Rhabdomyolyse

Lorsqu'on parle de rhabdomyolyse, il s'agit généralement d'un syndrome résultant de la destruction des muscles striés. Ce processus entraîne la libération de produits de dégradation des cellules musculaires et l'apparition de myoglobine, une protéine liant l'oxygène libre, dans le système circulatoire. Le terme « rhabdomyolyse » signifie littéralement que l'organisme subit une destruction massive des structures cellulaires musculaires. [ 1 ]

La myoglobine est une protéine spécifique des muscles squelettiques et cardiaques. Dans le tissu musculaire normal, cette protéine est absente du sang. Lorsqu'elle pénètre dans la circulation sanguine en pathologie, la myoglobine commence à avoir un effet toxique et ses grosses molécules « obstruent » les tubules rénaux, provoquant leur nécrose. La compétition avec l'hémoglobine érythrocytaire pour la connexion à l'oxygène pulmonaire et l'incapacité à transporter l'oxygène vers les tissus entraînent une détérioration des processus respiratoires tissulaires et le développement d'une hypoxie. [ 2 ]

Épidémiologie

Le syndrome de rhabdomyolyse est diagnostiqué lorsqu'un taux plasmatique de créatine kinase élevé est détecté, dépassant 10 000 unités/litre (valeur normale: 20 à 200 unités/litre). Il convient de noter qu'une activité physique intense peut entraîner une augmentation modérée de ce taux jusqu'à 5 000 unités/litre, associée à une nécrose musculaire due à une surcharge inhabituelle.

L'intensité du processus de dégradation augmente au cours des 24 premières heures suivant l'entraînement ou un autre facteur de dégradation. Le pic survient environ entre 24 et 72 heures, puis une amélioration progressive se produit sur plusieurs jours (jusqu'à une semaine).

Les personnes de tout âge et de tout sexe sont susceptibles de contracter la maladie, mais les athlètes non entraînés et dont la condition physique de base est insuffisante sont particulièrement à risque.

Causes rhabdomyolyse

Bien que la rhabdomyolyse soit le plus souvent causée par un traumatisme direct, cette affection peut également résulter de médicaments,[ 3 ] d'une exposition à des toxines, d'infections,[ 4 ] d'une ischémie musculaire,[ 5 ] de troubles électrolytiques et métaboliques, de troubles génétiques, d'exercices physiques,[ 6 ],[ 7 ] ou d'un alitement prolongé et de conditions de température telles que le syndrome malin associé aux neuroleptiques (SMN) et l'hyperthermie maligne (HM).[ 8 ]

Il n'existe pas de cause unique au développement de la maladie: elles sont le plus souvent multiples et variées. Par exemple, la myopathie métabolique est l'une des causes. Il s'agit de plusieurs pathologies héréditaires qui partagent une caractéristique commune: la myoglobinurie. Parmi les autres caractéristiques communes, on peut citer l'insuffisance de transport d'énergie vers les muscles, provoquée par un trouble du métabolisme du glucose, des lipides, du glycogène et des nucléosides. Il en résulte un déficit tissulaire en ATP et, par conséquent, la dégradation des structures cellulaires musculaires.

Une autre cause peut être une surcharge physique excessive. Une rhabdomyolyse peut se développer pendant l'entraînement si la surcharge est associée à une température élevée et à un manque d'humidité dans le corps.

Autres causes courantes: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• blessures musculaires graves, syndrome d'écrasement;
• syndrome embolique, thrombose;
• compression des vaisseaux sanguins;
• états de choc;
• crise d'épilepsie prolongée (état de mal épileptique);
• tétanos;
• choc électrique à haute tension, coup de foudre;
• surchauffe due à une température corporelle élevée; [ 12 ]
• empoisonnement général du sang;
• neurolepsie maligne;
• syndrome hyperthermique malin;
• intoxication alcoolique et substitutive, empoisonnement par venin de plante, de serpent et d'insecte.
• infections. Les bactéries Legionella ont été associées à la rhabdomyolyse bactérienne.[ 13 ] Les infections virales ont également été impliquées dans le développement de la rhabdomyolyse, le plus souvent les virus de la grippe A et B.[ 14 ],[ 15 ] Des cas de rhabdomyolyse dus à d'autres virus ont également été décrits, tels que le VIH,[ 16 ] le virus Coxsackie,[ 17 ] le virus d'Epstein-Barr,[ 18 ] le cytomégalovirus,[ 19 ] le virus de l'herpès simplex,[ 20 ] le virus varicelle-zona,[ 21 ] et le virus du Nil occidental.[ 22 ]

La rhabdomyolyse médicamenteuse survient avec les amphétamines, les statines, les neuroleptiques et certains autres médicaments. La myopathie et la rhabdomyolyse sont particulièrement fréquentes avec les statines. Par exemple, la simvastatine peut provoquer de fortes douleurs musculaires, une faiblesse musculaire et une augmentation marquée du taux de créatine kinase.

