Remplacement d'une valve cardiaque

Les principes de base de la technique et de la tactique d'implantation des bioprothèses à cadre sont similaires à ceux de l'utilisation de valves mécaniques. Contrairement cadre prothétique mécanique et biologique, sans cadre bioklapany (xénogreffes, les allogreffes, etc.) ne sont pas rigides, des structures résistant à la déformation et donc telle valve cardiaque de remplacement peut être accompagné par des changements dans les caractéristiques géométriques et fonctionnelles. Comment et comment la fonction des bio-valves sans cadre change-t-elle à la suite de l'implantation? Quels facteurs doivent être pris en compte avant et pendant l'implantation des remplacements de valvules cardiaques sans cadre afin de préserver autant que possible leurs caractéristiques fonctionnelles d'origine? Quel remplacement de valve cardiaque fournit le meilleur résultat fonctionnel? Les réponses à ces questions et à d'autres ont été essayées dans un certain nombre d'études expérimentales et cliniques.

La comparaison des caractéristiques hydrodynamiques de la prothèse Medtronic Freestyle, implanté dans le silicone élastique « aorte », a constaté qu'un gradient de pression et le volume de régurgitation sur la prothèse dans une large mesure dépendent de la taille de la prothèse et dans une moindre mesure, de la technique d'implantation de réalisation. Les zones d'ouverture maximale des volets, mesurées lors de la visualisation de la prothèse sur le stand, étaient importantes lors de la modélisation de la prothèse en utilisant la méthode «full root».

Dans des travaux ultérieurs d'autres auteurs, le modèle expérimental pour évaluer l'effet de la taille et de la technique d'implantation de bioprothèses sans cadre sur leurs caractéristiques fonctionnelles in vitro a été amélioré. Pour ce faire, les implants bioprothétiques sans cadre ont été implantés dans les racines de l'aorte porcine native, puis dans les racines porcines aortiques stabilisées au glutaraldéhyde. Ceci, selon les auteurs, simulait l'implantation dans les racines «jeunes» et «âgées» de l'aorte humaine.

Dans ces études, le remplacement de la valvule cardiaque s'est accompagné d'une diminution significative de l'extensibilité des racines «jeunes» acceptant les racines aortiques natives, dans lesquelles les prothèses sans cadre SPV de Toronto ont été implantées. Les paramètres hydrodynamiques étaient meilleurs, et les déformations par flexion des volets ouverts étaient plus petites lorsqu'elles étaient implantées avec une prothèse SPV de Toronto dont le diamètre extérieur était inférieur de 1 mm au diamètre interne de la racine de l'accepteur. Selon les auteurs, une disparité modérée dans l'implantation des xénogreffes peut augmenter leur résistance à l'usure, qui dépend de la déformation de la valve et des contraintes de flexion. L'efficacité hydrodynamique des «jeunes» racines aortiques composées était significativement et significativement plus élevée que celle des «personnes âgées». Le remplacement sous-coronaire de la valvule cardiaque des racines aortiques stabilisées et natives a entraîné une détérioration de leurs caractéristiques fonctionnelles initiales.

L'étude était une analyse comparative des résultats fonctionnels des implants expérimentaux xénogreffes dans la racine aortique allogénique sur des cadavres nebalzamirovannyh des jeunes et des personnes âgées, suivi d'une évaluation des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de la racine aortique composite à distance dans les essais au banc.

L'analyse comparative des résultats de deux aorte racines composites des groupes fonctionnels a montré que les meilleures caractéristiques biomécaniques et hydrodynamiques ont été obtenus en utilisant des techniques telles que subkoronarnaya valve cardiaque de remplacement avec excision de trois xénogreffes de sinus. Tout en maintenant les xénogreffes de sinus non coronaire souvent formées paraproteznaya « ecchymoses » qui faussent sensiblement la géométrie de la racine aortique composite et affecter négativement ses performances et de streaming volets biomécaniques. Dans la pratique clinique, une telle formation d'hématomes paraproteznyh stockées dans des xénogreffes de sinus non coronarien conduit souvent dans la période post-opératoire à un gradient de pression systolique élevée et régresse progressivement dans la mesure de la résorption de l'hématome. Avec la taille importante de l'hématome et son organisation ultérieure, des gradients de pression résiduelle élevés peuvent persister ou l'infection peut se produire avec la formation d'un abcès de paraprothèse.

L'étude a également montré que les principaux facteurs qui influent sur le résultat fonctionnel d'une telle procédure, comme xénogreffes de valve cardiaque de remplacement modèle mis au point sont le choix adéquat d'extensibilité racine accepteur xénogreffe taille et sa position par rapport à l'anneau fibreux accepteur racine. En particulier, la racine de l'aorte prothétique n'affecte pas les caractéristiques fonctionnelles initiales du modèle de xénogreffe développé. La valve cardiaque de remplacement de Supraannulyarnaya, contrairement à la racine aortique prothétique, conduit à des déformations modérées circonférentielles tracts prekomissuralnyh xénogreffes, et lui offre les meilleures caractéristiques de diffusion en continu par rapport à l'implantation en position intraannulyarnuyu.

Technique de sélection de commande dans le cas d'une bioprothèse sans cadre position de aor-tal est déterminée principalement par sa conception. Plusieurs bioprothèses (AB Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Standard Shelhigh et Shelhigh SuperStentless, etc.) sont implantés que dans leur position subkoronarnuyu. Les prothèses sont réalisées en une seule pièce racine aortique hétérologue (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), peut être implanté en position de subkoronarnuyu avec excision de deux ou trois sinus, ainsi que sous la forme de « racine d'insertion» (root-inclusion) avec excision partielle des xénogreffes de sinus coronaire. Enfin, ces prothèses peuvent être implantées sur la technique de « » pleine racine (full-root) La plupart des chirurgiens préfèrent utiliser la technique d'implantation subkoronarnoy utilisant des xénogreffes entiers

Lorsque la technique d'implantation de prothèse aortique subkoronarnoy opèrent souvent transversale (2/3 du périmètre de l'aorte ascendante légèrement au-dessus de la jonction sino-tubulaire) ou vers l'avant, au moins un semi ou entièrement aortotomiyu transversale. Après excision soigneuse des calcifications de la valve aortique et l'élimination maximale évaluée visuellement des changements anatomiques et de la géométrie de la racine aortique, en particulier la localisation de la bouche des artères coronaires.

