Quelles sont les causes du reflux vésico-urétéral?

Les causes et la pathogénèse du reflux vésico-urétéral sont étudiées depuis plus de 100 ans, mais à ce jour, elles restent encore méconnues par un nombre significatif de cliniciens et de morphologues. Les points de vue existants sur les causes et le mécanisme de développement du reflux vésico-urétéral sont parfois si contradictoires que cette question ne peut encore être considérée comme totalement résolue.

Le reflux vésico-urétéral touche autant les garçons que les filles. Cependant, avant l'âge d'un an, la maladie est diagnostiquée principalement chez les garçons (6/1), tandis qu'après trois ans, elle est plus fréquemment diagnostiquée chez les filles.

Les variantes suivantes de développement du reflux vésico-urétéral sont envisagées:

• l'apparition d'un reflux sur fond de sous-développement congénital des voies urinaires sans infection des voies urinaires;
• l'apparition d'un reflux sur fond de sous-développement congénital des voies urinaires lors du développement d'une infection des voies urinaires;
• l'apparition de reflux due à des défauts génétiquement déterminés dans la structure du système urinaire.

Le développement du reflux vésico-urétéral repose sur la rupture des processus de connexion du tissu métanéphrogénique avec le blastème métanéphrogénique et le diverticule métanéphrogénique à la paroi de la vessie. Une corrélation directe a été établie entre l'intensité du reflux vésico-urétéral et l'ectopie des orifices urétéraux. De nombreuses théories expliquent la défaillance du mécanisme antireflux. Cependant, la principale cause du reflux vésico-urétéral est actuellement considérée comme une dysplasie du segment urétéro-vésical.

Les anomalies congénitales de la structure des vésicules urétérales se caractérisent principalement par une hypoplasie musculaire, remplacée par des fibres de collagène grossières dans la paroi de l'uretère distal, avec une gravité et une prévalence variables. Le sous-développement de l'appareil neuromusculaire et de la structure élastique de la paroi urétérale, une faible contractilité et une perturbation de l'interaction entre le péristaltisme urétéral et les contractions vésicales peuvent contribuer à l'apparition et à la progression du reflux vésico-urétéral.

La littérature décrit des familles où un reflux de gravité variable est survenu sur plusieurs générations. L'hypothèse d'une transmission autosomique dominante avec pénétrance incomplète du gène ou d'une transmission multifactorielle est évoquée.

Le reflux vésico-urétéral est considéré comme primaire s'il survient en raison d'une insuffisance congénitale ou d'une immaturité du segment vésico-urétéral. Ceci est confirmé par la fréquence élevée du reflux vésico-urétéral chez l'enfant par rapport à l'adulte. Plus l'enfant est jeune, plus le reflux vésico-urétéral est fréquent. Avec l'âge, la fréquence du reflux vésico-urétéral tend à diminuer. Parallèlement, la fréquence de régression est inversement proportionnelle à l'intensité du reflux vésico-urétéral. À 1-2 degrés de reflux vésico-urétéral, une régression est observée dans 80 % des cas, et à 3-4 degrés, seulement dans 40 % des cas.

Lorsque le reflux est la conséquence d'autres maladies de la vessie (dysfonctionnements neurogènes de la vessie, cystite, etc.), il est considéré comme torique. Jusqu'à récemment, de nombreux urologues considéraient que la principale cause du reflux vésico-urétéral était l'obstruction infravésicale, observée dans 90 à 92 % des cas de cette pathologie.

Chez les filles, la cystite chronique est l'une des causes les plus fréquentes de reflux vésico-urétéral secondaire. Des modifications réversibles du segment urétéro-vésical, d'origine inflammatoire, sont généralement à l'origine du reflux transitoire. Cependant, avec la durée de la maladie, le processus inflammatoire s'aggrave. Il s'étend sur une zone plus étendue et affecte les structures plus profondes de la vessie, ce qui entraîne une perturbation du mécanisme antireflux. La progression ultérieure du processus inflammatoire chronique entraîne des modifications sclérosantes de la section intramurale de l'uretère et une atrophie de la membrane musculaire, ce qui entraîne une rigidité et, dans certains cas, une rétraction de la plaque épithéliale obturatrice des orifices urétéraux. Par conséquent, les orifices des uretères commencent à s'ouvrir et leurs bords cessent de se fermer.

La constipation contribue à la compression du tiers inférieur de l'uretère et de la vessie, à la perturbation de la vascularisation, à la congestion de la région pelvienne, à l'infection lymphogène de la vessie, au développement de la cystite, de plus, de fréquentes fausses envies de déféquer entraînent une augmentation de la pression abdominale, induisant des fluctuations incontrôlées de la pression dans la vessie, provoquant et aggravant la pyélonéphrite.

