Hémorragie utérine dysfonctionnelle - Causes et pathogénie

Les causes des troubles du cycle menstruel (fonctionnement cyclique correct du système reproducteur) peuvent être très diverses, parfois combinées. L'effet néfaste peut se situer à n'importe quel niveau de régulation du cycle menstruel, mais généralement, en raison de l'interconnexion étroite de tous les maillons du système reproducteur, toute la chaîne est impliquée dans le processus pathologique. Souvent, un même facteur causal entraîne un dysfonctionnement de plusieurs niveaux du système neuroendocrinien.

Parmi les facteurs étiologiques provoquant des troubles du cycle menstruel tels que les saignements utérins anormaux, une grande place est occupée par les infections aiguës et chroniques, les intoxications, les risques professionnels, les carences en vitamines, les situations de stress, la fatigue physique et mentale, les maladies somatiques graves, les troubles des glandes endocrines périphériques (thyroïde, glandes surrénales), les lésions inflammatoires de l'appareil reproducteur, etc. Les troubles du cycle menstruel chez les jeunes femmes sont souvent associés à l'infériorité des glandes sexuelles et à l'instabilité des maillons centraux de l'appareil reproducteur en raison d'effets défavorables dans la période prénatale de leur existence.

La pathogenèse des saignements utérins anormaux est complexe et multiforme. L'ovulation est le moment le plus vulnérable du mécanisme complexe du système neuroendocrinien qui régule le cycle menstruel. Par conséquent, dans la plupart des cas, les saignements utérins surviennent dans un contexte d'anovulation. Chez certaines patientes, le follicule dominant atteint un degré de maturité suffisant, mais sans ovuler, il persiste et produit des œstrogènes en grande quantité. L'hyperestrogénie entraîne une hyperplasie de l'endomètre. Chez d'autres patientes, plusieurs follicules se développent, mais sans atteindre leur maturité, ils subissent une atrésie; de nouveaux follicules les remplacent, subissant à nouveau une atrésie. L'action ondulatoire prolongée de doses modérées d'œstrogènes entraîne également une prolifération ou une hyperplasie de l'endomètre. Les saignements utérins anormaux dans les deux cas d'anovulation peuvent s'expliquer par deux mécanismes: le sevrage ou la percée d'œstrogènes.

Chez certaines patientes, des saignements utérins anormaux sont observés malgré une ovulation préservée. Des saignements peuvent survenir en milieu de cycle menstruel en raison d'un rejet de l'endomètre dû à une diminution temporaire de la production d'œstrogènes. Un faible écoulement sanguin avant les règles peut indiquer un dysfonctionnement du corps jaune, tandis que des saignements menstruels prolongés peuvent indiquer un follicule défectueux. La persistance prolongée du corps jaune, qui produit de la progestérone et des œstrogènes en quantité suffisante, retarde temporairement le rejet de l'endomètre, puis entraîne des métrorragies.

En fonction des caractéristiques de la pathogenèse, les saignements utérins dysfonctionnels sont classés comme suit (tableau)

Classification des saignements utérins dysfonctionnels

Nature du saignement	Saignements ovulatoires	Saignement anovulatoire
Cyclique Acyclique	Échec folliculaire Insuffisance du corps jaune Intermenstruel Persistance du corps jaune	Persistance rythmique à court terme du follicule Persistance folliculaire Atrésie folliculaire

Saignements utérins dysfonctionnels anovulatoires. Les cycles menstruels anovulatoires se caractérisent par une production continue de 17bêta-estradiol, sans formation de corps jaune ni de progestérone. La prolifération excessive de l'endomètre, résultant d'une exposition continue aux œstrogènes, finit par dépasser la croissance des vaisseaux sanguins, entraînant une desquamation imprévisible et non cyclique de l'endomètre.

Le cycle est monophasique, sans formation d'un corps jaune fonctionnellement actif, ou il n'y a pas de cyclicité.

Pendant la puberté, l'allaitement et la préménopause, les cycles anovulatoires fréquents peuvent ne pas être accompagnés de saignements pathologiques et ne nécessitent pas de traitement pathogénique.

Selon le taux d'œstrogènes produits par les ovaires, on distingue les cycles anovulatoires:

1. Avec une maturation insuffisante du follicule, qui subit ensuite un développement inverse (atrésie). Elle se caractérise par un cycle prolongé suivi de saignements rares et prolongés; elle survient souvent chez les jeunes.
2. Persistance prolongée du follicule (métropathie hémorragique de Schröder). Le follicule mature n'ovule pas, continue de produire des œstrogènes en quantité accrue et le corps jaune ne se forme pas.

