Quelles sont les causes de la gastrite chronique et de la gastroduodénite?

Causes de la gastrite chronique et de la gastroduodénite chez les enfants

La gastroduodénite chronique et l'ulcère gastroduodénal chez l'enfant sont classés comme des maladies polyétiologiques (multifactorielles). Cependant, ces dernières années, les idées traditionnelles sur les mécanismes de la gastrite chronique et de l'ulcère gastroduodénal ont considérablement évolué. La découverte d'Helicobacter pylori (HP) par B. Marshall en 1983 a servi de base à la révision des idées reçues sur l'étiologie et la pathogénèse des maladies gastriques et duodénales chez l'enfant. Des études menées en Russie ont établi l'invasion d'Helicobacter pylori chez plus de 80 % des enfants atteints de maladies chroniques du tractus gastro-intestinal supérieur. L'incidence de l'HP augmente avec l'âge: elle est de 45 % à 5-6 ans, et de 60-70 % à 12-14 ans. La gastrite chronique, la gastroduodénite et l'ulcère gastroduodénal sont pathogéniquement associés à cette infection. Dans la structure de la gastrite chronique, 70 % des cas sont associés à l'HP. Chez les patients atteints d'ulcère gastroduodénal, l'HP est présent dans la muqueuse de l'antre gastrique chez 90 à 100 % des patients examinés, et présente des lésions superficielles de la muqueuse gastroduodénale chez 36 à 81 % des enfants. La duodénite se développe plus souvent dans le contexte d'une gastrite à Helicobacter et d'une métaplasie de l'épithélium duodénal dans l'estomac (60 à 86 %). L'infection peut se propager par l'eau; le micro-organisme y reste viable plusieurs jours et peut se développer à partir des selles, de la salive et de la plaque dentaire des personnes infectées. La transmission interindividuelle se fait par voie féco-orale ou oro-orale. La colonisation bactérienne de la muqueuse gastrique s'effectue par adhésion des micro-organismes aux cellules épithéliales par interaction avec des récepteurs. L'infection par HP entraîne le développement d'un infiltrat inflammatoire dans la muqueuse, notamment la plaque gastrique et les zones métaplasiques de la muqueuse duodénale, en raison de la destruction de sa couche protectrice par les enzymes produites par le micro-organisme. De nombreux cas de portage d'HP ont été décrits dans la littérature moderne. Cependant, des études épidémiologiques prospectives menées dans divers pays ont montré que la colonisation par HP et la persistance à long terme de l'infection sur la muqueuse gastrique entraînent toujours des modifications qualitatives de celle-ci, conduisant au développement d'une atrophie, d'une métaplasie intestinale et, par conséquent, à une cancérogénèse. Ainsi, des signes endoscopiques de gastrite nodulaire, indiquant indirectement le degré des modifications inflammatoires, ont été observés chez 11 % des enfants au début de l'observation; ils sont passés à 64 % à la fin de la première année et à 80 % à la fin de la deuxième année (principalement chez les garçons), avec une densité constante de colonisation du corps de l'estomac et de l'antre. De plus, un ulcère gastroduodénal asymptomatique a été observé chez 38 % des parents d’enfants souffrant de maladies inflammatoires du tractus gastro-intestinal supérieur.Il a été établi que la bactérie peut persister dans le corps humain jusqu’à ce qu’un traitement d’éradication soit mis en œuvre.

Outre la théorie infectieuse de la pathogenèse de la gastroduodénite, il existe un certain nombre de facteurs étiologiques endogènes qui affectent la muqueuse par le biais d'effets neuroréflexes et endocriniens-humoraux en cas de perturbation du système nerveux central, du système endocrinien, de déséquilibre entre les facteurs d'agression et de protection des organes du système gastroduodénal.

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Facteurs endogènes

• Les troubles régulateurs du système nerveux central et de ses divisions autonomes (encéphalopathie post-traumatique, syndrome hypothalamique, névrose, états névrotiques) entraînent une perturbation de la fonction motrice et d'évacuation de la division gastroduodénale du tractus gastro-intestinal.
• Les maladies endocriniennes (diabète sucré, hypothyroïdie, goitre endémique, syndrome d'Itsenko-Cushing, obésité, pathologie des glandes surrénales et des glandes sexuelles) augmentent la valeur du facteur acido-peptique: il y a une augmentation de la production d'acide dans l'estomac et une augmentation du niveau d'hormones qui régulent la fonction motrice (sécrétine, cholécystokinine, motiline).
• La présence d'un reflux duodénogastrique, à la suite duquel les enzymes pancréatiques, les acides biliaires et la lysolicitine exercent un effet néfaste sur la muqueuse, contribue à une augmentation des taux d'histamine et de thromboxane, qui, à leur tour, augmentent l'hyperémie et l'œdème de la muqueuse.
• Maladies chroniques accompagnées du développement d'une insuffisance circulatoire (insuffisance cardiaque et respiratoire avec hypoxie tissulaire) - apparition de troubles microcirculatoires (zones d'hyperémie, congestion veineuse, œdème périvasculaire).
• Maladies allergiques et auto-immunes - vascularites, localisées dans les vaisseaux de l'estomac et du duodénum.
• Modifications du lien phagocytaire de l'immunité, perturbations du rapport des sous-populations de lymphocytes T de l'immunité cellulaire.
• Opérations sur les organes abdominaux.