Particularités de la pathogenèse du reflux vésico-urétéral chez le jeune enfant. L'importance du problème du reflux vésico-urétéral chez le jeune enfant est déterminée par sa fréquence élevée dans ce groupe de patients, due à une relative immaturité morpho-fonctionnelle ou à une malformation du segment vésico-urétéral. Apparu dès le plus jeune âge, le reflux contribue au développement d'une urétérohydronéphrose, de lésions cicatricielles et d'un retard de croissance rénale, à l'apparition d'une néphropathie par reflux, d'une pyélonéphrite chronique et d'une insuffisance rénale chronique, entraînant une invalidité chez les patients, tant pendant l'enfance qu'à un âge plus avancé.

Il est souvent très difficile de déterminer la cause du reflux vésico-urétéral chez le jeune enfant; même une étude pathomorphologique ne peut répondre à la question de la « pathologie congénitale ou acquise ». Tout cela pourrait être lié à l'effet de l'inflammation sur les structures morpho-fonctionnelles relativement immatures du segment vésico-urétéral de l'enfant.

Le plus souvent, les causes conduisant au développement du reflux vésico-urétéral sont congénitales. C'est pourquoi le reflux est plus fréquent dès le plus jeune âge. La cause la plus fréquente de reflux vésico-urétéral chez le jeune enfant peut être l'immaturité morpho-fonctionnelle des voies urinaires hautes et basses du segment vésico-urétéral et des organes pelviens. Cette immaturité, combinée à de nombreux facteurs pathologiques, contribue à la décompensation du segment vésico-urétéral, à l'apparition du reflux vésico-urétéral et à ses complications.

L'âge et la fonction valvulaire sont les facteurs les plus importants dans la pathogenèse du reflux. Ceci est confirmé par l'existence d'un reflux surprise chez les nouveau-nés et les nourrissons. Actuellement, le reflux est considéré comme une pathologie à tout âge. Cependant, il arrive qu'un reflux vésico-urétéral de 1 ou 2 degrés régresse spontanément dès le plus jeune âge. Néanmoins, les données des dernières études indiquent que même avec un reflux de faible intensité, même en l'absence d'infection, une néphrosclérose peut se développer. Par conséquent, le problème du reflux vésico-urétéral doit être pris très au sérieux et un suivi à long terme est indiqué chez les enfants.

Classification du reflux vésico-urétéral

La classification du reflux vésico-urétéral a été modifiée et complétée à plusieurs reprises. Actuellement, la classification proposée par le Comité international pour l'étude du reflux vésico-urétéral chez l'enfant est recommandée.

Selon cette classification, on distingue le reflux vésico-urétéral primaire et secondaire. Le reflux vésico-urétéral primaire est une anomalie isolée du développement caractérisée par la présence de divers types de dysplasie de la jonction vésico-urétérale. Lorsque le reflux vésico-urétéral est associé à d'autres anomalies du développement des voies urinaires, entraînant un dysfonctionnement de la jonction vésico-urétérale, on parle de reflux vésico-urétéral secondaire.

Il existe également une gradation du reflux vésico-urétéral en fonction du degré de reflux de l'agent de contraste radiologique et de la dilatation du système cavitaire lors de la cystographie mictionnelle:

• 1 degré - reflux d'urine de la vessie uniquement dans la partie distale de l'uretère sans son expansion;
• 2e degré - reflux dans l'uretère, le bassin et les calices, sans dilatation ni modifications du fornix;
• Grade 3 - dilatation mineure ou modérée de l'uretère et du bassinet du rein en l'absence ou tendance à former un angle droit avec les fornix;
• 4e degré - dilatation prononcée de l'uretère, sa tortuosité, dilatation du bassinet et des calices, rugosité de l'angle aigu des fornix tout en maintenant une structure papillaire dans la plupart des calices;
• Grade 5 - dilatation et tortuosité de l'uretère, dilatation prononcée du bassinet et des calices, les caractéristiques papillaires ne sont pas visibles dans la plupart des calices.

Dans ce cas, les grades 4 et 5 du reflux vésico-urétéral correspondent à une transformation hydronéphrotique.

Classification du reflux vésico-urétéral

Taper	Cause
Primaire	Insuffisance congénitale du mécanisme de la valve de la jonction urétéro-vésicale
Primaire, associée à d'autres anomalies de la jonction urétéro-vésicale	Duplication de l'uretère. Urétérocèle avec duplication. Ectopie de l'uretère Diverticules périurétraux
Secondaire, associée à une augmentation de la pression dans la vessie	Vessie neurogène Obstruction de la sortie de la vessie
Secondaire en raison de changements inflammatoires	Cystite cliniquement exprimée. Cystite bactérienne sévère. Corps étrangers. Calculs vésicaux.
Secondaire due à des manipulations chirurgicales dans la zone de la jonction urétéro-vésicale

Cette classification est extrêmement importante pour déterminer les tactiques de gestion ultérieures des patients et décider du traitement chirurgical.