Sélection de la taille bioprothèse reste débattue sans cadre. Typiquement bioprothèse est choisi avec un diamètre de 1 à 3 mm plus grand que le calibre maximal réalisée tout à fait librement dans l'anneau aortique du patient. Parfois prothèse sélectionnée avec un diamètre égal au diamètre de l'anneau aortique ou de la jonction sino-tubulaire, dans certains cas, réalisés reconstruction des racines. A faible position dans la bouche de l'artère coronaire droite est appliquée steer valve cardiaque de remplacement de subkoronarnaya bioprothèse en le plaçant dans un sinus droit sinus non coronaire du patient, ou effectuer racine aortique prothétique. Dans la première étape de l'implantation sans cadre bioprothèse supraannulyarnuyu position subkoronarnuyu anneau proximal nombre d'articulations superposées nodaux (tikron 3-0, 2-0 ou 3-0 etibond, 4-0 prolène, à la discrétion du chirurgien) dans le plan passant ventrikuloaortalnogo composé, en fait, à travers la base de l'anneau fibreux. Dans la deuxième étape, les bioprothèses lavés conservateur fabriqués sous la forme de racine de l'aorte entière, préparé pour une implantation par l'excision de deux ou trois xénogreffes sinusoïdales. Certains auteurs ne recommandent pas d'effectuer sur cette excision de stade des sinus afin de ne pas perturber les colonnes de komissurapnyh d'orientation spatiale dans les étapes suivantes de l'implantation. Bioprothèse fabriqué avec excision sans cadre des sinus, ne sont pas soumis à cette procédure. Dans la troisième étape du fil proximale de quelques coutures clés réalisées par les xénogreffes de base, en faisant attention à ne pas endommager la feuille d'aiguille. Dans la quatrième étape xénogreffes placé dans la racine de l'aorte du patient, et le fil est coupé et nouées. Pour commissures d'orientation appropriés appliqués à l'appui provisoirement en forme de U sutures de 3-5 mm au-dessus des commissures des xénogreffes, les guidant à travers la paroi extérieure de l'aorte du patient. La cinquième étape de l'opération peut être réalisée de différentes manières, selon le modèle de la bioprothèse. Si un modèle de bioprothèse sans sinus ou ils ont été creusées dans la deuxième étape de l'implantation, puis effectué leur « s'adapter » sous la bouche des artères coronaires du patient. Il est recommandé de conserver l'orientation initiale des commissures de définition spatiale et des brochures.

Seulement après l'excès orientation couture commissure excisées xénogreffes de tissu aortique. Distapny ligne d'étanchéité continue autour de toronnage (prolène 4-0 ou 3-0) se superpose à la sixième étape d'implantation. Le fil est transporté à travers le bord excisé paroi du sinus et sinus xénogreffe accepteur de racine en dessous de la bouche des artères coronaires. Distapny couture commence à appliquer au point le plus profond des xénogreffes sinus proximale réséquée et se termine au début commissures adjacentes (parfois recommander à partir suture distale dans la direction opposée - à partir de la partie supérieure de commissure mezhkoronarnoy). Les extrémités des brins adjacents sont fournies en sortie à la surface externe de l'aorte et associée à l'autre. Dans certains cas, avant la suture distale fils de liage sont administrés dans la colle de fibrine espace paraproteznoe entre le sinus non coronaire pour éviter la formation hématome paraproteznoy Il pourrait être formé en raison de la différence de taille et des sinus patient bioprothèse non-coronaire, ainsi que infecté par la formation d'abcès paraproteznogo. La dernière phase de l'opération consiste à fermer l'incision aortotomnogo suture continue (4-0 prolène). Chez certains patients, porté aorte plastique ou ksenoperikardom natif autoperikardom. Bioprothèse cryolite O'Brien fixé à une rangée (4-0 prolène) supraannulyarnuyu suture continue en position.

Dans la dilatation de la jonction sinotubulaire et de l'ectasie annulo-temporale, la technique d'implantation radiculaire est utilisée dans un certain nombre de cas. Cette technique consiste en l'excision incomplète des sinus coronaires et la préservation de la xénogreffe sinotubulaire pour assurer sa configuration spatiale initiale. La rangée proximale de sutures nodales est superposée selon le schéma standard. Les artères coronaires du patient sont implantées dans les trous sinus coronaires adaptés de la xénogreffe. Le bord supérieur de la xénogreffe et le bord de l'incision du volume de l'aorte sont cousus par une couture continue en polypropylène avec fermeture simultanée de l'aorte.

Le remplacement de la valve cardiaque selon la technique de la «racine entière» est effectué beaucoup moins souvent (à 4-15%) que le remplacement de la valve cardiaque en position sous-coronaire. Premièrement, une aortotomie transversale complète est réalisée légèrement au-dessus de la jonction sinotubulaire. Ensuite, découper les bouches des deux artères coronaires du patient avec la partie dominante des sinus, puis retirez les valvules touchées de la valve aortique. Anastomose proximale est imposée en utilisant 28-35 coutures nodales (3-0), qui sont attachés sur une bande de téflon ou autopéricarde natif de 1 mm de large pour sceller les articulations. Les artères coronaires de la bioprothèse sont excisées. Réimplanter la bouche de l'artère coronaire gauche avec une suture continue continue (coupe 5-0) dans le sinus correspondant de la bioprothèse. Effectuer une anastomose distale entre le xénogramme et l'aorte ascendante du patient avec une suture continue (prolène 4-0) du type «bout à bout». Au dernier stade, la bouche de l'artère coronaire droite est réimplantée.

