Rétraction des paupières

Une rétraction des paupières supérieures et inférieures survient chez environ 50 % des patients atteints de la maladie de Graves. Les mécanismes sous-jacents à cette rétraction sont les suivants:

1. La contracture cicatricielle du muscle releveur, associée au développement d'adhérences avec les tissus orbitaires environnants, entraîne une rétraction de la paupière, particulièrement prononcée en regardant vers le bas. Une fibro-altération du muscle droit inférieur peut également entraîner une rétraction de la paupière inférieure.
2. L'augmentation secondaire du tonus du complexe musculaire releveur-droit supérieur, due à une hypotrophie induite par la fibrose et la rigidité du muscle droit inférieur, se caractérise par une rétraction accrue de la paupière lors du regard vers le haut. La rétraction de la paupière inférieure due à l'augmentation du tonus du muscle droit inférieur peut également être secondaire et causée par la fibrose du muscle droit supérieur.
3. L'augmentation du tonus du muscle de Müller, conditionnée par l'humeur, résulte d'une stimulation sympathique excessive par les hormones thyroïdiennes. Cette hypothèse est corroborée par des cas de diminution de la rétraction palpébrale après application locale de sympatholytiques (guaïétidine), et par l'absence de dilatation pupillaire associée et la survenue d'une rétraction sans hyperthyroïdie.

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Symptômes de rétraction des paupières

Le bord supérieur de la paupière est normalement situé 2 mm sous le limbe. Une rétraction palpébrale peut être suspectée si le bord palpébral est au niveau ou au-dessus du limbe supérieur, révélant une bande de sclérotique (exposition sclérale). La paupière inférieure est située au niveau du limbe inférieur; si la sclérotique est exposée sous le limbe, une rétraction palpébrale peut être suspectée. La rétraction palpébrale peut être isolée ou associée à une exophtalmie, ce qui aggrave l'affection.

1. Le symptôme de Dalrymple est la rétraction de la paupière avec une direction normale du regard.
2. Symptôme de Von Graefe: la paupière supérieure est en retrait par rapport à l'œil lorsque l'on regarde vers le bas.
3. Le symptôme de Kocher est un regard surpris et effrayé, surtout lorsqu'on regarde quelque chose de près.

Traitement de la rétraction des paupières

Une rétraction palpébrale légère ne nécessite pas de traitement, car une amélioration spontanée se produit souvent. Il convient de s'efforcer de contrôler l'hyperthyroïdie. Une intervention chirurgicale visant à réduire la taille de la fente palpébrale peut être envisagée en cas de rétraction palpébrale sévère mais stable, et uniquement après traitement de l'exophtalmie et du strabisme. La séquence chirurgicale pour l'ophtalmopathie endocrinienne est la suivante: orbite, strabisme, paupière. Cette séquence est justifiée par le fait que, tout comme la décompression orbitaire peut affecter la mobilité musculaire et la position de la paupière, la chirurgie d'un muscle extraoculaire peut modifier la position de la paupière. Les principaux types de chirurgie sont:

1. Récession du muscle droit inférieur lorsqu'une fibrose importante est suspectée.
2. Müllérotomie (section du muscle de Müller) pour une rétraction palpébrale légère. Dans les cas plus graves, une récession de l'aponévrose du muscle releveur et du ligament soutenant le cul-de-sac conjonctival supérieur est indiquée.
3. Récession des rétracteurs de la paupière inférieure avec un lambeau scléral lorsque la paupière est tombante de 2 mm ou plus.