Sclérodermie et lésions rénales : causes

Les causes de la sclérodermie n'ont pas été suffisamment étudiées. À l'heure actuelle dans le développement de la maladie, les facteurs environnementaux sont d'une grande importance. Effets exogènes et endogènes indésirables (infections, le refroidissement, la médecine, les agents chimiques industriels et ménagers, les vibrations, le stress, les troubles du système endocrinien), semble jouer un rôle déclencheur dans la survenue de la maladie chez les personnes ayant une prédisposition génétique. Ce dernier a été confirmé par la détection de certains antigènes d'histocompatibilité: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A et autres - chez les patients atteints de sclérodermie.

La pathogenèse de la sclérodermie comprend trois liens principaux: altération de l'immunité, microcirculation et fibro-formation. L'accumulation excessive de matrice extracellulaire riche en collagène dans la peau et les organes internes dans la sclérodermie systémique est l'étape finale d'un processus pathogénique complexe qui combine les mécanismes immunitaires, vasculaires et fibro-formateurs. L'interaction de ces mécanismes entre eux est assurée par des cytokines, des facteurs de croissance et d'autres médiateurs, qui sont produits par les lymphocytes, les monocytes, les plaquettes, les cellules endothéliales et les fibroblastes. Ces dernières années, le rôle des troubles immunitaires dans le développement de lésions vasculaires et de la fibrose dans la sclérodermie systémique a été établi.

• Immunité affaiblie. Chez les patients présentant différentes formes cliniques de sclérose systémique à haute fréquence révéler différents auto-anticorps spécifique, y compris - anginentromernye, antitopoizomeraznye (anciennement connu sous le nom AHM-Scl-70), anti-ARN polymérase, et ANCA, etc. Antiendothelial détecté corrélation entre spécifique. Pour autoanticorps sclérodermie systémique et les manifestations cliniques des marqueurs génétiques de la maladie suggèrent que certains porteurs d'antigènes HLA-associés à la synthèse de divers anticorps et le temps de formation sous-types de la maladie. Ainsi, on a constaté que les auto-anticorps anti-ARN polymérase avec la sclérose systémique cutanée diffuse peut être associée à une incidence élevée de lésions rénales et un mauvais pronostic, une ANCA souvent détectée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique.
• La perturbation de la microcirculation. Un rôle important dans la pathogenèse de la sclérodermie systémique est joué par les troubles de la microcirculation. Ils sont basés sur des lésions de l'endothélium des petites artères, conduisant à un vasospasme, une activation plaquettaire, un développement de la coagulation intravasculaire du sang, une prolifération des cellules myointimales. Le résultat final de ces processus sont la vasoconstriction et l'ischémie tissulaire. La cause de l'activation des cellules endothéliales peut être à la fois une lésion à médiation immunitaire (cytokines, anticorps) et l'effet de facteurs non-immuns (protéases circulantes, lipoprotéines oxydées, etc.). 
• Violation de la fibro-formation. Les troubles vasculaires précèdent la fibrose. En réponse aux dommages, les cellules endothéliales libèrent des médiateurs qui peuvent activer les fibroblastes périvasculaires. Les fibroblastes de patients atteints de sclérodermie systémique synthétisent des quantités excessives de fibronectine, de protéoglycanes et en particulier de collagène de types I et III, conduisant au développement d'une fibrose. Les plaquettes activées dans les zones de lésions endothéliales libèrent des facteurs de croissance qui améliorent le processus de fibrose. Ainsi, la sclérodermie systémique fibroobrazovanie excessive est pas un trouble primaire, mais plutôt le résultat des effets complexes de cytokines et d'autres médiateurs, les cellules endothéliales et l'artère miointimalnye et les fibroblastes. Le renforcement de la fibrose est favorisé par l'ischémie du tissu qui s'est développée à la suite de lésions endothéliales, d'une coagulation intravasculaire et d'un vasospasme. Les changements structuraux dans le lit microcirculatoire avec la sclérodermie systémique sont à la base des manifestations organiques: peau, coeur, poumon, gastro-entérite, lésions rénales, déterminant dans la plupart des cas le pronostic de la maladie.

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Pathomorphologie de la sclérodermie systémique

Au coeur de la pathologie rénale avec la sclérodermie systémique est la lésion des artères rénales de moyen et petit calibre. Les changements morphologiques varient en fonction de la gravité et de la gravité de la lésion vasculaire.

Dans la néphropathie aiguë de sclérodermie noter macroscopiquement la taille normale et la surface lisse des reins. Avec le développement de l'insuffisance rénale aiguë sur fond de lésions chroniques, la surface des reins peut être granulaire, avec des hémorragies invalidantes et des infarctus multiples. Identifier microscopiquement deux types de lésions vasculaires aiguës:

• œdème, gonflement mucoïde et prolifération des cellules de l'intima majoritairement interlobulaires et, dans une moindre mesure, des artères arquées;
• la nécrose fibrinoïde des artérioles, y compris celles qui apportent et exsudent, ainsi que les capillaires glomérulaires, indiscernables des changements qui se produisent dans l'hypertension maligne.

À la suite des deux types de dommages, la lumière du vaisseau affecté se rétrécit significativement, ce qui est également facilité par l'agrégation et la fragmentation des érythrocytes, reflétant les processus de la microangiopathie thrombotique. Un rétrécissement aigu des vaisseaux conduit à l'ischémie du tissu perfusé. Les changements vasculaires chroniques sont représentés par la fibroélastose de l'intima des artères, l'épaississement fibreux de l'adventice et l'artériosclérose.