Il convient de noter que des erreurs techniques ou des inexactitudes dans l'implantation de bioprothèse sans cadre peut entraîner leur perte de distortsiey de la mobilité d'un ou plusieurs volets et donc - au début du développement de la dégénérescence et la calcification structurelle. Lorsque l'implantation est nécessaire pour irriguer en permanence la bioprothèse avec une solution saline pour éviter le dessèchement et les dommages au tissu des valves.

Valve cardiaque de remplacement sans cadre bioprothèse en position aortique est réalisée chez des patients hémodynamiquement défauts importants pour la plupart plus de 40 ans ou moins patients intolérants aux anticoagulants. Xénogreffes de valve cardiaque de remplacement chez les patients principalement effectuées âgés de 60-70 ans et plus. Ce type de vanne est bioprothèse sélection pour les patients âgés et racine de l'aorte avec une étroite (inférieure à 21 mm) ou faible fraction d'éjection ventriculaire gauche, étant donné qu'aucune trame dans une racine aortique du patient, fournit une grande étroit effet hémodynamique. Sinus de calcification lourds, de la racine de l'anévrisme et / ou de l'aorte ascendante de l emplacement anomalie de la bouche des artères coronaires (la proximité de la bouche des artères coronaires à l'anneau fibreux de la soupape, ou opposées l'une à l'autre tandis que la vanne bicuspide), la présence être calcifications en permanence anulus, de la jonction sino-tubulaire de dilatation significative considérée comme Contre-indications pour l'implantation sans cadre bioprothèse en position de subkoronarnuyu. La sortie de cette situation est la valve cardiaque de remplacement xénogreffes technique racine aortique prothétique.

Normalement, chez les jeunes gens en bonne santé, le diamètre de la jonction sinotubulaire est toujours plus petit que le diamètre de l'anneau fibreux. Cependant, chez les patients présentant des défauts valvulaires aortiques, en particulier dans la sténose aortique, le diamètre de la jonction sinotubulaire dépasse souvent le diamètre de l'anneau fibreux. Dans ce cas, choisi diamètre de bioprothèse du composé sinotubulyarnoogo et technique implanté « insert racine » ou racine de prothèse ou exécutée valve cardiaque de remplacement de subkoronarnaya à la reconstruction de la jonction sino-tubulaire.

Avec un anévrisme de la racine de l'aorte, une prothèse de valve isolée est réalisée, soit en combinaison avec des prothèses de l'aorte ascendante, soit un conduit contenant une valve est implanté.

Tout en soulignant les contre-indications absolues à l'utilisation de bioprothèses sans cadre, certains auteurs recommandent de s'abstenir de les utiliser en cas d'endocardite infectieuse active. D'autres auteurs ont largement utilisé des bioprothèses Medtronic Freestyle, Toronto SPV avec endocardite infectieuse active.

Certains chirurgiens recommandent des xénogreffes implantées en position de subkoronarnoe que sous des formes non compliquées d'un processus infectieux est limitée à l'extérieur des feuillets de valvule aortique possible infection peau synthétique bioprothèse.

Plus résistant à l'infection, selon certains auteurs, ont des bioprothèses sans cadre équilibrées avec un péricarde stabilisé. Par exemple, des xénogreffes de shelhigh ont été utilisées, principalement, dans des cas d'urgence en l'absence de la taille d'homogreffe requise. La fréquence de la réinfection des bioprothèses Shelhigh sans cadre et des homogreffes (4%) chez les patients des deux groupes était identique.

Habituellement, en période postopératoire, les patients ayant une bioprothèse sans cadre se voient prescrire de la warfarine (MHO = 2-2,5) pendant 1,5 à 3 mois. Cependant, avec l'accumulation d'expérience, de nombreux chirurgiens prescrivent de la warfarine à des patients souffrant de fibrillation auriculaire et présentant un risque élevé de complications thromboemboliques. Les auteurs individuels prescrivent seulement l'aspirine aux patients qui ont également subi un pontage aortocoronarien.

Aortiques remplacement de la valve pulmonaire autogreffe par la méthode de DN Ross (1967) est réalisée chez les patients ayant une endocardite infectieuse de la valve aortique, lorsque des anomalies congénitales - principalement des nouveau-nés et les nourrissons. Il y a plusieurs modifications de fonctionnement Ross - remplacement de la racine aortique, les appareils cylindriques, opération Ross-Konn etc .. Opération décrit également Ross II, dans lequel les autogreffes pulmonaires implantées dans une position mitrale. Dans le cas de la technique de remplacement de la racine aortique, l'aorte ascendante est coupée par un accès transversal et une révision de la valve aortique. L'incision du tronc de l'artère pulmonaire et produire une coupe au-dessous de la décharge de l'excision de l'artère pulmonaire droite de la racine de l'artère pulmonaire produisent attention à ne pas endommager la première branche septale de l'artère coronaire gauche. Les deux artères coronaires sont coupées avec les sites du tissu environnant des sinus de Valsalva. La racine de l'aorte est excisée au niveau de l'anneau aortique le long du bord inférieur des parois des sinus aortiques. Le tronc de l'artère pulmonaire avec la valve est piqué avec la base de la racine aortique, et les artères coronaires sont réimplantées dans l'autotrade. L'artère pulmonaire allogreffe est cousue à l'ouverture de la sortie du ventricule droit et au tronc pulmonaire distal.

Biologique sans cadre (allogénique et xénogénique) remplace les valves cardiaques auriculo ont été mis au point et encore limité introduit dans la pratique clinique au remplacement essentiellement anatomique et fonctionnelle des valves naturelles en cas d'impossibilité de l'opération de soupape de retenue. Valves de remplacement atriovetrikulyarnyh des substituts de valve cardiaque assure un débit élevé et une bonne fonction d'obturateur tout en maintenant la continuité annulopapillyarnoy ventricules, qui fournit un haut résultat fonctionnel.