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Facteurs exogènes

• Violation du régime alimentaire: repas irréguliers, intervalles importants entre les repas, alimentation sèche, suralimentation, grandes quantités d'aliments ayant un effet cholérétique.
• Utilisation à long terme de médicaments (salicylés, glucocorticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, cytostatiques, médicaments à base de pyrimidine).
• Situations stressantes - charge de travail scolaire et parascolaire importante, environnement familial défavorable, conflits avec les pairs.
• Hypokinésie.
• Allergie alimentaire - effets accrus de l'histamine, activité accrue du système kallicréine-kinine.
• Intoxications diverses - présence de foyers d'infections chroniques.
• Les facteurs héréditaires sont également importants: il s’agit d’un type d’hérédité polygénique avec un rôle important des facteurs exogènes.

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Facteurs agressifs

Les facteurs agressifs du contenu gastro-intestinal-duodénal comprennent l'acide chlorhydrique, la pepsine, les enzymes pancréatiques, les acides biliaires, les isolécithines, l'infection par l'ARN, la protéolyse peptique prolongée et l'hypergastrinémie.

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Facteurs de protection

Formation de mucus, sécrétion alcaline, régénération de l'épithélium tégumentaire, propriétés de la salive, processus de biotransformation (ralentissement du métabolisme des xénobiotiques et des composés endogènes en raison d'une diminution de l'activité du système monooxygénase hépatique), homéostasie antioxydante et immunitaire du corps.

Pathogénèse de la gastroduodénite et de l'ulcère gastroduodénal chez l'enfant

Dans le mécanisme de développement de la restructuration morphologique de la muqueuse gastroduodénale, deux facteurs jouent un rôle important: l'effet de l'agent infectieux HP sur la muqueuse (80 %) et les effets toxico-allergiques (causes endogènes et exogènes), entraînant des modifications de la barrière lymphoépithéliale de la muqueuse gastroduodénale et une production acide-peptique persistante et élevée dans l'estomac.

