Hémorragie utérine dysfonctionnelle - Traitement

Lors du traitement des saignements utérins dysfonctionnels, deux tâches sont définies:

1. arrêter le saignement;
2. prévenir sa réapparition.

Pour résoudre ces problèmes, il ne faut pas agir selon des normes ou des stéréotypes. L'approche thérapeutique doit être strictement individuelle, tenant compte de la nature du saignement, de l'âge du patient et de son état de santé (degré d'anémie, présence de maladies somatiques concomitantes).

L'éventail des options thérapeutiques disponibles pour un médecin généraliste est très varié. Il comprend des traitements chirurgicaux et conservateurs. Les méthodes chirurgicales pour arrêter les saignements comprennent le grattage de la muqueuse utérine, l'aspiration de l'endomètre, la cryodestruction, la photocoagulation au laser de la muqueuse et, enfin, l'extirpation de l'utérus. L'éventail des traitements conservateurs est également très large. Il comprend des méthodes d'influence non hormonales (médicaments, facteurs physiques préformés, divers types de réflexologie) et hormonales.

L’arrêt rapide du saignement ne peut être obtenu qu’en grattant la muqueuse.utérus. Outre son effet thérapeutique, cette manipulation, comme indiqué précédemment, présente une grande valeur diagnostique. Par conséquent, les saignements utérins anormaux survenant pour la première fois chez les patientes en période de procréation ou de préménopause sont stoppés rationnellement grâce à cette méthode. En cas de saignements récurrents, le curetage n'est utilisé qu'en cas d'échec du traitement conservateur.

Les saignements juvéniles nécessitent une approche thérapeutique différente. Le curetage de la muqueuse utérine chez les filles n'est pratiqué que pour des raisons vitales: en cas de saignements abondants sur fond d'anémie aiguë. Chez les filles, il est conseillé de recourir au curetage endométrial, et pas seulement pour des raisons vitales. La vigilance oncologique impose un curetage diagnostique et thérapeutique de l'utérus si les saignements, même modérés, récidivent souvent sur une période de deux ans ou plus.

Chez les femmes en fin de période de procréation et en préménopause présentant des saignements utérins dysfonctionnels persistants, la méthode de cryodestruction de la muqueuse utérine est utilisée avec succès. J. Lomano (1986) rapporte l'arrêt réussi des saignements chez les femmes en âge de procréer par photocoagulation de l'endomètre au laser hélium-néon.

L'ablation chirurgicale de l'utérus en cas de saignements utérins anormaux est rare. LG Tumilovich (1987) estime qu'une indication relative au traitement chirurgical est l'hyperplasie glandulo-kystique récurrente de l'endomètre chez les femmes obèses, diabétiques ou hypertendues, c'est-à-dire chez les patientes à risque de cancer de l'endomètre. Un traitement chirurgical est recommandé chez les femmes présentant une hyperplasie atypique de l'endomètre associée à un myome ou un adénomyome de l'utérus, ainsi qu'à une augmentation de la taille des ovaires, pouvant indiquer une thécamatose.

Les saignements peuvent être arrêtés de manière conservatrice en agissant sur la zone réflexogène du col de l'utérus ou sur le fornix vaginal postérieur. La stimulation électrique de ces zones par un réflexe neurohumoral complexe entraîne une augmentation de la neurosécrétion de Gn-RH dans la zone hypophysotrope de l'hypothalamus, ce qui entraîne des transformations sécrétoires de l'endomètre et l'arrêt des saignements. Les procédures physiothérapeutiques normalisant la fonction de la région hypothalamo-hypophysaire contribuent à renforcer l'effet de la stimulation électrique du col de l'utérus: stimulation électrique indirecte par courants pulsés basse fréquence, inductothermie longitudinale du cerveau, collier galvanique selon Shcherbak, galvanisation cervico-faciale selon Kellat.

L'hémostase peut être obtenue en utilisant diverses méthodes de réflexologie, notamment l'acupuncture traditionnelle, ou en exposant les points d'acupuncture à un rayonnement laser hélium-néon.