La rhabdomyolyse survient soit de manière isolée, soit en association avec une insuffisance rénale aiguë, mais le décès est rare. Le risque de maladie augmente en cas d'activité élevée des statines sériques. Dans ce cas, les facteurs de risque sont:

• âge supérieur à 65 ans;
• appartenant au genre féminin;
• hypothyroïdie;
• insuffisance rénale.

Le développement d'une rhabdomyolyse est également associé au dosage des statines. Par exemple, avec une dose quotidienne inférieure à 40 mg, l'incidence de la maladie est significativement plus faible qu'avec une dose supérieure à 80 mg. [ 23 ]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque qui augmentent la probabilité de développer une rhabdomyolyse musculaire comprennent:

• manque d'eau dans le corps, déshydratation;
• déficit en oxygène dans les muscles;
• entraînement dans des conditions de température de l’air ou de température corporelle élevées;
• pratiquer du sport lors d'infections virales respiratoires aiguës, dans le contexte d'une intoxication alcoolique, ainsi que lors d'un traitement avec certains médicaments - par exemple, des analgésiques.

La rhabdomyolyse est particulièrement fréquente chez les athlètes qui pratiquent des sports cycliques, tels que la course de fond, le triathlon et le marathon.

Pathogénèse

Quelle que soit la cause initiale, les étapes ultérieures conduisant à la rhabdomyolyse impliquent soit des dommages directs aux myocytes, soit une perturbation de l’approvisionnement énergétique des cellules musculaires.

Au cours d'une physiologie musculaire normale au repos, les canaux ioniques (notamment les pompes Na+/K+ et les canaux Na+/Ca2+) situés sur la membrane plasmique (sarcolemme) maintiennent de faibles concentrations intracellulaires de Na+ et de Ca2+ et de fortes concentrations de K+ dans la fibre musculaire. La dépolarisation musculaire entraîne un afflux de Ca2+ provenant des réserves du réticulum sarcoplasmique vers le cytoplasme (sarcoplasme), provoquant la contraction des cellules musculaires via la contraction du complexe actine-myosine. Tous ces processus dépendent de la disponibilité d'une énergie adéquate sous forme d'adénosine triphosphate (ATP). Par conséquent, toute atteinte aux canaux ioniques, que ce soit par lésion directe des myocytes ou par réduction de la disponibilité énergétique de l'ATP, perturbe l'équilibre des concentrations électrolytiques intracellulaires.

En cas de lésion musculaire ou de déplétion en ATP, il en résulte un afflux intracellulaire excessif de Na+ et de Ca2+. L'augmentation du Na+ intracellulaire attire l'eau dans la cellule et perturbe l'intégrité de l'espace intracellulaire. La présence prolongée de taux élevés de Ca2+ intracellulaire entraîne une contraction soutenue de la myofibrillation, ce qui épuise encore davantage l'ATP. De plus, l'augmentation du Ca2+ active les protéases et phospholipases dépendantes du Ca2+, favorisant la lyse de la membrane cellulaire et aggravant la dégradation des canaux ioniques. Ces modifications de l'environnement cellulaire musculaire entraînent une cascade inflammatoire et myolytique qui provoque une nécrose des fibres musculaires et libère le contenu musculaire dans l'espace extracellulaire et la circulation sanguine.[ 24 ]

Les principaux points des mécanismes de développement de la rhabdomyolyse sont considérés comme les suivants:

• Le métabolisme des myocytes est perturbé, affectant les structures des muscles striés. Une surcharge excessive des myocytes entraîne une augmentation de l'afflux d'eau et de sodium vers le sarcoplasme, ce qui entraîne un œdème et une destruction cellulaire. Le calcium pénètre dans la cellule à la place du sodium. Des niveaux élevés de calcium libre provoquent une contraction cellulaire, entraînant un déficit énergétique et la destruction cellulaire. Parallèlement, l'activité enzymatique est activée et des formes actives d'oxygène sont produites, ce qui aggrave encore le tableau des lésions des structures musculaires.
• Les dommages de reperfusion augmentent: toutes les substances toxiques pénètrent en masse dans la circulation sanguine et une forme grave d'intoxication se développe.
• Dans l'espace clos du lit musculaire, la pression augmente considérablement, ce qui aggrave les lésions et entraîne la mort des fibres musculaires. Les nerfs périphériques sont endommagés de manière irréversible et un syndrome des loges se développe.

Suite à ces processus, les tubules rénaux sont obstrués par la myoglobine, entraînant une insuffisance rénale aiguë. La nécrose des tissus musculaires et l'activation du processus inflammatoire entraînent une accumulation de liquide dans les structures affectées. En l'absence d'assistance, le patient développe une hypovolémie et une hyponatrémie. Une forme sévère d'hyperkaliémie peut entraîner le décès par arrêt cardiaque.