L'HP induit un processus inflammatoire dans l'estomac et augmente la sensibilité de la membrane gastroduodénale aux effets de l'acide chlorhydrique. La métaplasie gastrique de l'épithélium de la muqueuse duodénale est une conséquence de l'infection par HP et augmente le risque d'ulcère duodénal. La destruction de la couche protectrice de la muqueuse gastroduodénale résulte de l'action d'enzymes bactériennes. Toutes les souches d'HP produisent une quantité importante d'uréase, une enzyme qui hydrolyse l'urée en dioxyde de carbone et en ammoniac. La concentration résultante est suffisante pour endommager directement les cellules épithéliales, jusqu'à la destruction de leurs membranes. D'autres enzymes sécrétées par l'HP – oxydase, catalase, superoxyde dismutase – entraînent la destruction des neutrophiles, empêchant ainsi une phagocytose adéquate. Les souches d'HP plus virulentes produisent une protéine calcique cytotoxique, responsable de l'infiltration de la muqueuse gastrique par les leucocytes polynucléaires. Suite à la pénétration de l'antigène HP dans l'épithélium, la réponse immunitaire locale et systémique est stimulée: la production de cytokines (TNF, IL-8, chimioattractants) favorise la migration des neutrophiles vers la zone inflammatoire; le nombre de plasmocytes produisant des IgA sécrétoires augmente et la production d'IgG prédomine, favorisant le développement de processus érosifs; la synthèse d'anticorps et la production de radicaux oxygénés toxiques se produisent, ce qui entraîne des lésions locales constantes de la muqueuse. Un système complexe de facteurs de défense immunitaire spécifiques et non spécifiques crée un état de tolérance organique (non-réactivité à la pénétration de l'antigène), susceptible de mettre en œuvre le mécanisme auto-immun du processus inflammatoire. L'implication du système immunitaire dans le développement de l'inflammation constitue la base morphologique de la gastroduodénite: infiltration de la muqueuse par des plasmocytes, des lymphocytes et des histiocytes, avec augmentation du nombre de macrophages, de fibroblastes, d'éosinophiles et de lymphocytes (MEL), et perturbation locale de la perméabilité vasculaire. Des modifications dystrophiques et subatrophiques de l'épithélium contribuent à la régulation immunitaire cellulaire. Dans la gastrite chronique à Helicobacter pylori, l'infiltration de la muqueuse par des granulocytes est plus prononcée et des modifications dystrophiques et nécrotiques des cellules épithéliales apparaissent. Chez l'enfant, les modifications atrophiques de la muqueuse se développent extrêmement rarement et seulement à l'adolescence. Dans la gastrite antrale chronique, des modifications érosives sont observées dans 27 à 30 % des cas. Une hyperplasie fovéolaire se produit aux bords des érosions et des ulcères, classée comme polypes gastriques. Elle se caractérise par des fosses allongées et la présence de crêtes ramifiées. Actuellement, elle est considérée comme un trouble de la régénération. Une métaplasie intestinale survient dans la gastrite à Helicobacter, lorsque, parmi les cellules épithéliales de type gastrique, on observe des zones d'épithélium intestinal contenant des entérocytes bordés et des cellules caliciformes. Dans les zones de métaplasie intestinale, l'adhésion des HP n'est pas observée. Dans la duodénite chronique,Les modifications inflammatoires sont plus souvent localisées dans la partie proximale du duodénum, au niveau du bulbe (bulbite): on observe une diminution de la hauteur des cellules épithéliales des villosités et du nombre de cellules caliciformes; dans la plaque, on observe une infiltration par des polynucléaires neutrophiles, des plasmocytes et des macrophages. Le nombre de cellules de Paneth (au fond des cryptes), dont la fonction trophique cible l'épithélium prolifératif, diminue. Lors de la cicatrisation des érosions superficielles au cours de la régénération réparatrice, suite à une altération de la différenciation, une métaplasie de l'épithélium gastrique se produit, ce qui peut être considéré comme une manifestation d'adaptation au contenu gastrique acide, car les cellules épithéliales de l'estomac résistent à l'effet nocif de l'acide chlorhydrique. Dans les zones de métaplasie gastrique, une adhésion et une colonisation de HP sont possibles, ce qui est considéré comme un état pré-ulcéreux de la muqueuse duodénale. Ainsi, HP endommage la muqueuse par interaction directe avec la laminine de la membrane basale épithéliale, par l'effet de ses enzymes, par l'activation des lymphocytes T cytotoxiques par l'antigène HP (lipopolysaccharide), par une augmentation de la production de gastrine, d'acide chlorhydrique et d'histamine suite à une diminution du nombre de cellules G contenant l'ARNm de la somatostatine, et par une hyperplasie des cellules O, avec modification des concentrations d'EOP et de TOP. En phase I, la NR supprime l'effet inhibiteur de la somatostatine et de la cholécystokinine, entraînant une augmentation de la concentration de gastrine. En phase 2, une hypergastrinémie prolongée entraîne une hyperplasie des cellules ECb (basophiles tissulaires) avec une augmentation de la production d'histamine et une hyperchlorhydrie persistante ultérieure, cause directe de la formation d'ulcères. L'ammoniac, produit de l'activité vitale de HP, initie les processus d'apoptose. Le lipopolysaccharide (LPS) HP participe également à la stimulation de l'apoptose. Ce dernier augmente l'infiltration de la lamina propria par des lymphocytes dotés de récepteurs aux neurotransmetteurs, qui améliorent la fonction motrice de l'estomac. Ceci entraîne la libération du contenu gastrique acide dans le duodénum et le développement d'une métaplasie gastrique. L'hypersécrétion d'acide chlorhydrique est due à une hyperplasie des cellules pariétales, la masse des