Rein en fer à cheval

Horseshoe Kidney, également connu sous le nom de "Renue Horseshoe" ou "Variante anatomique du rein Horseshoe", est une caractéristique anatomique de la structure rénale. Cette variante anatomique n'est pas une pathologie ou une maladie, mais plutôt une variation de la structure rénale qui peut être présente dans une partie de la population.

Le rein Horseshoe tire son nom en raison de sa forme, qui ressemble à la forme d'un fer à cheval. Avec un rein de fer à cheval, les deux organes rénaux sont généralement plus proches les uns des autres et peuvent être plus proches de la colonne vertébrale que chez les personnes atteintes d'anatomie rénale typique.

Dans la plupart des cas, le rein Horseshoe est une caractéristique anatomique accidentelle et il peut exister sans causer de symptômes ou de problèmes. Dans la plupart des cas, il se trouve accidentellement lors de tests médicaux tels qu'une échographie rénale ou une tomodensitométrie.

Il est important de noter qu'un rein de fer à cheval ne nécessite pas de traitement à moins qu'il ne provoque des symptômes ou des compliments. Cependant, dans de rares cas, il peut être associé à certains problèmes médicaux tels que les infections des voies urinaires ou la formation de calculs rénaux. Si vous avez des symptômes ou des conditions liés au rein, il est important d'en discuter avec votre médecin pour le diagnostic et le traitement. [ 1]

Causes rein en fer à cheval

Le rein de fer à cheval (ou la variante anatomique du rein de fer à cheval) est une anomalie anatomique qui se forme au début du développement des reins embryonnaires. Ce n'est pas une maladie, mais plutôt une variation de la structure du rein. Les raisons pour lesquelles un rein Horseshoe se forme chez certaines personnes peut inclure les éléments suivants:

1. Facteurs génétiques: Certaines personnes peuvent être prédisposées à un développement rénal anormal en raison de facteurs héréditaires. Les gènes peuvent influencer le développement et la structure des organes.
2. Développement embryonnaire: des anomalies de la structure rénale peuvent se développer pendant le développement embryonnaire, lorsque les organes se forment. Les irrégularités dans ce processus peuvent conduire à des variations anatomiques, y compris le rein de fer à cheval.
3. Autres facteurs: Certaines conditions environnementales ou médicales pendant le développement embryonnaire peuvent également affecter la formation de la structure rénale.

Un rein de fer à cheval n'est pas quelque chose qu'une personne peut contrôler ou prévenir. Il s'agit d'une variation anatomique qui peut exister chez certaines personnes sans causer de problèmes ni de symptômes. [ 2]

Pathogénèse

La pathogenèse de cette anomalie est liée à des anomalies dans le développement intra-utérine des reins. Ce processus peut être causé par des facteurs génétiques, des facteurs environnementaux ou une combinaison des deux.

Les mécanismes possibles pour le développement du rein de fer à cheval comprennent:

1. Facteurs génétiques: Certains cas de reins en fer à cheval peuvent être associés à des mutations génétiques héréditaires ou à des anomalies. Les gènes qui contrôlent le développement rénal peuvent être endommagés ou mutés, ce qui peut entraîner des formes rénales inhabituelles.
2. Facteurs intra-utérins: Divers facteurs intra-utérins peuvent jouer un rôle dans le développement du rein de fer à cheval, comme le manque d'approvisionnement en sang au fœtus, la production d'urine altérée ou la pression sur les organes de l'abdomen, ce qui peut affecter le développement des rénaux.
3. Environnement et facteurs de risque: Certaines expositions environnementales ou facteurs de risque, telles que l'utilisation de l'alcool, de la nicotine ou de certains médicaments pendant la grossesse, peuvent affecter le développement des reins fœtaux et contribuer à des anomalies, y compris le rein Horseshoe.
4. Mutations du gène du développement: certains gènes qui contrôlent le développement des reins peuvent être endommagés ou mutés, ce qui peut entraîner des anomalies dans la structure du rein.
5. Hérédité: Dans certains cas, le rein de fer à cheval peut avoir une prédisposition familiale et peut être hérité.