L'hémostase hormonale est très populaire auprès des médecins praticiens; elle peut être utilisée chez des patients de tous âges. Cependant, il convient de garder à l'esprit que le recours à l'hormonothérapie à l'adolescence doit être limité autant que possible, car l'administration de stéroïdes sexuels exogènes peut entraîner un dysfonctionnement des glandes endocrines et des centres hypothalamiques. Ce n'est qu'en l'absence d'effet des traitements non hormonaux chez les filles et les jeunes femmes pubères qu'il est conseillé d'utiliser des médicaments synthétiques combinés œstrogènes-gestagènes (Néo-Ovlon, Ovidon, Rigevidon, Anovlar). Ces médicaments entraînent rapidement des modifications sécrétoires de l'endomètre, puis le développement d'un phénomène de régression glandulaire, grâce auquel l'arrêt du traitement ne s'accompagne pas de pertes sanguines importantes. Contrairement aux femmes adultes, on ne leur prescrit pas plus de 3 comprimés de l'un des médicaments mentionnés ci-dessus par jour pour l'hémostase. Les saignements s'arrêtent en 1 à 2 ou 3 jours. La dose du médicament n'est pas réduite jusqu'à l'arrêt des saignements, puis progressivement réduite à 1 comprimé par jour. La durée du traitement hormonal est généralement de 21 jours. Des saignements de type menstruel surviennent 2 à 4 jours après l'arrêt du traitement.

Une hémostase rapide peut être obtenue par l'administration d'œstrogènes: 0,5 à 1 ml d'une solution à 10 % de sinestrol, ou 5 000 à 10 000 unités de folliculine, sont administrés par voie intramusculaire toutes les 2 heures jusqu'à l'arrêt du saignement, qui survient généralement le premier jour de traitement en raison de la prolifération de l'endomètre. Les jours suivants, la dose quotidienne est progressivement réduite (d'un tiers maximum) à 1 ml de sinestrol pour 10 000 unités de folliculine, administrée d'abord en deux prises, puis en une seule. Les œstrogènes sont utilisés pendant 2 à 3 semaines, permettant simultanément l'élimination de l'anémie, puis le passage aux gestagènes. Administrer quotidiennement pendant 6 à 8 jours par voie intramusculaire 1 ml de solution de progestérone à 1 %, ou tous les deux jours 3 à 4 injections de 1 ml de solution de progestérone à 2,5 %, ou une seule injection de 1 ml de solution de capronate de 17a-hydroxyprogestérone à 12,5 %. Des saignements menstruels surviennent 2 à 4 jours après la dernière administration de progestérone ou 8 à 10 jours après l'injection de 17a-OPC. Il est conseillé d'utiliser les comprimés de Norcolut (10 mg par jour), de Turinal (à la même posologie) ou d'acétomépréginal (0,5 mg par jour) comme gestagène pendant 8 à 10 jours.

Chez les femmes en âge de procréer dont l'examen histologique de l'endomètre réalisé il y a 1 à 3 mois est positif, en cas de saignements répétés, une hémostase hormonale peut s'avérer nécessaire si la patiente n'a pas reçu de traitement anti-récidive approprié. À cet effet, des œstrogènes-gestagènes synthétiques (Non-Ovlon, Rigevidon, Ovidon, Anovlar, etc.) peuvent être utilisés. L'effet hémostatique se produit généralement à fortes doses (6, voire 8 comprimés par jour). La dose quotidienne peut être progressivement réduite à 1 comprimé. Le traitement peut être poursuivi jusqu'à 21 jours. Lors du choix de cette méthode d'hémostase, il convient de tenir compte des éventuelles contre-indications: maladies du foie et des voies biliaires, thrombophlébite, hypertension, diabète sucré, fibromes utérins, mastopathie glandulo-kystique.

En cas de saignements récurrents survenant dans un contexte œstrogénique élevé et de courte durée, des gestagènes purs peuvent être utilisés pour l'hémostase hormonale: 1 ml de solution de progestérone à 1 % par voie intramusculaire pendant 6 à 8 jours. La solution de progestérone à 1 % peut être remplacée par une solution à 2,5 % et les injections peuvent être effectuées tous les deux jours. Il est également possible d'utiliser un médicament à libération prolongée: une solution de 17a-OPK à 12,5 % en une seule injection (1 à 2 ml). L'administration entérale de Norcolut à 10 mg ou d'acétoméprégénol A à 0,5 mg pendant 10 jours est également possible. Lors du choix de ces méthodes d'arrêt des saignements, il est nécessaire d'exclure une éventuelle anémie de la patiente, car l'arrêt du traitement peut entraîner des saignements menstruels importants.