La prothèse de la valve mitrale avec une homogreffe a été l'une des premières opérations au cours du développement de la chirurgie cardiaque valvulaire. Des études expérimentales menées au début des années 60 sur des modèles animaux ont donné des résultats inspirants démontrant l'intégration rapide d'homogreffes, dont les valves et les cordes restaient intactes un an après l'implantation. Cependant, les premières tentatives de homogreffe mitrale de remplacement de la valve mitrale dans des situations cliniques ont été liés au développement d'un dysfonctionnement de la valve précoce due à une mauvaise compréhension de la fonction du dispositif de valve et en raison de la complexité de la fixation des muscles papillaires. Les progrès réalisés au cours des 20 dernières années dans l'évaluation de la valvule mitrale par échocardiographie ont considérablement augmenté la base de connaissances de la physiopathologie valvulaire. L'expérience acquise en chirurgie reconstructive de la valve mitrale a permis aux chirurgiens de maîtriser les techniques opératoires sur la valve.

L'implantation d'essence sans cadre des valves auriculo-ventriculaires de remplacement réduit à suturer en tête ou allo-musculaires papillyanyh xénogreffes aux muscles papillaires du patient, puis fixer la bague à l'opération receveur greffé fibreux anulus se compose de plusieurs étapes. Après excision de la valve malade anatomie du patient évaluer ses muscles papillaires produisent ouverture auriculo-ventriculaire de jauge de mesure, et la distance entre les triangles fibreux. Ensuite, ramasser la taille de la greffe, guidé par les mesures, et le porte-implant est placé dans une cavité ventriculaire, par rapport à des exemples de ceux-ci et les muscles papillaires anulus patient pour une coïncidence entre la taille des triangles fibreux. Calculer le niveau de suture des muscles papillaires. Les sommets de l'implant est fixé sur les muscles papillaires mailles en forme de U sur les plots tirés à travers la base des muscles papillaires.

Après avoir attaché les coutures en forme de U, la deuxième rangée (supérieure) de coutures est réalisée par des coutures continues ou simples. Initialement, les coutures, provisoires dans le domaine des triangles fibreux, passent à travers les sections marquées de l'anneau fibreux de la greffe. Après la restauration de l'activité cardiaque, une évaluation échocardiographique transœsophagienne peropératoire de la fonction de fermeture de la greffe est obligatoire.

Valve cardiaque de remplacement kriokoservirovannyh allogreffes mitrale pour Asar et al. (1996). Appareil mitrale complexe est excisé de patients subissant une transplantation cardiaque, dans des endroits de fixation des muscles papillaires dans les parois du myocarde ventriculaire et l'espace annulaire autour de la valve mitrale Cette manipulation est réalisée dans la salle d'opération. La cryoconservation est réalisée pendant 18 heures, pendant lesquelles homogreffes dans les tissus du pot. Utilisé 5% solution de conservation sans antibiotiques ajoutés diméthylsulfoxide. La conservation est effectuée en abaissant graduellement la température jusqu'à 150 ° C Les caractéristiques morphologiques des muscles papillaires et la distribution de chordae enregistrées pour chaque allogreffe et enregistrées dans la carte d'identité. Les caractéristiques enregistrées de la hauteur de la valve et antérieure de la valve mitrale zone obturateur mesurée pour annuloplastie et la distance entre la pointe du muscle papillaire et de la bague fibreuse de la valve mitrale. Les muscles papillaires sont classés en fonction de leurs caractéristiques morphologiques et classées en 4 types. La protection myocardique est réalisée par cardioplégie froid par l'accès de la racine aortique à l'oreillette gauche fait les coupes parallèles classiques à travers le sillon interauriculaire. Ensuite, la valve mitrale est inspecté pour évaluer le processus pathologique, et la décision finale quant au type de chirurgie présence d'un dommage isolé, affectant moins de la moitié de la soupape (calcification de vanne ou d'un abcès), une seule partie de l'homogreffe implanté, à condition que le reste de la valve était normale. D'autre part, la présence de lésions importantes avec l'implication dans le processus de la maladie est effectuée uniquement homogreffe mitrale complète valve. Lors de l'implantation du homogreffe mitrale premier excisée tissu valvulaire malade ainsi que les accords appropriés, l'intégrité des muscles papillaires est préservée avec soin. Tenue leur mobilisation en séparant les couches de muscle, fixée à la paroi du ventricule gauche. Allogreffe valve cardiaque de remplacement commence par la fixation des muscles papillaires. L'exposition des muscles papillaires du bénéficiaire est clairement visible par sa traction pour coutures scellées. Chaque papillaire homogreffe musculaire est fixée à la fente entre le muscle papillaire native et la paroi ventriculaire droite. Tête papillaire homogreffe musculaire, les supports de commissure, est utilisé comme point de référence et est placé à une partie appropriée du muscle papillaire native. Ce site peut être facilement déterminée, étant donné que l'accord commissures proviennent toujours de la pointe du muscle papillaire. En règle générale, le côté à côté allogreffe musculaire au muscle papillaire cousu papillaire du destinataire de rester à un niveau inférieur. Pour la réticulation des muscles papillaires utilisés sutures double matelas en rangée, protégés par de nombreuses coutures brisées. Anneau Annuloplasticheskoe Carpentier suturé à l'anneau fibreux du destinataire. Taille bague de annuloplasticheskogo choisi en fonction de la taille mesurée de l'obturateur antérieur homogreffe de valve. Lambeaux de tissu homogreffe ensuite suturée à l'anneau Carpentier par 5-0 sutures de polypropylene se cassent. Différentes parties de la soupape sont déposées dans l'ordre suivant, commissure zadneme-diallyle, le volet avant, antérolatérale commissure, la patte arrière. Une attention particulière est accordée à l'emplacement de la commission. Dans les régions des commissures antérieures de feuillet et les points superposés sans tension. En cas d'excès ou de lambeaux de tissu homogreffe insuffisante par rapport à annuloplasticheskomu ligne de suture annulaire est corrigée pour atteindre un équilibre au moment de la couture de la notice mitrale arrière. Après allogreffe d'implantation résultat estimé par perfusion de sérum physiologique sous pression dans le ventricule (test hydraulique) Avec Asar et al (1996) ont réalisé une série d'implantations kriokoservirovannyh allogreffes mitrale 43 patients sur la pathologie acquise la mitrales sur la méthode décrite avec des résultats satisfaisants à long terme (après 14 mois) .

