Signes endoscopiques d'ulcération duodénale

Ulcères aigus du duodénum. Ils se développent généralement de manière secondaire, le processus nécrotique affectant la muqueuse et la couche sous-muqueuse. Ils se manifestent cliniquement principalement par des complications. Parmi ces complications, les saignements sont les plus fréquents, dans 10 à 30 % des cas. L'endoscopie est positive dans 98 % des cas. Elle doit être réalisée chez tous les patients présentant un risque de développer un ulcère aigu.

Les ulcères aigus peuvent se situer n'importe où dans le duodénum, mais le plus souvent dans le bulbe. Ils peuvent être uniques ou multiples. On observe souvent une association de lésions, à la fois dans l'estomac et dans le duodénum. Les lésions isolées dans le duodénum sont cinq fois moins fréquentes que dans l'estomac.

Image endoscopique d'un ulcère duodénal aigu.Les ulcères sont petits – jusqu'à 1,0 cm – et de forme ronde, mais peuvent fusionner et prendre des contours irréguliers. Le fond est peu profond, lisse, sans granulation, recouvert de fibrine ou de plaque hémorragique. Les bords sont nets, réguliers, mous, clairement définis, hyperémiques et présentent des pétéchies. L'œdème et l'hyperémie sont discrets. Il n'y a pas de convergence des plis. La biopsie révèle un saignement important.

Stades de l'évolution des ulcères aigus du duodénum.

1. Hyperémie et hémorragies de la muqueuse (premières heures, plusieurs jours).
2. Érosions superficielles.
3. Formation d'un ou plusieurs ulcères.
4. Saignement d'un ulcère.

Les ulcères aigus se caractérisent par la prédominance des processus nécrobiotiques sur les processus inflammatoires. Ils guérissent rapidement, en 2 à 4 semaines, avec la formation d'une fine cicatrice épithélialisée, qui devient invisible à mesure que le processus s'atténue.

Ulcères duodénaux chroniques. Les ulcères duodénaux chroniques sont une manifestation locale de l'ulcère gastroduodénal. Ils affectent les couches musculaire, sous-muqueuse et muqueuse. Le plus souvent, ils sont localisés dans le bulbe, à moins de 3 cm du point de jonction du canal pylorique de l'estomac avec le duodénum. Ils se développent principalement chez les personnes en âge de travailler. Comparés aux ulcères gastriques, ils se forment plus rapidement. Ils sont plus souvent localisés sur la paroi antérieure (60 %). Les ulcères extrabulbaires surviennent dans 2 à 7 % des cas et sont principalement localisés dans la zone de l'angle supérieur du duodénum ou dans le tiers supérieur de la branche descendante. Des ulcères multiples surviennent dans 5 à 25 % des cas.

Stades de développement de l'ulcère duodénal chronique.

1. Stade aigu.
2. Le stade de guérison naissante.
3. Stade de cicatrisation complète (stade cicatriciel).

Stade aigu.Défaut muqueux de forme ronde ou ovale. En cas d'exacerbation récurrente, il est souvent de forme irrégulière: linéaire, polygonale, etc. Le fond de l'ulcère est peu profond, recouvert d'une couche de fibrine blanche ou jaune. Les bords sont œdémateux, irréguliers, avec des protubérances granuleuses et saignent facilement. Leur taille est généralement comprise entre 0,3 et 1,0 cm. La muqueuse autour de l'ulcère est hyperémique, œdémateuse et facilement lésée. La convergence des plis est caractéristique. Les modifications inflammatoires peuvent être limitées à une ou plusieurs zones et toucher l'ensemble du bulbe.

Stade de cicatrisation naissante. Similaire à la phase de résorption du processus inflammatoire. La taille de l'ulcère diminue. Il peut conserver sa forme ou devenir linéaire, polygonal ou en fente. Ses bords deviennent plus plats, plus lisses, moins œdémateux, l'ulcère semble s'aplatir, le fond est débarrassé de la plaque. L'épithélialisation se produit à partir des bords ou du fond. Après l'épithélialisation, une tache rouge persiste au niveau de l'ulcère, les symptômes de duodénite s'atténuent, mais des érosions peuvent persister.

Stade de guérison complète.Une cicatrice rouge vif, linéaire ou en étoile, avec convergence des plis et une zone d'hyperhémie modérée, se forme à l'emplacement de l'ancien ulcère: il s'agit d'une cicatrice récente. Après 2 à 3 mois, la cicatrice devient blanchâtre, il n'y a plus de phénomènes inflammatoires, la convergence des plis et la déformation diminuent. Les ulcères guérissent en moyenne en 4 à 12 semaines. Un signe morphologique favorable est la restauration de l'épithélium villeux au niveau de l'ancien ulcère blanchâtre de l'intestin ou l'épithélialisation de la cicatrice. Si une cicatrice fibreuse non épithélialisée se forme et que les modifications inflammatoires persistent (signe défavorable), l'ulcère peut se rouvrir en 4 à 6 mois.

Ulcères géants du duodénum.Les ulcères de plus de 2 ou 3 cm sont considérés comme géants, selon différents auteurs. On les retrouve principalement chez les personnes âgées, principalement sur la paroi postérieure.

Il existe 2 types d’ulcères duodénaux géants.

• Type I. Avec une niche profonde de grande taille, ressemblant à un diverticule.
• Type II. Le fond de l'ulcère est le pancréas, dû à la pénétration. La paroi du duodénum est absente. Un saignement important peut survenir.

Dans les deux cas, les modifications cicatricielles peuvent aller jusqu'à la sténose du duodénum. La durée de l'évolution et les récidives fréquentes sont caractéristiques. Les ulcères géants font l'objet d'un traitement chirurgical.

Complications de l'ulcère gastroduodénal.

1. Saignement - 12 à 34 % des patients.
2. Pénétration et perforation - 5-10%.
3. Sténose pylorique - chez 10 à 40 % des patients présentant une évolution à long terme de la maladie.

Au stade aigu, des ulcères situés dans les parties proximales du bulbe et dans la région du pylore peuvent provoquer une obstruction. Lorsque l'inflammation régresse, le passage est rétabli. En cas de récidive, lorsque des modifications fibreuses apparaissent, une véritable sténose du pylore se développe.

Chez les patients atteints d'ulcères, cette maladie survient dans 1 % des cas et évolue au long cours dans 10 % des cas. Elle a été décrite pour la première fois en 1955. Elle se caractérise par une croissance tumorale de la zone insulaire du pancréas. La tumeur produit principalement de la gastrine (gastrinome). Il s'agit d'une formation ronde, généralement de petite taille (0,3 à 0,5 cm), localisée dans le tissu pancréatique, mais pouvant également se situer dans la couche sous-muqueuse de la paroi de l'estomac et du duodénum. Morphologiquement, la tumeur ressemble à une tumeur carcinoïde. Son évolution est bénigne dans 30 à 40 % des cas, et maligne dans 60 % des cas.

Cliniquement, il se manifeste par un ulcère réfractaire situé dans la partie distale ou postbulbaire du bulbe, associé à une forte production d'acide chlorhydrique. Les ulcères peuvent se situer dans l'estomac, le duodénum, l'œsophage ou l'intestin grêle. Leur développement peut être rapide, mais ils persistent le plus souvent pendant des années.

Image endoscopique. L'estomac est riche en liquide, ses plis sont hypertrophiés et une atonie gastrique est observée. Les lésions ulcéreuses sont souvent multiples, de grande taille, avec un fond profond et entourées d'un important puits inflammatoire.

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