En cas d'hypoestrogénie confirmée, ainsi que de persistance du corps jaune, des œstrogènes peuvent être utilisés pour arrêter le saignement, suivi d'une transition vers les gestagènes selon le schéma donné pour le traitement des saignements juvéniles.

Si la patiente a reçu un traitement adéquat après curetage de la muqueuse utérine, les saignements récurrents nécessitent une clarification du diagnostic et non une hémostase hormonale.

En période préménopausique, les œstrogéniques et les médicaments combinés ne doivent pas être utilisés. Il est recommandé d'utiliser des gestagènes purs selon les schémas ci-dessus ou de commencer immédiatement le traitement en mode continu: 250 mg de 17a-OPK (2 ml de solution à 12,5 %) 2 fois par semaine pendant 3 mois.

Toute méthode d'arrêt des saignements doit être globale et viser à soulager les émotions négatives, la fatigue physique et mentale, à éliminer l'infection et/ou l'intoxication, et à traiter les maladies concomitantes. La psychothérapie, les sédatifs, les vitamines (C, B1, B6, B12, K, E, acide folique) et les agents favorisant les contractions utérines font partie intégrante d'un traitement complet. Il est nécessaire d'inclure des médicaments hémostimulants (hémostimuline, Ferrum Lek, Ferroplex) et hémostatiques (dicynone, étamsylate de sodium, Vikasol).

L'arrêt du saignement complète la première étape du traitement. La deuxième étape vise à prévenir les saignements répétés. Chez les femmes de moins de 48 ans, cet objectif est atteint en normalisant le cycle menstruel; chez les patientes plus âgées, en supprimant la fonction menstruelle.

Les filles pubères présentant une saturation en œstrogènes modérée ou élevée, déterminée par des tests de diagnostic fonctionnel, se voient prescrire des gestagènes (turinal ou norcolut 5 à 10 mg du 16e au 25e jour du cycle, acétoméprégénol 0,5 mg les mêmes jours) pendant trois cycles, avec une pause de 3 mois et une répétition de trois cycles. Des médicaments combinés œstrogènes-gestagènes peuvent être prescrits selon le même schéma thérapeutique. Les filles présentant un faible taux d'œstrogènes doivent se voir prescrire des hormones sexuelles selon un schéma thérapeutique cyclique. Par exemple, l'éthinylestradiol (microfodlin) 0,05 mg du 3e au 15e jour du cycle, puis des gestagènes purs selon le schéma thérapeutique précédemment indiqué. Parallèlement à l'hormonothérapie, il est recommandé de prendre des vitamines par cycle (en phase I: vitamines B1 et B6, acides folique et glutamique; en phase II: vitamines C, E, A), des médicaments désensibilisants et hépatotropes.

Chez les filles et les adolescentes, l'hormonothérapie n'est pas la principale méthode de prévention des saignements récurrents. Il convient de privilégier les méthodes d'action réflexe, telles que la stimulation électrique de la muqueuse du cul-de-sac vaginal postérieur aux 10e, 11e, 12e, 14e, 16e et 18e jours du cycle, ou diverses méthodes d'acupuncture.

Les femmes en âge de procréer peuvent suivre un traitement hormonal selon les schémas proposés pour les filles souffrant d'hémorragies juvéniles. Certains auteurs suggèrent de prescrire 2 ml de solution de capronate de 17a-oxyprogestérone à 12,5 % par voie intramusculaire le 18e jour du cycle comme composant gestagène. Les femmes à risque de cancer de l'endomètre reçoivent ce médicament en continu pendant 3 mois, à raison de 2 ml 2 fois par semaine, puis passent à un traitement cyclique. Les médicaments combinés œstrogènes-gestagènes peuvent être utilisés comme contraceptifs. EM Vikhlyaeva et al. (1987) suggèrent que les patientes en fin de vie reproductive présentant une combinaison de modifications hyperplasiques de l'endomètre avec un myome ou une endométriose interne se voient prescrire de la testostérone (25 mg les 7e, 14e et 21e jours du cycle) et du Norcolut (10 mg du 16e au 25e jour du cycle).

Restauration du cycle menstruel.