Symptômes rhabdomyolyse

La rhabdomyolyse varie d'une maladie asymptomatique avec des niveaux élevés de créatine kinase à une maladie potentiellement mortelle associée à des élévations extrêmes des niveaux de créatine kinase, des déséquilibres électrolytiques, une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une coagulation intravasculaire disséminée.[ 25 ]

Cliniquement, la rhabdomyolyse se manifeste par une triade de symptômes: myalgie, faiblesse et myoglobinurie, se manifestant par des urines couleur thé. Cependant, cette description des symptômes peut être trompeuse, car cette triade n'est observée que chez moins de 10 % des patients, et plus de 50 % des patients ne se plaignent pas de douleurs musculaires ni de faiblesse, le symptôme initial étant une urine décolorée.

Les experts classent les symptômes de la rhabdomyolyse en deux catégories: légère et sévère. Une forme sévère de la maladie survient lorsque la destruction musculaire survient dans un contexte d'insuffisance rénale. Dans les cas légers, l'insuffisance rénale aiguë ne se développe pas.

Les premiers signes d’une violation ressemblent à ceci:

• une faiblesse musculaire apparaît;
• l'urine devient plus foncée que d'habitude, ce qui indique un dysfonctionnement rénal imminent et est considéré comme l'un des principaux signes de rhabdomyolyse;
• les muscles squelettiques gonflent et deviennent douloureux. [ 26 ]

Dans un contexte d'insuffisance rénale, l'état de santé du patient se dégrade brutalement. Le tableau clinique est complété par les symptômes suivants:

• les membres gonflent;
• la quantité de liquide excrété est fortement réduite, ce qui entraîne une anurie;
• le tissu musculaire gonfle, comprimant les organes internes voisins, ce qui entraîne un essoufflement, une hypotension et le développement d'un état de choc;
• le rythme cardiaque s'accélère et, à mesure que l'état s'aggrave, le pouls devient filiforme.

Si les soins médicaux nécessaires ne sont pas prodigués, l’équilibre hydro-électrolytique est perturbé et le patient tombe dans le coma.

Aux premiers stades de la rhabdomyolyse, la déshydratation peut entraîner une hyperalbuminémie, suivie d'une hypoalbuminémie, causée par le processus inflammatoire, une carence nutritionnelle, un hypercatabolisme, une augmentation de la perméabilité capillaire et une surcharge hydrique. Ceci peut conduire à une interprétation erronée de la calcémie plasmatique totale.

Les tentatives visant à corréler les niveaux élevés de créatine kinase avec la gravité des lésions musculaires et/ou de l'insuffisance rénale ont donné des résultats mitigés, bien que des niveaux de créatine kinase > 5 000 UI/L soient susceptibles d'indiquer une lésion musculaire importante.[ 27 ]

Complications et conséquences

Il est important de comprendre qu'une intervention médicale dès les premiers stades de la rhabdomyolyse peut ralentir la progression de la maladie et prévenir de nombreuses complications. Par conséquent, même au moindre soupçon de maladie, il est important de procéder à un diagnostic préalable et de réaliser des analyses de sang et d'urine. [ 28 ]

Si aucune assistance n’est fournie, la rhabdomyolyse peut être compliquée par les conditions suivantes:

• dommages à la plupart des tissus du corps, ainsi qu’aux organes vitaux soumis à une pression excessive due aux muscles gonflés;
• développement d'une insuffisance rénale aiguë;
• développement d’un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) associé à un trouble de la coagulation;
• Dans les cas graves de rhabdomyolyse, l’issue est fatale.

Des études ont montré que le pourcentage d’enfants atteints de rhabdomyolyse qui développent une IRA peut être encore plus élevé, jusqu’à 42 à 50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostics rhabdomyolyse

Tous les patients suspects de rhabdomyolyse bénéficient des examens cliniques et biochimiques généraux nécessaires, d'un électrocardiogramme, d'une échographie abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Certains patients se voient également prescrire une échocardiographie, une tomodensitométrie et un Doppler des vaisseaux rénaux. En fonction des données anamnestiques, des informations cliniques et biologiques obtenues et de l'état hémodynamique rénal, le nombre de consultations diagnostiques peut être modifié et complété.

Tests de laboratoire effectués en premier:

• étude du taux de créatine kinase dans le plasma sanguin;
• étude du taux d'électrolytes dans le plasma sanguin;
• analyse d'urine pour évaluer la capacité fonctionnelle des reins;
• Version étendue du test sanguin.

Les diagnostics instrumentaux peuvent notamment inclure une biopsie du tissu musculaire – il s’agit d’une procédure de recherche invasive qui consiste à retirer une petite zone de tissu pour un examen histologique plus approfondi.