Il est important de noter que le rein de fer à cheval peut se manifester à des degrés divers et avoir différentes variations d'anomalies. [ 3]

Symptômes rein en fer à cheval

Le rein Horseshoe peut avoir plusieurs symptômes et signes, mais ils peuvent ne pas être perceptibles ou provoquer une douleur et un inconfort minimaux. Voici les symptômes et signes possibles associés au rein de fer à cheval:

1. Douin du bas du dos: une personne peut ressentir de la douleur ou de l'inconfort dans le bas du dos, en particulier dans la zone où se trouve le rein de fer à cheval.
2. Disorders urinaires: Certaines personnes avec un rein de fer à cheval peuvent éprouver des troubles urinaires, tels que des mictions fréquentes ou un sentiment d'échec de la vessie.
3. Douleurs abdominales: la douleur ou l'inconfort dans l'abdomen, en particulier dans la zone du bas du dos, peuvent être associés à un rein de fer à cheval.
4. Hypertension: Certaines personnes avec un rein de fer à cheval peuvent avoir une pression artérielle élevée (hypertension), bien que ce ne soit pas un symptôme typique.
5. Infections à tir urinaire: risque accru d'infections des voies urinaires car les voies urinaires peuvent être compromises ou moins efficaces en raison de caractéristiques anatomiques.
6. Hydronéphrose: Dans certains cas, un rein de fer à cheval peut provoquer une hydronéphrose, ce qui signifie que l'urine stagne dans le rein en raison d'une anatomie incorrecte, ce qui peut provoquer des douleurs et d'autres symptômes.

Il est important de noter que de nombreuses personnes avec un rein de fer à cheval peuvent ne pas ressentir de symptômes et découvrir que cette anomalie par un examen ou un diagnostic pour une autre raison. Si vous avez des symptômes ou soupçonnez que vous avez un rein de fer à cheval, il est important de consulter votre médecin pour d'autres tests et l'évaluation de votre état. [ 4]

Rein de fer à cheval dans un enfant

Si votre enfant a été diagnostiqué avec un rein de fer à cheval, il est important d'obtenir une consultation avec un pédiatre ou un urologue pédiatrique pour évaluer la condition et déterminer un traitement ou un suivi supplémentaire.

Voici quelques choses importantes à considérer lors du diagnostic d'un enfant avec un rein de fer à cheval:

1. Évaluation médicale: le médecin effectuera une évaluation médicale et déterminera quelle partie du rein a l'anomalie et combien elle affecte la fonctionnalité du rein.
2. Plan de traitement: le traitement d'un rein de fer à cheval dépend de ses caractéristiques et symptômes. Dans la plupart des cas, si l'anomalie ne provoque pas de symptômes ou de complications graves, le traitement peut ne pas être nécessaire et un suivi médical régulier est recommandé pour le patient.
3. Suivi médical: Si le rein de fer à cheval ne provoque pas de douleur ou d'autres symptômes, l'enfant peut simplement être sous la garde d'un médecin pour surveiller la condition. Les contrôles réguliers, tels que les échographies, peuvent être utilisés pour surveiller l'état du rein.
4. Gestion des symptômes: Si un rein de fer à cheval provoque des douleurs, des infections des voies urinaires ou d'autres problèmes, votre médecin peut prescrire un traitement approprié, y compris des analgésiques, des antibiotiques et d'autres médicaments.
5. Chirurgie: Dans certains cas, surtout si le rein de fer à cheval entraîne des complications graves, un traitement chirurgical peut être nécessaire. L'intervention chirurgicale peut impliquer une résection (retrait d'une partie du rein), mais cela est décidé sur une base individuelle.

Discutez de l'état de votre enfant avec un professionnel de la santé pour élaborer le meilleur traitement ou un plan de surveillance qui répond aux besoins spécifiques de votre enfant.

Rein et grossesse en fer à cheval

Un rein de fer à cheval (variante anatomique du rein de fer à cheval) n'est généralement pas un obstacle médical à la grossesse. De nombreuses femmes avec cette caractéristique anatomique réussissent à traverser la grossesse et le travail sans rencontrer de problèmes. Cependant, dans de rares cas, il peut y avoir des considérations et des complications qui devraient être prises en compte:

1. Risque accru d'infections des voies urinaires: un rein de fer à cheval peut contribuer à la rétention urinaire et augmenter le risque d'infections des voies urinaires. Les femmes enceintes présentent déjà un risque accru d'infections des voies urinaires, il est donc important de rester en sécurité et de consulter un médecin lorsque les symptômes apparaissent.
2. Suivi: Les femmes enceintes avec un rein de fer à cheval peuvent nécessiter une surveillance médicale supplémentaire pour surveiller la santé rénale et prévenir les complications.
3. Doux du dos: des douleurs lombaires peuvent survenir si vous avez une néphrolithiase (calculs rénaux) ou d'autres complications liées à un rein de fer à cheval. Il est important de voir un médecin lorsque la douleur se produit pour évaluer les causes et fournir le traitement nécessaire.
4. Cogestion de la grossesse: Si vous avez un rein de fer à cheval et que vous planifiez une grossesse ou si vous êtes déjà enceinte, il est important d'en discuter avec votre médecin. Votre médecin sera en mesure de fournir des conseils et des recommandations spécifiques à votre situation et aider à gérer votre grossesse d'une manière qui minimise les risques et assure votre santé et la santé de votre bébé à naître.

Le rein de fer à cheval n'est pas une contre-indication pour la grossesse, mais nécessite une observation médicale minutieuse et, si nécessaire, un traitement. Une gestion minutieuse de la grossesse avec votre médecin peut aider à obtenir un résultat sain et sûr.

Formes

Le rein Horseshoe est une anomalie de développement des reins qui peut avoir différentes variantes et formes en fonction de la structure anatomique exacte. Les différents types de rein de fer à cheval sont répertoriés ci-dessous:

1. Rein de fer à cheval inférieur (rein de fer à cheval inférieur): Dans cette forme de rein de fer à cheval, le poteau supérieur de chaque rein est connecté les uns aux autres et les pôles inférieurs prennent la forme d'un fer à cheval. Il s'agit du type de rein de fer à cheval le plus courant.
2. Rein de fer à cheval supérieur (rein de fer à cheval supérieur): sous cette forme, le poteau supérieur de chaque rein est connecté et les pôles inférieurs forment un fer à cheval. Cette variante est moins courante.
3. Rein de cheval suspendu (rein de fer à cheval suspendu): Dans cette variété, les pôles inférieurs des reins sont connectés les uns aux autres, mais le fer à cheval est horizontal, contrairement à la forme verticale.
4. Rein de fer à cheval vertical (rein de fer à cheval vertical): sous cette forme, le pôle supérieur de chaque rein est connecté et le fer à cheval est verticalement bas entre les pôles inférieurs.
5. Le rein de fer à cheval avec des anctophragmes: Ce type de rein d'oorseshoe est caractérisé par la présence d'un anctophragme, ou un pont de connexion mince qui relie les deux reins entre les pôles supérieur et inférieur.
6. Le rein de fer à cheval avec des défauts supplémentaires: le rein de fer à cheval peut être combiné avec d'autres anomalies de développement telles que les anomalies rénales ou artérioveneuses duplex (double).

Complications et conséquences

Un rein de fer à cheval ne présente généralement pas de complications graves et ne nécessite pas de traitement à moins qu'il ne provoque des symptômes ou est associé à d'autres problèmes médicaux. Cette variante anatomique peut exister chez certaines personnes sans causer de douleur ou d'inconfort et est découverte le plus souvent par accident lors des tests médicaux. [ 5]

Cependant, dans de rares cas, le rein de fer à cheval peut être associé à certaines complications ou conditions telles que:

1. Développement de calculs rénaux: S'il existe une structure rénale anormale, y compris un rein de fer à cheval, il peut y avoir un risque accru de formation de calculs rénaux (néphrolithiase). Cela peut entraîner des maux de dos, des douleurs abdominales inférieures et d'autres symptômes associés à l'urolithiase.
2. Risque accru d'infections des voies urinaires: une structure rénale anormale peut également contribuer à la rétention urinaire et augmenter le risque d'infections des voies urinaires telles que la cystite ou la pyélonéphrite.
3. Hydronéphrose: Dans certains cas, une structure rénale anormale peut provoquer l'hydronéphrose, ce qui signifie l'élargissement du rein en raison d'un blocage urinaire. Cela peut provoquer de la douleur et de l'inflammation.