La maladie se caractérise souvent par des saignements abondants et prolongés pouvant durer jusqu'à trois mois, précédés d'un retard des règles pouvant aller jusqu'à deux à trois mois. Elle survient plus fréquemment chez les femmes de plus de 30 ans présentant une hyperplasie des organes cibles de l'appareil reproducteur ou en préménopause précoce. Elle s'accompagne d'anémie, d'hypotension et de dysfonctionnements des systèmes nerveux et cardiovasculaire.

Saignements utérins dysfonctionnels ovulatoires. Des pertes sanglantes et localisées au niveau des voies génitales au milieu du cycle menstruel, qui surviennent après une augmentation de la concentration d'hormone lutéinisante, sont généralement physiologiques. La polyménorrhée est le plus souvent due à un raccourcissement de la phase folliculaire du cycle menstruel. À l'inverse, elle peut être causée par un allongement de la phase lutéale avec persistance du corps jaune.

Les saignements ovulatoires se caractérisent par la préservation du cycle biphasique, mais avec une perturbation de la production rythmique des hormones ovariennes du type:

• Raccourcissement de la phase folliculaire. Survient plus fréquemment à la puberté et à la ménopause. En période de reproduction, ces symptômes peuvent être causés par des maladies inflammatoires, des troubles endocriniens secondaires et une névrose végétative. Dans ce cas, l'intervalle entre les règles est réduit à 2-3 semaines et les règles se manifestent par une hyperpolyménorrhée.

Lors de l'étude du TFD des ovaires, l'élévation de la température rectale au-dessus de 37° C commence le 8e-10e jour du cycle, les frottis cytologiques indiquent un raccourcissement de la 1ère phase, l'examen histologique de l'endomètre donne une image de transformations sécrétoires de son type d'insuffisance de la 2ème phase.

Le traitement vise principalement à éliminer la maladie sous-jacente. Le traitement symptomatique est un traitement hémostatique (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, préparations à base de calcium, rutine, acide ascorbique). En cas de saignements abondants, un traitement contraceptif oral (Non-Ovlon, Ovidon) est prescrit selon le schéma contraceptif (ou initialement hémostatique – jusqu'à 3 à 5 comprimés par jour) – 2 à 3 cycles.

• Le raccourcissement de la phase lutéale est souvent caractérisé par l'apparition de pertes sanglantes généralement petites avant et après les règles.

Selon le TFD des ovaires, une augmentation de la température rectale après l'ovulation n'est notée que pendant 2 à 7 jours; cytologiquement et histologiquement, une insuffisance des transformations sécrétoires de l'endomètre est révélée.

Le traitement consiste à prescrire des médicaments pour le corps jaune - des gestagènes (progestérone, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noréthistérone, norcolut).

• Prolongation de la phase lutéale (persistance du corps jaune). Survient en cas de dysfonctionnement de l'hypophyse, souvent associé à une hyperprolactinémie. Cliniquement, elle peut se manifester par un léger retard des règles suivi d'une hyperpolyménorrhée (méno-, ménométrorragie).

TFD: prolongation de l'élévation de la température rectale après l'ovulation jusqu'à 14 jours ou plus; examen histologique du grattage utérin - transformation sécrétoire insuffisante de l'endomètre, le grattage est souvent modéré.

Saignements utérins anormaux dans les maladies systémiques. Une pathologie du cycle menstruel peut être la première manifestation de maladies telles que l'hyperthyroïdie et l'hypothyroïdie. Les maladies du sang (maladie de von Willebrand) se manifestent souvent par des saignements utérins abondants à l'adolescence. Des lésions graves de divers organes (insuffisance rénale ou hépatique) peuvent parfois s'accompagner de saignements irréguliers importants.

Saignements utérins dysfonctionnels iatrogènes. Les contraceptifs oraux (CO) provoquent souvent des saignements irréguliers au cours des trois premiers mois d'utilisation si la dose est inadéquate ou si la femme fume. Des saignements irréguliers sont également souvent causés par les contraceptifs à action prolongée contenant uniquement des progestatifs (Depo-Provera) ou du lévonorgestrel (Nornlant). Dans certains cas, des saignements utérins dysfonctionnels peuvent être causés par la prise de plantes médicinales agissant sur l'endomètre.

Chaque période de la vie d'une femme laisse son empreinte sur l'évolution des saignements utérins anormaux, nécessitant une approche diagnostique et thérapeutique spécifique. C'est pourquoi, en pratique clinique, on distingue généralement:

1. saignements utérins anormaux pendant la puberté (saignements juvéniles) chez les filles de moins de 18 ans;
2. saignements utérins anormaux pendant la période de reproduction;
3. saignements utérins anormaux pendant la période préménopausique (saignements climatériques) chez les femmes de plus de 40 ans.

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