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Remplacement de la valve cardiaque: résultats immédiats et à long terme

Hôpital le plus proche ou dans les 30 jours après la chirurgie létalité mitrale ou aortique isolée, y compris pontage aorto-coronarien avec co (CABG), il y a 15-20 ans, était 10-20%. Ces dernières années, la mortalité périopératoire Nye a diminué significativement à 3-8% et est due à la présence de patients atteints de cardiopathie chronique sévère et une insuffisance pulmonaire, une maladie pulmonaire chronique sévère, défaillance multiviscérale, le diabète et le développement de complications diverses post-opératoires: hémorragie, infection purulente aiguë, crise cardiaque myocarde, troubles aigus de la circulation cérébrale, etc. La diminution de la létalité au cours de la dernière décennie est associée à une amélioration de la technique chirurgicale d'implantation des valves, technique nstvovaniem de la circulation extracorporelle, la protection du myocarde en mettant en œuvre antérograde sanguine et anesthésique cardioplégie rétrograde et le soutien de réanimation, ainsi que l'utilisation de modèles plus avancés de valves cardiaques artificielles, bioprothèses. La mortalité hospitalière reste plus élevée dans les urgences et les interventions urgentes réalisées selon les indications vitales, avec des réopérations (opérations répétées) et des interventions chirurgicales combinées. Il a été noté que la plupart des complications et des décès surviennent dans les 3 à 5 premières années après l'opération, puis la stabilisation de la survie survient.

Le critère de l'efficacité fonctionnelle de la valve implantée dans le maintien de la stabilité homéostatique est le taux de survie actuarielle des patients - l'absence de létalité due à des complications dépendantes de la valve. Chez 90% des patients ayant subi une réparation prothétique de la valve mitrale ou aortique, les signes d'insuffisance cardiaque chronique sont largement éliminés ou réduits, les faisant passer à la classe fonctionnelle I-II (selon la classification NYHA). Seul un petit groupe de patients reste en FC III ou IV, ce qui est habituellement associé à une faible contractilité du myocarde avant la chirurgie, une hypertension pulmonaire initiale élevée et une pathologie concomitante. Les indicateurs de survie et de qualité de vie sont meilleurs chez les patients ayant des valvules cardiaques artificielles dans la position aortique que dans la position mitrale. Cependant, la survie peut être significativement altérée avec une augmentation du gradient de pression sur la valve artificielle, l'augmentation de l'insuffisance cardiaque chronique et la durée du suivi postopératoire.

Effet essentiel sur l'état de l'homéostasie dans le corps, la survie et la qualité de vie des patients opérés ont des paramètres hémodynamiques de la valve cardiaque artificielle Comme on peut le voir dans le tableau. 6.2, toutes les valves cardiaques artificielles ont une résistance à la circulation sanguine, en particulier à une charge: robinets à boisseau sphérique ont une chute de pression plus grande que le swing-disque et bivalve diffèrent résistance la plus minime des caractéristiques hémodynamiques étude de pratique clinique détaillée des valves cardiaques artificielles est difficile donc l'efficacité des valves est jugée sur la pointe et la chute de pression moyenne sur la valve, détectée à la fois au repos et sous la charge de transthoracique et transesophageal opplerehokardiografiey (en échocardiographie Doppler) dont les valeurs ont une bonne corrélation avec ceux obtenus lors de cathétérisme des cavités cardiaques.

Pression de surcharge et / ou le volume causé par des troubles de la valve aortique, conduit à une augmentation de la pression dans le ventricule gauche et son hypertrophie compensatrice régurgitation aortique sévère provoque une surcharge de volume ventriculaire gauche de l'augmentation de son volume de fin de diastole et de développement hypertrophie excentrique du ventricule gauche. Dans une sténose aortique sévère concentrique hypertrophie myocardique du ventricule gauche se produit sans augmentation du volume en fin de diastole, jusqu'à la fin du stade du procédé, augmentant ainsi le rapport de l'épaisseur de paroi et le rayon de la cavité ventriculaire. Les deux processus pathologiques conduisent à une augmentation des effets masse ventriculaire gauche positive après le remplacement de la valve aortique est de réduire la surcharge de volume et la pression ventriculaire gauche, ce qui contribue à un remodelage et la régression de sa masse dans les périodes d'observation immédiate et à long terme.

Malgré le fait que la valeur clinique et pronostique de la réduction de la masse du myocarde ventriculaire gauche n'est pas encore entièrement comprise, ce concept est largement utilisé

Une mesure de l'efficacité du remplacement de la valve aortique. On peut supposer que le degré de réduction de la masse ventriculaire gauche à associer à l'opération de résultats cliniques, ce qui, en particulier chez les patients plus jeunes est cruciale pour adapter leur emploi physique et ultérieure dans les professions associées à l'effort physique.

Des études réalisées chez des patients après remplacement de la valve aortique ont montré que le risque de développer des complications cardiaques était significativement plus faible chez les patients ayant obtenu une réduction de la masse du myocarde ventriculaire gauche. Dans ce cas, le remplacement de la valve cardiaque avec la taille de la prothèse optimale pour la sténose aortique gauche masse ventriculaire a été significativement réduite et chez un certain nombre de patients, elle a atteint des valeurs normales dans les 18 premiers mois. La régression de la masse du ventricule dure jusqu'à 5 ans après l'opération. La situation où les caractéristiques hémodynamiques de prothèse inadéquate ne conduisent pas à une réduction significative de la masse ventriculaire gauche est déterminé que résultat de mauvais fonctionnement, un certain nombre d'auteurs considérés comme prothèse non-conformité des patients.

