Conduite d'essais cliniques dans l'arthrose: OMERACT III

Diverses organisations rhumatologiques et non rhumatologiques (par exemple, EULAR, FDA, SADOA, ORS) ont publié des lignes directrices pour la conception d'essais cliniques sur l'arthrose. Actuellement, les lignes directrices les plus utilisées sont les lignes directrices OMERAC III (Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials) et de l'ORS (Osteoarthritis Research Society) pour la conception et la conduite d'essais cliniques sur l'arthrose.

Recommandations pour la conception d'essais cliniques dans l'arthrose (d'après Bellamy N., 1995)

Recommandations	Indicateur
EULAR 1	Indice de gravité de l'arthrose du genou et de la hanche (Lekena) Évaluation générale de l'état du patient par le chercheur La douleur selon VOUS Évaluation générale de l'état du patient par le patient lui-même Temps pour parcourir une certaine distance (en cas de gonarthrose - temps pour monter un escalier)
FDA 2	Gonflement Rougeur de la peau au niveau de l'articulation Douleur à la palpation Douleur au repos ou au mouvement Amplitude de mouvement Le temps qu'il faut pour parcourir une certaine distance ou monter un escalier Évaluation de l'état du patient par le chercheur le jour de la visite Évaluation de l'état du patient le jour de la visite
SADOA 3	TON Indice fonctionnel (W0MAC ou Lequesne) Indice de Doyle Diminution de la mobilité articulaire Le temps qu'il faut pour parcourir une certaine distance ou monter un escalier Consommation d'analgésiques et/ou d'AINS Nombre d'exacerbations sur une période donnée (notamment présence d'épanchement dans l'articulation du genou) Évaluation globale de l'efficacité du traitement par les patients Évaluation globale de l'efficacité du traitement par l'investigateur Qualité de vie

Remarque. ¹ EULAR - Ligue européenne contre le rhumatisme. ² FDA - Food and Drug Administration. ³ SADOA - Médicament à action lente dans l'arthrose.

Le principal résultat de la première conférence OMERACT (OMERACT I), qui s'est tenue en 1992, a été l'élaboration de recommandations pour la conduite d'essais cliniques dans la polyarthrite rhumatoïde. Ces recommandations ont servi de base aux critères d'amélioration de la polyarthrite rhumatoïde qui sont apparus ultérieurement. Lors de la conférence suivante, OMERACT II, les questions de mesure de la toxicité des médicaments utilisés dans le traitement des maladies rhumatismales, d'évaluation de la qualité de vie des patients présentant un profil rhumatismal et de pharmacoéconomie ont été abordées. La troisième conférence OMERACT (1996) a abouti à l'élaboration de recommandations pour la conduite d'essais cliniques dans l'arthrose et l'ostéoporose.

De tout ce qui précède, il ressort clairement que le mouvement OMERACT s'est étendu au-delà de l'étude de la polyarthrite rhumatoïde, ce qui se reflétait initialement dans son nom. Il a donc été proposé de le renommer OMR (Outcome Measures in Rheumatology), puis OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials), après l'inclusion de l'ostéoporose. C'est principalement en raison de l'euphonie de la première abréviation qu'il a été décidé de conserver le nom OMERACT.

Avant même la conférence, les participants ont été invités à remplir des questionnaires afin de déterminer les paramètres susceptibles de servir de critères de performance dans les essais cliniques sur l'arthrose. Un autre questionnaire leur a ensuite été proposé, dans lequel ils devaient classer les paramètres par ordre d'importance en fonction de la localisation de l'arthrose (genou, hanche, main et arthrose généralisée), de la classe de médicaments étudiés (symptomatiques ou modifiant la structure du cartilage) et de la classe de paramètres (marqueurs cliniques, instrumentaux et biologiques). La deuxième tâche s'est avérée complexe, puisque seuls 15 questionnaires complétés ont été retournés au secrétariat de la conférence.

Déjà lors de l'OMERACT III, les participants à la conférence devaient proposer une liste d'indicateurs à inclure dans:

• la liste principale des critères d’efficacité (obligatoire pour les essais cliniques de phase III chez les patients souffrant d’arthrose du genou, de la hanche et de la main);
• une liste supplémentaire de critères de performance (c'est-à-dire ceux qui pourraient être inclus dans la liste principale à l'avenir);
• une liste de critères qui ne seront inclus ni dans les critères principaux ni dans les critères supplémentaires.