Le diagnostic de rhabdomyolyse est considéré comme confirmé lorsque les signes diagnostiques suivants sont détectés:

• niveaux élevés de créatine phosphokinase;
• la présence de myoglobine dans la circulation sanguine;
• teneur accrue en potassium et en phosphore, présence diminuée d'ions calcium;
• développement d'une insuffisance rénale dans le contexte d'une augmentation des taux de créatinine et d'urée;
• détection de myoglobine dans le liquide urinaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la rhabdomyolyse consiste à exclure toute forme héréditaire de la maladie. Le dosage du glycogène permet d'exclure une maladie de McArdle, et l'évaluation des taux d'omoylcarnitine et de palmitoylcarnitine permet de différencier la rhabdomyolyse d'un déficit en carnitine palmitoyltransférase.

Traitement rhabdomyolyse

Le traitement de la rhabdomyolyse doit être entrepris en urgence, dès que possible, c'est-à-dire immédiatement après le diagnostic. Le traitement est réalisé en milieu hospitalier, car c'est le seul moyen de contrôler l'équilibre hydro-électrolytique du patient. Une réhydratation est tout d'abord pratiquée: dans les cas graves de rhabdomyolyse, une perfusion de solution isotonique de chlorure de sodium est réalisée.

L'azotémie est prévenue principalement par une hydratation agressive à un débit de 1,5 L/h.[ 31 ] Une autre option est 500 mL/h de solution saline normale, en alternance toutes les heures avec 500 mL/h de solution de glucose à 5 % avec 50 mmol de bicarbonate de sodium pour chaque 2 à 3 L de solution suivants. Un débit urinaire de 200 mL/h, un pH urinaire > 6,5 et un pH plasmatique < 7,5 doivent être atteints. 2 Notamment, l'alcalinisation de l'urine avec du bicarbonate de sodium ou de l'acétate de sodium n'a pas été prouvée, pas plus que l'utilisation de mannitol pour stimuler la diurèse.

Un lien important est le maintien de l'équilibre hydroélectrolytique. Pour corriger la diurèse, le traitement est complété par l'administration de diurétiques, comme le mannitol ou le furosémide. Dans les cas critiques, une hémodialyse est associée. Si la pression musculaire dépasse 30 mm Hg, une intervention chirurgicale est nécessaire: exérèse tissulaire ou fasciotomie. Cette intervention permet de stopper rapidement la compression croissante des organes.

L'allopurinol est utilisé pour inhiber la production d'acide urique et bloquer les dommages cellulaires causés par les radicaux libres. Parmi les médicaments à base de purine, la pentoxifylline est activement utilisée dans la rhabdomyolyse; elle peut améliorer la circulation sanguine capillaire, réduire l'adhérence des neutrophiles et inhiber la production de cytokines.

L'un des objectifs importants du traitement est la correction de l'hyperkaliémie, car un taux élevé de potassium dans le sang peut mettre en danger la vie du patient. Des prescriptions appropriées sont prescrites lorsque les valeurs dépassent 6,0 mmol/litre. Une hyperkaliémie persistante et rapide constitue une indication directe pour l'hémodialyse.

La prévention

Le développement de la rhabdomyolyse peut être évité par un « échauffement » obligatoire des muscles avant une activité sportive: des exercices spéciaux préliminaires préparent les tissus musculaires au stress et renforcent leur protection.

Pendant l'entraînement, il est important de bien hydrater son corps pour éviter la déshydratation. La consommation d'eau est particulièrement importante lors des exercices de force et d'aérobie intenses.

La charge corporelle doit être appliquée progressivement. Les premières séances d'entraînement doivent se dérouler sans ajout de poids, en pratiquant la bonne technique. Il ne faut pas viser immédiatement des records de force ni organiser des compétitions avec des adversaires plus entraînés.

Il est nécessaire de respecter des pauses entre les séances afin que la fréquence cardiaque retrouve des valeurs plus calmes. L'entraînement doit être interrompu en cas de vertiges, de nausées ou d'autres symptômes désagréables.

Prévoir

Il n’existe pas de pronostic clair pour la rhabdomyolyse: il dépend de la gravité de la maladie et de la rapidité des soins médicaux.

Le stade initial de la pathologie est bien corrigé par des médicaments. Des exacerbations ne sont possibles qu'en cas de lésions musculaires répétées.

L'évolution sévère de la maladie a un pronostic moins optimiste: dans ce cas, la rhabdomyolyse peut être soignée grâce à une approche globale, incluant un traitement conservateur et une intervention chirurgicale. L'ajout d'une insuffisance rénale aiguë aggrave considérablement le pronostic: avec un tel diagnostic, deux patients sur dix décèdent.