Réduction de la survie des patients à la fin des périodes post-opératoires, en plus des facteurs de risque sont également associés avec le côté négatif du cœur tige de casseroles artificiel balle de grande taille et de poids, un gradient de pression accrue, l'inertie de l'élément de verrouillage, ce qui conduit à une diminution du volume d'éjection et une augmentation des événements thrombotiques. Cependant, selon certains auteurs, l'utilisation de valves cardiaques artificielles sphériques est justifiée dans la position mitrale pour les gros volumes du ventricule gauche, calcification exprimé ou aortique - lorsque le diamètre de la racine de l'aorte> 30 mm, en raison de leur durabilité fiabilité mécanique qualités hémodynamiques satisfaisantes pour plus de 30 des années de travail dans le corps. Par conséquent, les valves cardiaques artificielles sphériques sont trop tôt pour radier de la chirurgie cardiaque.

Avec le coeur artificiel rotatif à disques Vannes lèche-2 et Emiks (MIX), Bjork-Shiley, SORM, omniscience Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall dans la position aortique pour le taux de survie actuarielle 5-25-ème ans des patients avec un peu plus élevé de robinets à boisseau sphérique, et varie de 89% à 44%, et dans le mitrale - de 87% à 42% turn-disque, les valves cardiaques artificielles, en particulier Medtromc-hall, ayant l'angle maximal d'ouverture et en concurrence pour l'efficacité hémodynamique bivalves valves cardiaques mécaniques , sont connus pour leurs avantages sur les argiles à balles Anami est bonne hémocompatibilité, réduire la thrombose artificielle des valves cardiaques et des complications thromboemboliques, les petites pertes d'énergie et de résistance à l'écoulement, la vitesse, de petite taille et de poids, une meilleure structure de flux.

En remplaçant les valves cardiaques des valves à disque rotatif, en comparaison avec les valves à bille, les paramètres morphofonctionnels du coeur sont significativement améliorés. Leur avantage est hémodynamique bénéfique et pour la période post-opératoire immédiate et tardive, en particulier chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque congestive, et « syndrome faible débit cardiaque » sont deux fois plus susceptibles que des robinets à tournant sphérique.

Un avantage hémodynamique notable a été noté chez les patients ayant une implantation de valves cardiaques artificielles bivalves Medinzh-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomédique; Sonn Bicarbon; ATS tant mitrale et dans la position de l'aorte par rapport à disque rotatif et, en outre, la boule par le gradient de pression à travers la valve, la zone de soupape effective de la performance de la vanne, de réduire les chambres de volume du cœur, de la masse du myocarde et le taux de survie actuarielle et la stabilité de la qualité résultats de 93% à 52% à 5-15 ans dans la position mitrale et de 96% à 61% dans l'aorte.

Dans AATS STS / document joint Society of Thoracic Surgeons États-Unis fournit des définitions de complications spécifiques dépendantes valve non mortels et non-infectieuses d'origine infectieuse, conduisant à une diminution des taux de survie actuarielle, la qualité de vie et invalidité accrue. Complications dépendant de la vanne non transmissibles comprennent le dysfonctionnement de la soupape de structure - toute modification de la fonction de valve implantée dues à l'usure, de bris, le brouillage des soupapes ou rupture de la ligne de suture, ce qui conduit à une sténose ou régurgitation. En dysfonctionnement des valvules non structurales comprennent tout dysfonctionnement de la valve, sans rapport avec son échec: la taille de la non-concordance de la vanne et les structures environnantes, fistule paraklapannaya conduit à une sténose ou régurgitation.

Actuarielle et des indicateurs défaillance structurelle linéaire des valves mécaniques représentent 90-95% et 0-0,3% des patients-années, respectivement. Le suivi à long terme de patients avec des valves mécaniques sphérique MCC AKCH, Starr-Edwards, et lèche-2-disque rotatif, Mix, Emiks, Medtronic-Hall et bivalve MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics et al. A montré que ces valves sont extrêmement résistantes aux pannes structurelles. Plusieurs pas à utiliser des prothèses mécaniques telles que Bjork-Shiley Convexo-Concave, avait limiteur de course fragile et ont été exclus de la pratique clinique. Contrairement à valves mécaniques, la dégénérescence structurelle des bioprothèses, au contraire, elle est la plus fréquente soupape dépendante des complications non mortelles. Ainsi, une longue observation de bioprothèses wireframe actuellement utilisé deuxième génération, y compris les porcs II et Hankock Medtronic péricardique Carpenter-Edwards, a montré que dans la position aortique dans plus de 90% de la dégénérescence structurelle bioprothèse ne se développe pas dans les 12 ans, alors que dans la position mitrale, il se produit beaucoup plus tôt en raison de charges systoliques plus prononcées sur les valves de la prothèse.

La formation d'une fistule paraplanaire à un stade précoce ou tardif après la chirurgie peut être facilitée par le développement d'une endocardite prothétique ou d'une calcification massive de l'anneau fibreux, ainsi que par des erreurs techniques lors de l'implantation de la valve.

Hémodynamiquement significative fistule paraklapannye provoque généralement réfractaire anémie hémolytique, par opposition au degré cliniquement significatif hémolyse intravasculaire chronique qui est observée après l'implantation quasi-totalité mécanique, en particulier des billes et disque de façon pivotante, des vannes.

Erreur technique comme une distance trop grande entre les coutures contribuent à la formation des parties Potez sans contact d'étanchéité avec la bague de soupape fibreuse qui conduit finalement à la formation de fistules Si paraklapannaya fistule hémodynamique hémolyse importante et provoque est accompagnée par une anémie et nécessitant des transfusions sanguines, la suture des fistules ou valve reprotezirovanie .