Diagnostics rein en fer à cheval

Le diagnostic d'un rein de fer à cheval implique plusieurs méthodes et tests pour déterminer cette condition rénale anormale. Ces méthodes peuvent inclure les éléments suivants:

1. Examen clinique: Le médecin peut effectuer un examen clinique initial du patient et évaluer les symptômes qui peuvent indiquer la présence d'une anomalie rénale. Il ou elle peut également poser des questions sur les antécédents médicaux et familiaux.
2. Échographie (USG): L'échographie est l'une des méthodes les plus courantes pour diagnostiquer un rein de fer à cheval. Cette méthode vous permet de visualiser les reins et de déterminer leur forme, leur taille et leur emplacement. L'échographie peut être utilisée pour détecter des anomalies telles que le rein de fer à cheval.
3. Tomodensitométrie (CT) SCAL: les tomodensitométrie peuvent être utilisés pour obtenir des informations plus détaillées sur les reins et leur anatomie. Cette méthode peut être particulièrement utile pour confirmer le diagnostic du rein de fer à cheval et caractérisant le rein.
4. Imagerie par résonance magnétique (IRM): l'IRM peut également être utilisée pour étudier les reins et leur anatomie plus en détail. Cette méthode peut être préférée si elle est nécessaire d'éviter l'utilisation des rayons X, comme dans le cas des analyses CT.
5. Urographie intraveineuse (Ivug): Il s'agit d'une étude radiologique dans laquelle un agent de contraste est injecté par voie intraveineuse, puis une série de rayons X est pris pour visualiser les structures du système génito-urinaire, y compris les reins.
6. Tests de laboratoire: Des tests sanguins et des tests d'urine peuvent être effectués pour évaluer la fonction rénale et détecter toute anomalie dans la fonction rénale.

Le diagnostic d'un rein de fer à cheval commence généralement par une échographie, ce qui peut donner une indication préliminaire de la présence de l'anomalie. D'autres techniques d'examen, telles que les tomodensitométrie ou l'IRM, peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et fournir des informations plus détaillées. Une fois qu'un diagnostic est posé, le médecin peut élaborer un plan de traitement et des recommandations pour gérer cette anomalie.

Sur une échographie (échographie), un tel rein peut ressembler comme suit:

1. Forme et emplacement: Les images échographiques montrent que le rein est inhabituellement en forme de fer à cheval ou de croissant. Il peut être incurvé ou autrement modifié à partir d'un rein normal. Il est généralement proche de la zone où le rein est normalement situé, mais peut être légèrement déplacé ou plus horizontal.
2. Taille: La taille d'un rein de fer à cheval peut varier, mais elle est généralement plus petite qu'un rein normal. Une échographie peut aider à mesurer la longueur, la largeur et l'épaisseur de ce rein.
3. Structure et caractéristiques internes: L'échographie peut également montrer la structure des parties internes du rein de fer à cheval, comme les uretères et les navires, et fournir des informations sur l'approvisionnement en sang de ce rein.
4. Conduits et uretères: L'échographie peut également aider à déterminer comment l'urine quitte le rein à travers les uretères et les conduits. Dans le cas d'un rein de fer à cheval, les uretères et les conduits peuvent être façonnés de façon irrégulière ou positionnés.

Traitement rein en fer à cheval

Le traitement du rein de fer à cheval dépend de ses caractéristiques spécifiques, de ses symptômes et de ses conditions associées. Dans la plupart des cas, si un rein de fer à cheval ne provoque pas de symptômes ou de complications graves, un traitement peut ne pas être nécessaire et le patient est simplement conseillé à un suivi médical régulier.

Cependant, si un rein de fer à cheval provoque des douleurs, des infections des voies urinaires ou d'autres problèmes, les traitements suivants peuvent être nécessaires:

1. Analgésiques: la gésics anale peut être prescrite pour la douleur associée au rein de fer à cheval. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres analgésiques recommandés par votre médecin sont couramment utilisés.
2. Thérapie antimicrobienne: Si le rein de fer à cheval entraîne des infections récurrentes des voies urinaires, des antibiotiques peuvent être prescrits pour traiter et prévenir les infections.
3. Chirurgie: Dans certains cas, surtout si le rein de fer à cheval provoque de graves problèmes ou complications, un traitement chirurgical peut être nécessaire. Un traitement chirurgical possible est la résection (retrait d'une partie du rein), mais cette décision est prise sur une base individuelle et l'objectif est d'éliminer les symptômes et de prévenir les complications.
4. Suivi médical: les patients avec un rein de fer à cheval sont recommandés par un suivi médical régulier par un médecin pour surveiller l'état du rein et évaluer les symptômes. Le médecin peut prescrire des contrôles réguliers tels que l'échographie ou la tomodensitométrie pour surveiller l'état du rein.