Avec le développement de la néphropathie aiguë sévère de la sclérodermie, les changements se développent non seulement dans les vaisseaux, mais aussi dans les glomérules. Il y a des thrombus fibrineux dans les portes du glomérule ou dans la lumière des capillaires, qui sont de nature focale ou diffuse, les phénomènes de mésangiolyse, d'hyperplasie des cellules du Sud.

Changements chroniques dans les glomérules sont présentés glomérulosclérose, similaire à celle observée dans les maladies qui se produisent avec une coagulation intravasculaire du sang et glomérulaire ischémies - syndrome hémolytique et urémique et l'hypertension maligne.

Avec les changements vasculaires et glomérulaires dans la sclérodermie systémique, la tuberculose tubulo-interstitielle est également notée. Dans les cas graves de néphropathie sclérodermique aiguë, il s'agit d'infarctus corticaux avec nécrose parenchymateuse, dans des cas moins graves, d'infarctus de petits groupes tubulaires. La lésion tubulo-interstitielle chronique est représentée par une atrophie tubulaire, une fibrose et une infiltration lymphocytaire de l'interstitium.

Variantes cliniques et pathogenèse des lésions rénales dans la sclérodermie systémique

Néphropathie sclérodermie est une pathologie vasculaire rénale causée par des lésions occlusives vasculaires intrarénales, conduisant à une ischémie d'organes et manifestant une hypertension et un dysfonctionnement rénal de gravité variable. Il existe deux formes de lésions rénales dans la sclérodermie systémique - aiguë et chronique.

• Néphropathie aiguë sclérodermie (syn -. Vrai rein sclérodermie, sclérodermie crise rénale) - insuffisance rénale aiguë, qui a développé chez les patients atteints de sclérodermie systémique en l'absence d'autres causes de néphropathies et circulant dans la plupart des cas avec de graves, parfois l'hypertension maligne.
• La néphropathie à sclérodermie chronique est une pathologie faiblement symptomatique, qui est basée sur une diminution du flux sanguin rénal avec une diminution conséquente du DFG. Dans les premiers stades de la maladie, ceci est établi par l'élimination de la créatinine endogène (test de Reberg) ou des méthodes isotopiques. En règle générale, une diminution du DFG est associée à une protéinurie minimale ou modérée, souvent accompagnée d'hypertension et de signes initiaux d'insuffisance rénale chronique.

Dans la pathogénie de ces deux formes de néphropathie sclérodermie est dominé par des troubles vasculaires, à la fois structurales et fonctionnelles. Changements pathologiques aigus (gonflement mucoïde de l'intima artérielle, la nécrose fibrinoide des arterioles, la thrombose intracapillaire glomérulaire, les crises cardiaques des reins), portant une diffuse prononcée, chronique chez les patients atteints de rein de sclérodermie vrais, y compris en l'absence d'hypertension sévère. Focal changement brusque peut dans certains cas être détectée chez les patients atteints d'une insuffisance rénale légère, l'hypertension ou protéinurie. Changements chroniques comme la sclérose artérielle intimale, artériosclérose, la glomérulosclérose, l'atrophie des tubules et caractéristique de la fibrose interstitielle des patients atteints de néphropathie sclérodermie lentement progressive insuffisance rénale cliniquement stable, l'hypertension artérielle modérée, avec ou sans protéinurie. Des changements similaires peuvent être observées chez les patients ayant subi une néphropathie aiguë sclérodermie, après quoi la fonction rénale est pas complètement récupéré.

D'autres modifications de structure conduisant à un rétrécissement de la lumière vasculaire contribuent au développement d'une ischémie rénale introduit aussi petit spasme de l'artère rénale, l'amélioration des troubles de la circulation sanguine intrarénales. Chez les patients avec des navires Néphropathie sclérodermie vasoconstriction fonctionnel considéré comme l'intra-organiques équivalent d'une généralisée rénale locale du syndrome de Raynaud. Le mécanisme de ce phénomène est pas complètement élucidé, mais le développement du syndrome de Raynaud rénale lorsqu'il est exposé au froid, prouvé dans plusieurs études, ce qui suggère un rôle important du système nerveux sympathique.

Une grande importance dans la genèse de la pathologie rénale dans la sclérodermie systémique est attachée à l'activation du RAAS. Un taux élevé de rénine plasmatique a été noté chez des patients ayant un véritable rein de sclérodermie dès le début du processus, ainsi qu'une hypertension artérielle modérée dans le cas de la néphropathie à sclérodermie chronique. Ce fait, combiné avec un effet positif clair des inhibiteurs de l'ECA dans la sclérodermie systémique, appuie l'hypothèse de l'implication du RAAS dans les troubles du flux sanguin rénal. Le mécanisme de cet effet peut être représenté comme suit. La vasoconstriction fonctionnelle des vaisseaux rénaux repose sur leurs changements structuraux, conduisant à une perfusion rénale altérée. L'ischémie résultante du SOA s'accompagne d'une augmentation de la sécrétion de rénine, la formation d'une quantité excessive d'angiotensine II, qui à son tour provoque une vasoconstriction générale et localement rénale, exacerbant les troubles déjà existants. Ainsi, l'activation du SRAA dans la néphropathie à sclérodermie est un phénomène secondaire qui, cependant, apporte une contribution importante à la formation du cercle vicieux de la vasoconstriction et des lésions vasculaires sous-jacentes à la pathologie rénale.

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