En conséquence, l'amélioration des techniques chirurgicales occurrence des fistules Paraclet-pannyh diminué récemment et à la performance de linéarité, de 0% à 1,5% des patients-années pour les deux valves mécaniques et bioprothèses. Certains auteurs ont noté une croissance paraklapannyh après l'implantation de fistules bivalves valves mécaniques, par rapport à bioprothèses, en supposant qu'il est lié à l'utilisation de déchirante et une manchette de couture de couture plus étroite.

En dépit de l'amélioration de la technique chirurgicale, les soins post-opératoires et la prophylaxie, l'endocardite prothétique reste l'un des problèmes non résolus de la chirurgie cardiaque et a constaté à 3% de complications après le remplacement de valve cardiaque. Malgré le fait que les matériaux à partir desquels les valves cardiaques artificielles mécaniques sont fabriquées ont des propriétés de résistance au thrombus, la source d'infection peut être les sutures fixant la prothèse à

Les tissus du coeur, où endocardique thrombotique non bactérienne

Les dommages qui peuvent être infectés pendant une bactériémie transitoire. Lorsque la prothèse est endommagée dans la position aortique, son insuffisance survient souvent (67%), et si la prothèse valvulaire mitrale est affectée, son obstruction (71%) se produit. Les abcès de l'anneau fibreux sont retrouvés dans 55% des cas d'endocardite prothétique. L'endocardite infectieuse de la bioprothèse valvulaire provoque non seulement la destruction des valves, mais aussi des abcès de l'anneau de couture, qui se développent plus souvent au cours de la première année après l'opération qu'à une date ultérieure - 27%).

Selon la période de développement, l'endocardite prothétique est divisée en début (dans les 60 jours après l'opération) et en retard (plus de 60 jours). Au début endocardite prothétique se produit dans 35-37% des cas et est généralement causée par une infection bactérienne de la valve soit lors de l'implantation peropératoire ou par voie hématogène des plaies post-opératoires ou d'un cathéter veineux pour perfusion intraveineuse. Prédominent dans cette période epidermidis et Staphylococcus aureus (28,1-33% et 17-18,8%, respectivement), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptocoque - 3,1%, les bactéries Gram-négatives et de flore fongique. Il y a des cas d'endocardite infectieuse étiologie virale, en dépit du fait que, dans la plupart des cas endocardite prothèse tardive (incidence 60-63%) associée à une septicémie non cardiaque.

D'après D. Horstkotte et al. (1995), le plus souvent endocardite prothèse tardive se produit comme une complication après des interventions dentaires (20,3%), la manipulation et urologique urosepsis (13,9%), une thérapie intensive utilisant des cathéters veineux permanents (7,4%), la pneumonie et la bronchite (6,5%), la manipulation des voies respiratoires (5,6%), l'étude fibroskopicheskogo du tube digestif (4,6%), l'infection des plaies de traumatisme (4,6%), la chirurgie abdominale (3,7%), l'accouchement ( 0,9%). Dans certains cas, il peut être causé par une infection nosocomiale avec des pathogènes malovirulents staphylococcus épidermique orale.

Les indicateurs actuariels et linéaires de l'incidence de l'endocardite prothétique dans la position aortique sont de 97-85% et de 0,6-0,9% des années-patients, respectivement, dans la position aortique sont légèrement plus élevés que dans la position mitrale. D'après la plupart des études majeures, l'absence d'endocardite bioprothétique pendant cinq ans est supérieure à 97%. Le risque d'endocardite prothétique pour les valves mécaniques est légèrement plus élevé que pour les bioprothèses.

L'endocardite prothétique sans cadre bioprothèse et allogreffes est moins fréquente, par conséquent, ces vannes peuvent être plus utiles en cas de remplacement d'une prothèse mécanique lors de réintervention sur l'endocardite prothétique. La thérapie antibactérienne intraveineuse est administrée sous le contrôle de la sensibilité de la culture de sang et devrait être commencée dès que possible. L'expérience montre que lorsqu'ils sont infectés par des microorganismes malovirulents (plus souvent des streptocoques), la plupart des patients atteints d'endocardite prothétique peuvent être guéris de façon conservatrice. Cependant, cette thérapie, surtout face à la flore d'infection très virulentes (Staphylococcus, infection fongique), être complété par l'insertion Antiseptiques et correction tenue état immunitaire endocardite prothèse nécessite souvent urgente et parfois une opération d'urgence.

La complication la plus dangereuse d'un suivi à distance des patients ayant subi une valve cardiaque artificielle de réimplantation est sa probabilité de réinfection prothèse réinfection après l'opération répétée dépend de la réactivité et la possibilité d'un chirurgien d'éliminer complètement tous les foyers d'infection au cours de l'opération initiale. Les résultats du traitement de l'endocardite prothétique doivent être améliorés La fréquence du développement des infections paraplanaires chez les patients atteints d'endocardite prothétique peut atteindre 40%. La mortalité avec une endocardite prothétique précoce est de 30 à 80% et à la fin de 20 à 40%.