Le traitement du rein Horseshoe doit être individualisé et en fonction de la consultation avec un professionnel de la santé.

Lignes directrices cliniques

Les recommandations cliniques pour gérer une condition avec le rein de fer à cheval peuvent varier en fonction des circonstances et des besoins spécifiques du patient. Voici des recommandations et des interventions générales qui peuvent aider les patients atteints d'une maladie rénale en fer à cheval:

1. Il est conseillé à un suivi médical régulier: les patients atteints de rein de fer à cheval sont invités à faire des contrôles réguliers avec leur médecin et des tests médicaux pour surveiller leur santé rénale et détecter toute complication.
2. Soins rénaux: Il est important de mettre l'accent sur les soins rénaux et les niveaux d'hygiène des voies urinaires pour prévenir les infections et autres problèmes.
3. Nutrition et hydratation: suivre un mode de vie sain, y compris une consommation modérée de sel et de graisse, peut aider à réduire le risque de formation de pierres rénales. Il est conseillé aux patients d'augmenter leur apport en eau pour maintenir un schéma urinaire normal.
4. Traitement des complications: Si un patient atteint d'un rein de fer à cheval développe des complications telles que les infections des voies urinaires ou la formation de pierres, il est important de voir un médecin immédiatement pour le traitement.
5. Niveau d'activité physique: Selon votre état de santé et les limites associées à votre rein de fer à cheval, votre médecin peut faire des recommandations pour votre niveau d'activité physique. L'activité physique modérée peut être bénéfique pour la santé générale.
6. Traitement de l'hypertension: Si un patient avec un rein de fer à cheval développe une hypertension (l'hypertension artérielle), il est important de surveiller le patient et de prendre les médicaments recommandés pour contrôler la pression artérielle.
7. Consultation de conseiller génétique: Dans le cas d'un rein de fer à cheval, il peut être utile de consulter un conseiller génétique ou un médecin génétique pour évaluer le risque de passer l'anomalie aux générations futures.
8. Adhésion aux recommandations spécialisées: Il est important de suivre les recommandations et les nominations de spécialistes impliqués dans les soins d'un patient avec un rein de fer à cheval, y compris des néphrologues, des urologues et d'autres professionnels de la santé.

Ces recommandations ne sont pas exhaustives et peuvent varier selon les circonstances spécifiques de chaque patient. Il est conseillé aux patients avec un rein de fer à cheval de discuter de leur situation et de leur plan de soins avec un professionnel de la santé qui peut fournir des conseils et des recommandations individualisés pour soutenir la santé rénale et le bien-être général.

Sports et le rein de fer à cheval

Cette condition peut survenir chez certaines personnes dès la naissance, et dans la plupart des cas, elle ne provoque pas de problèmes graves liés aux sports ou à l'activité physique. Cependant, dans de rares cas, le rein de fer à cheval peut être associé à certaines complications médicales et, dans de tels cas, l'activité physique peut nécessiter une attention particulière.

Voici quelques choses importantes à considérer si vous ou quelqu'un que vous aimez avez un rein de fer à cheval et que vous faites du sport:

1. Consultation avec votre médecin: Si vous avez un rein de fer à cheval, il est important de consulter votre médecin ou votre urologue pour voir s'il existe des restrictions ou des recommandations spécifiques pour l'activité physique, surtout si vous prévoyez de participer à des sports intenses ou de contact.
2. Surveillance de l'état: une surveillance médicale régulière peut être utile pour suivre votre santé rénale et détecter les changements ou complications qui peuvent survenir.
3. ATTENTION SPORTS INCONTACT: Lorsque vous participez à des sports de contact tels que le football, la lutte ou la boxe, il est particulièrement important d'être prudent et d'utiliser un équipement de protection pour prévenir les blessures.
4. Approche individualisée: le rein de fer à cheval peut avoir divers degrés de gravité et être accompagnés de différentes caractéristiques physiques. Il est donc important de prendre en compte les différences et les limitations individuelles.