Après avoir exclu la nature (clinique, instrumentale, histologique), inflammatoire, anatomique (tumeurs de l'utérus et des ovaires), oncologique des saignements utérins, les tactiques de genèse hormonale du DUB sont déterminées par l'âge de la patiente et le mécanisme pathogénique du trouble.

À l'adolescence et en âge de procréer, la prescription d'un traitement hormonal doit être précédée d'un dosage obligatoire du taux sérique de prolactine et, si nécessaire, des hormones d'autres glandes endocrines. Un dosage hormonal doit être effectué dans des centres spécialisés 1 à 2 mois après l'arrêt du traitement hormonal précédent. Un dosage sanguin de la prolactine est effectué en cas de cycle préservé, 2 à 3 jours avant la date prévue des règles, ou en cas d'anovulation et de retard de celles-ci. Le dosage des hormones d'autres glandes endocrines n'est pas lié au cycle.

L’utilisation du traitement aux hormones sexuelles est déterminée par le niveau d’œstrogènes produits par les ovaires.

En cas de taux d'œstrogènes insuffisants: l'endomètre correspond à la phase folliculaire précoce - il est conseillé d'utiliser des contraceptifs oraux à composante œstrogénique augmentée (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) selon le schéma contraceptif; si l'endomètre correspond à la phase folliculaire moyenne - seuls des gestagènes (progestérone, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) ou des contraceptifs oraux sont prescrits.

En cas d'augmentation des taux d'œstrogènes (prolifération de l'endomètre, notamment associée à une hyperplasie plus ou moins importante), la restauration conventionnelle du cycle menstruel (gestagènes, COC, parlodel, etc.) n'est efficace qu'aux premiers stades du processus. L'approche moderne du traitement des processus hyperplasiques des organes cibles du système reproducteur (hyperplasie endométriale, endométriose et adénomyose, myome utérin, fibromatose mammaire) nécessite une phase obligatoire d'interruption de la fonction menstruelle (effet de la ménopause temporaire sur l'évolution inverse de l'hyperplasie) pendant 6 à 8 mois. À cette fin, les médicaments suivants sont utilisés en mode continu: les gestagènes (Norcolut, 17-OPK, Depo-Provera), les analogues de la testostérone (Danazol) et la luliberine (Zoladex). Immédiatement après la phase de suppression, on propose à ces patientes une restauration pathogénique d'un cycle menstruel complet afin de prévenir une récidive du processus hyperplasique.

Chez les patients en âge de procréer souffrant d'infertilité, en l'absence d'effet de l'hormonothérapie sexuelle, des stimulants de l'ovulation sont également utilisés.

1. Au cours de la période climatérique (périménopause), la nature de l'hormonothérapie est déterminée par la durée de cette dernière, le niveau de production d'œstrogènes par les ovaires et la présence de processus hyperplasiques concomitants.
2. En préménopause tardive et en postménopause, le traitement est effectué avec des agents HRT spéciaux pour les troubles climatériques et postménopausiques (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen, etc.).

Outre le traitement hormonal des saignements utérins anormaux, on utilise un traitement général de renforcement et antianémique, une thérapie immunomodulatrice et vitaminique, des sédatifs et des neuroleptiques qui normalisent la relation entre les structures corticales et sous-corticales du cerveau, ainsi que de la physiothérapie (collier galvanique selon Shcherbak). Des hépatoprotecteurs (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) sont utilisés pour réduire l'effet des médicaments hormonaux sur la fonction hépatique.

La prévention des saignements utérins anormaux chez les femmes préménopausées repose sur deux approches: le cycle menstruel est rétabli jusqu'à 48 ans; après 48 ans, il est conseillé de supprimer la fonction menstruelle. Pour réguler le cycle, il convient de rappeler qu'à cet âge, la prise d'œstrogènes et de médicaments combinés est déconseillée, et qu'il est conseillé d'administrer des gestagènes purs pendant la deuxième phase du cycle, sur des durées plus longues (au moins 6 mois). Pour supprimer la fonction menstruelle chez les femmes de moins de 50 ans et chez les femmes plus âgées présentant une hyperplasie endométriale prononcée, il est conseillé d'administrer des gestagènes: 250 mg de 17a-OPK 2 fois par semaine pendant six mois.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]