Les complications dépendant de la soupape applique une hémolyse intravasculaire chronique due à un endommagement mécanique directe avec les globules de travail des valves cardiaques artificielles, l'écoulement déformée de la structure de l'écoulement de la vanne, la turbulence, l'écoulement séparé, dilatations, l'augmentation de l'activité physique, une infection chronique, la prolifération de pannus, la dégénérescence structurelle bioprothèse, la thrombose d'une valve cardiaque artificielle, une violation du revêtement en tissu et le revêtement endothelial de la selle et artificiellement valve, l'insuffisance rénale et hépatique al. Dans de telles situations, le processus de modification de l'homéostasie prend la forme d'un écoulement en spirale négative avec le développement rapide de changements irréversibles qui conduisent au syndrome de temps vitiyu, la coagulation intravasculaire chronique disséminée et la défaillance de plusieurs organes, qui provoquent des complications thrombotiques. Le développement de hémolyse intravasculaire chronique affectent et les mécanismes auto-immunes, l'apparition excessive d'espèces d'oxygène actif et la peroxydation lipidique activer pendant l'hypoxie. Ions fer et Hémoglobine libérés par hémolyse intravasculaire chronique sont eux-mêmes activateurs puissants de la peroxydation lipidique. Niveau chronique hémolyse intravasculaire ne change pas la durée d'implantation de valves cardiaques artificielles avec une fonction satisfaisante, il ne modifie pas le niveau de la fibrillation auriculaire chronique hémolyse intravasculaire et le degré d'insuffisance cardiaque congestive. Lors de l'utilisation d'un fonctionnement normal du cadre hémolyse prothèses mécaniques ou biologiques est rare. Hémolyse intravasculaire chronique chez les patients ayant des valves cardiaques prothétiques mécaniques se produit avec une fréquence de rendement actuariel et la linéarité en 99,7 à 99,8% et 0,06-0,52% patients-année, respectivement. Une telle grande variation de la fréquence des hémolyse intravasculaire chronique ne permet pas d'estimer objectivement les avantages d'une construction particulière de la valve cardiaque artificielle ou bioprothèse. De plus, il n'y a actuellement pas de tests biochimiques normalisées précises évaluant l'état du degré de gravité hémolyse.

Hémolyse intravasculaire chronique même à des niveaux cliniquement insignifiants conduit à une perturbation de la rhéologie du sang, les anémies hémolytiques progressives, thrombotiques et la perturbation de l'hémostase du fait de l'éjection du pigment de matériau tromboplastinopodobnogo détruit erythrocytes de la fonction hépatique, l'hémosidérose rénale, l'insuffisance rénale, l'anémie par carence en fer, favorise l'endocardite bactérienne.

Traitement de l'hémolyse intravasculaire chronique chez les patients avec des valves cardiaques artificielles est effectuée individuellement, en fonction de son degré, la dynamique du développement et la cause causée. Dans le cas d'hémolyse intravasculaire chronique décompensée limitation montré de l'activité physique, le maintien de l'érythropoïèse et le remplissage de la perte de fer (préparations de fer, l'acide folique, etc.); pour stabiliser les membranes Erith-ROCIT nomment tocophérol, les hormones stéroïdes chez les patients avec des tests positifs auto-immunes, une anémie sévère - érythropoïétine de transfusion sanguine, sous le contrôle de l'hémoglobine, l'haptoglobine, de la LDH.

Thrombose et valves thromboemboliques sont les complications post-opératoires en fonction de la valve les plus courants chez les patients avec prothèse valvulaire mitrale mécanique et biologique, ce qui entraîne une détérioration de la qualité de vie et invalidité. Le plus souvent, ils se produisent chez les patients avec des valves mécaniques. Plus de 50% des patients après mitrale avec fibrillation auriculaire chronique et d'autres facteurs de risque (faible fraction d'éjection, l'histoire des complications thromboemboliques, la grande taille du thrombus auriculaire gauche dans sa cavité et al.) Ont exposé des complications thromboemboliques malgré une anticoagulation adéquate et également augmenté la probabilité de thrombose dans les cas des vannes mécaniques, des changements dans le protocole d'anticoagulation. La thromboembolie relativement rare chez les patients après la valve mitrale avec un petit volume de l'oreillette gauche, et le rythme sinusal normal du débit cardiaque. En outre, les patients avec des types de prothèse valvulaire âgées, recevant un traitement anti-coagulant plus intensive peuvent développer hypocoagulation graves saignements.

Parmi les nombreux facteurs de risque étiologiques thrombotiques identifier noyau: activité anticoagulante inadéquate des processus rhumatismales et endocardite infectieuse, en particulier endocardite prothétique avec de grandes végétations; et le ralentissement de la stase du flux sanguin associé à un faible volume de minute de la circulation sanguine, l'hypovolémie, la fibrillation auriculaire, une violation de la contractilité du myocarde. Coagulopathie de consommation et diffusé le syndrome de coagulation intravasculaire, l'hypertension pulmonaire peut conduire à une augmentation du fibrinogène, un déséquilibre de la thromboxane et la prostacycline, l'endothéline-1, un dysfonctionnement endothelial et contribuer à la thrombose. En outre, les fistules et paraklapannye régurgitation dans une valve cardiaque artificielle, en outre conduire à une distorsion de la structure d'écoulement avec le développement des flux séparés élevées, de cisaillement, de la turbulence, la cavitation, provoquer un dysfonctionnement endothélial, une hémolyse intravasculaire et chronique thrombus.

Complication rare et extrêmement dangereuse est la thrombose de la prothèse valvulaire, dont le risque ne dépasse pas années- patients 0,2%, il est plus fréquent chez les patients avec des valves mécaniques. Fréquence et indicateurs colinéaires actuariels Thrombose prothèses valvulaires mécaniques varie de 97% à 100% et de 0% à 1,1% des patients-années, et en position mitrale, ces taux sont plus élevés que dans l'aorte. De telles variations importantes de valves cardiaques de thrombose artificielle et les complications thromboemboliques peuvent être expliqués par différents facteurs de risque sous-jacents et le niveau d'anticoagulation chez les patients. Selon les données de synthèse d'un essai randomisé multicentrique de centres de chirurgie cardiaque étrangers, tous les cas de thrombose des valves artificielles Carbomedics rapportés chez des patients anticoagulation mode dégradé au-dessous du niveau recommandé de MHO (INR) (2,5-3,5) et le temps de prothrombine (1,5) chez certains patients, le traitement anticoagulant a été interrompu. À cet égard, la thrombose de valve de taux actuariel chez les patients ayant une prothèse valvulaire cardiaque Carbomedics a été la 5ème année 97%, linéaire - 0,64% années-patients dans la position mitrale, et dans la position aortique - la thrombose, les prothèses valvulaires cardiaques ont été notés. Pour 4 000 implantations de valvules cardiaques artificielles, la thrombose Lix-2 et Emix était de 1%.