En général, un rein de fer à cheval n'est pas un obstacle à l'activité physique et aux sports. Cependant, comme pour toute anomalie médicale, il est important d'obtenir des conseils de votre médecin et de surveiller votre santé lorsque vous participez à des sports.

Prévoir

Le pronostic pour une personne avec un rein de fer à cheval dépend de plusieurs facteurs, notamment la présence de symptômes, de complications et de comorbidités. Il est important de noter que le rein de fer à cheval n'est pas une maladie en soi, mais est une variante anatomique de la structure rénale.

Dans la plupart des cas, le rein Horseshoe ne cause pas de problèmes graves et ne nécessite pas de traitement à moins qu'il ne soit accompagné de symptômes ou de complications. Il peut exister chez une personne tout au long de la vie sans aucun problème.

Cependant, dans de rares cas, les complications associées à un rein de fer à cheval peuvent nécessiter une intervention médicale et un traitement. Par exemple, si la néphrolithiase (formation de calculs rénales) se développe, cela peut provoquer des douleurs et nécessiter un traitement pour éliminer les pierres. Des complications liées aux infections des voies urinaires ou à l'hydronéphrose sont également possibles.

Il est important de voir votre médecin en temps opportun si vous avez des symptômes ou des complications liés au rein de fer à cheval pour obtenir un diagnostic et déterminer le meilleur traitement.

En général, le pronostic pour les personnes avec un rein de fer à cheval est bon, surtout s'il ne provoque pas de symptômes ou de complications. Vous devriez avoir des contrôles réguliers et surveiller votre santé afin que vous puissiez recevoir des soins médicaux en temps opportun si nécessaire.

Invalidité

Un rein de fer à cheval n'est pas en soi une cause de handicap. Le handicap est attribué en fonction de la gravité et du degré de limitation des fonctions corporelles, pas seulement de la présence d'une anomalie de développement telle qu'un rein de fer à cheval.

Cependant, si un rein de fer à cheval provoque de graves complications ou des problèmes de fonction rénale qui limitent gravement la capacité d'une personne à mener une vie et un travail normaux, il peut être nécessaire de rechercher un handicap dans certains cas.

Le processus d'obtention d'un handicap peut varier en fonction du pays et de la législation dans votre région. Pour obtenir un handicap, vous avez généralement besoin d'une documentation médicale prouvant l'existence de limitations et de handicaps, ainsi qu'une évaluation par une commission d'experts médicaux et sociaux ou un organisme similaire.

Si vous pensez que votre état lié à un rein de fer à cheval entraîne de graves limitations et vous rend difficile pour vous de vivre et de travailler normalement, il est recommandé de contacter des professionnels de la santé et des services sociaux pour des conseils et des informations sur les procédures de handicap dans votre région.

Rein de fer à cheval et l'armée

La question de l'enrôlement militaire pour les personnes ayant un rein de fer à cheval peut dépendre des caractéristiques médicales et des restrictions spécifiques établies par les autorités militaires du pays dans lequel vous servez ou où vous avez l'intention de servir. Différents pays et militaires peuvent avoir des normes et des exigences de santé différentes, notamment les admissions médicales et les restrictions pour le service militaire.

Pour obtenir des informations précises sur votre capacité à servir dans l'armée avec un rein de fer à cheval, vous devez contacter un médecin spécialiste ou un bureau de recrutement militaire dans votre pays. Ils procéderont à une évaluation médicale de votre état et détermineront si vous êtes admissible à l'enrôlement et au service militaire.

Littérature utilisée

• Lopatkin, N. A. Urologie: Guide national. Brève édition / édité par N. A. Lopatkin - Moscou: Geotar-Media, 2013.
• Mukhin, N. A. Néphrologie: Guide national. Brève édition / éd. Par N. A. Mukhin. - Moscou: Geotar-Media, 2016.
• Chirurgie des reins en fer à cheval en âge pédiatrique. Oleg Aleksandrovich Kulchitsky, Timur Sergeevich Shevelev, Anatoly Egorovich Soloviev. 2021
• Caractéristiques de la structure du rein Horseshoe. Baukin M.V., Frolova V.V. Articles de la 66e Conférence scientifique des étudiants en interuniversitaires entièrement-russes avec participation internationale. Tver, 2020