Après l’annonce des résultats du vote, plusieurs questions importantes ont été soulevées et devaient être traitées:

1. L'arthrose généralisée est-elle un objet distinct des autres formes de la maladie pour la recherche clinique? (Résolution - l'arthrose généralisée ne doit pas être considérée comme un objet de recherche clinique à l'avenir).
2. Le délai d'action du médicament étudié détermine-t-il la nécessité de critères d'efficacité différents? (Résolution: le délai d'action détermine le moment où effectuer le test plutôt que ce qu'il faut tester.)
3. Les études sur l’efficacité des analgésiques « simples » et des AINS nécessitent-elles des critères différents? (Résolution – les groupes de critères sont les mêmes, mais les méthodes pour les déterminer peuvent varier).
4. Les critères d’efficacité devraient-ils être différents pour les médicaments modifiant les symptômes et les médicaments modifiant la structure? (Résolution - les groupes d’indicateurs inclus dans la liste principale devraient être les mêmes).
5. On s’attend à ce que les marqueurs biologiques constituent à l’avenir une partie importante du protocole d’essai clinique pour l’arthrose, mais à l’heure actuelle, il n’existe pas suffisamment de données convaincantes sur l’importance des marqueurs biologiques dans l’évaluation de l’efficacité du traitement chez les patients, ainsi que sur leur valeur pronostique pour l’arthrose.
6. Il a été reconnu qu'aucune des méthodes existantes d'évaluation de la qualité de vie ne présentait d'avantages par rapport aux autres. L'importance de l'évaluation de la qualité de vie dans la conduite d'essais cliniques sur l'arthrose a été soulignée. (Résolution: ne pas inclure l'évaluation de la qualité de vie dans la liste principale des critères d'efficacité, mais recommander son utilisation dans la conduite d'essais de phase III d'une durée d'au moins six mois; déterminer le rôle de l'indicateur de qualité de vie dans la conduite d'essais cliniques dans les trois à cinq prochaines années).
7. Il a été noté que l’utilisation à l’avenir de critères qui ne figuraient pas dans les listes principales et supplémentaires lors de l’étude de l’efficacité des médicaments nouvellement créés ne peut être exclue.
8. Le symptôme de raideur doit-il être inclus dans l'une des listes de critères de performance; la douleur et la raideur appartiennent-elles au même groupe d'indicateurs; les patients souffrant d'arthrose comprennent-ils le concept de raideur; dans quelle mesure les méthodes existantes sont-elles capables d'évaluer la raideur? (Résolution: l'indice WOMAC ou l'indice de Lequesne doit être utilisé pour évaluer la raideur chez les patients souffrant d'arthrose du genou ou de la hanche).
9. La question du caractère informatif de l'indicateur « évaluation globale du médecin » dans les essais cliniques chez les patients atteints d'arthrose a été discutée (une question similaire a été discutée lors de l'OMERACT I en relation avec la polyarthrite rhumatoïde); malgré le fait que seulement 52 % des participants à la conférence se soient prononcés en faveur de son inclusion dans la liste principale des critères d'efficacité, l'indicateur n'a pas été exclu.

Préférences des participants à l'OMERACT III concernant les critères d'efficacité des essais cliniques de phase III chez les patients atteints de gonarthrose, de coxarthrose et d'arthrose des articulations de la main (selon Bellamy N. et al., 1997)

Indicateur	Nombre de personnes ayant voté « pour » l'inclusion, %		Nombre de personnes ayant voté « contre » l'inclusion dans les deux listes, %	Nombre total d'électeurs
	Vers la liste principale	Vers la liste supplémentaire
Douleur	100	0	0	75
Fonction physique	97	1	1	76
Visualisation*	92	7	1	76
Évaluation globale par le patient	91	1	1	75
Évaluation globale par le médecin	52	21	27	73
Qualité de vie	36	58	6	69
Raideur matinale	14	61	25	72
Autre**	13	69	19	16
Inflammation	8	70	22	74

Notes: « radiographie standard; après avoir démontré les avantages par rapport à la radiographie - autres méthodes (IRM, échographie, etc.). « Par exemple, douleur à la palpation, mouvements actifs et passifs; nombre d'exacerbations, marqueurs biologiques.

Lors de l'élaboration de la liste des critères, il a été décidé d'inclure non pas les indicateurs eux-mêmes, mais leurs groupes, laissant le choix final de la méthode d'évaluation au chercheur. Plus de 90 % des participants à la conférence OMERACT III se sont prononcés en faveur de l'inclusion des indicateurs suivants (ou de leurs groupes) dans la liste principale:

• douleur,
• fonction physique,
• évaluation générale du patient,
• méthodes de visualisation (pour les études d'une durée d'un an ou plus comme critère d'efficacité et de sécurité des médicaments
  modifiant la structure du cartilage).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]