cellules O et O-, génétiquement déterminée. Cependant, pour le développement d'un ulcère gastroduodénal, une infection à HP est nécessaire. La rémission chez les patients dure jusqu'à la réinfection par HP, ce qui peut être considéré comme une manifestation d'adaptation au contenu gastrique acide, les cellules épithéliales de l'estomac résistant à l'effet nocif de l'acide chlorhydrique. Dans les zones de métaplasie gastrique, l'adhésion et la colonisation de HP sont possibles, ce qui est considéré comme un état pré-ulcéreux de la muqueuse duodénale. Ainsi, HP endommage la muqueuse par interaction directe avec la laminine de la membrane basale de l'épithélium, sous l'effet de ses enzymes.Activation des lymphocytes T cytotoxiques par l'antigène HP (lipopolysaccharide), augmentation de la production de gastrine, d'acide chlorhydrique et d'histamine suite à une diminution du nombre de cellules G contenant l'ARNm de la somatostatine, et hyperplasie des cellules O, avec modification de la concentration d'EOR et de TOP. En phase I, la NR supprime l'effet inhibiteur de la somatostatine et de la cholécystokinine, entraînant une augmentation de la concentration de gastrine. En phase 2, une hypergastrinémie prolongée entraîne une hyperplasie des cellules ECb (basophiles tissulaires) avec augmentation de la production d'histamine et, par conséquent, une hyperchlorhydrie persistante, cause directe de la formation d'ulcères. L'ammoniac, produit de l'activité HP, initie les processus d'apoptose. Le lipopolysaccharide HP (LPS) participe également à la stimulation de l'apoptose. Cette dernière augmente l'infiltration de la lamina propria par des lymphocytes dotés de récepteurs aux neurotransmetteurs qui améliorent la fonction motrice de l'estomac. Cela entraîne la libération du contenu gastrique acide dans le duodénum et le développement d'une métaplasie gastrique. L'hypersécrétion d'acide chlorhydrique est due à une hyperplasie des cellules pariétales (la masse des cellules O et O), génétiquement déterminée. Or, l'infection par HP est nécessaire au développement d'un ulcère gastroduodénal. La rémission des patients dure jusqu'à la réinfection par HP, ce qui peut être considéré comme une manifestation d'adaptation au contenu gastrique acide, les cellules épithéliales de l'estomac résistant à l'effet nocif de l'acide chlorhydrique. Dans les zones de métaplasie gastrique, l'adhésion et la colonisation par HP sont possibles, ce qui est considéré comme un état pré-ulcéreux de la muqueuse duodénale. Ainsi, l'HP entraîne des lésions de la muqueuse par interaction directe avec la laminine de la membrane basale de l'épithélium, l'effet de ses enzymes, l'activation des lymphocytes T cytotoxiques par l'antigène HP (lipopolysaccharide), une augmentation de la production de gastrine, d'acide chlorhydrique et d'histamine suite à une diminution du nombre de cellules G contenant l'ARNm de la somatostatine, et une hyperplasie des cellules O, avec modification de la concentration d'EOR et de TOP. En phase I, la NR supprime l'effet inhibiteur de la somatostatine et de la cholécystokinine, entraînant une augmentation de la concentration de gastrine. En phase 2, une hypergastrinémie prolongée entraîne une hyperplasie des cellules ECb (basophiles tissulaires) avec une augmentation de la production d'histamine et une hyperchlorhydrie persistante ultérieure, cause directe de la formation d'ulcères. L'ammoniac, un produit de l'activité de l'HP, initie les processus d'apoptose. Le lipopolysaccharide HP (LPS) participe également à la stimulation de l'apoptose. Ce dernier augmente l'infiltration de la lamina propria par des lymphocytes dotés de récepteurs aux neurotransmetteurs qui améliorent la fonction motrice de l'estomac. Ceci entraîne la libération du contenu gastrique acide dans le duodénum et le développement d'une métaplasie gastrique. L'hypersécrétion d'acide chlorhydrique est due à une hyperplasie des cellules pariétales.La masse des cellules O et O, déterminée génétiquement, est nécessaire au développement de l'ulcère gastroduodénal. La rémission dure jusqu'à la réinfection par HP. Les patients sont dotés de récepteurs pour les neurotransmetteurs qui améliorent la fonction motrice de l'estomac. Cela entraîne la libération du contenu gastrique acide dans le duodénum et le développement d'une métaplasie gastrique. L'hypersécrétion d'acide chlorhydrique est due à l'hyperplasie des cellules pariétales. La masse des cellules O et O, déterminée génétiquement, est nécessaire au développement de l'ulcère gastroduodénal. La rémission dure jusqu'à la réinfection par HP. Les patients sont dotés de récepteurs pour les neurotransmetteurs qui améliorent la fonction motrice de l'estomac. Cela entraîne la libération du contenu gastrique acide dans le duodénum et le développement d'une métaplasie gastrique. L'hypersécrétion d'acide chlorhydrique est due à une hyperplasie des cellules pariétales (la masse des cellules O et O), génétiquement déterminée. Cependant, l'infection par HP est nécessaire au développement d'un ulcère gastroduodénal. La rémission dure jusqu'à la réinfection par HP.

Dans la gastroduodénite non due à Helicobacter, l'infiltration lymphocytaire de la lamina propria est plus prononcée, le nombre de lymphocytes T interépithéliaux (type Th3) augmente. Chez les enfants d'âge préscolaire, des granulocytes éosinophiles (40 %) apparaissent, cellules productrices d'immunoglobulines de classes A, M, B et E (notamment en cas d'allergie alimentaire). Les érosions sont moins fréquentes. Dans ces cas, les modifications inflammatoires de la muqueuse gastroduodénale surviennent sous l'influence de facteurs exogènes et endogènes, ainsi que d'un déséquilibre des facteurs d'agression et de défense en cas de troubles neuroréflexes, humoraux et endocriniens. La probabilité d'une diminution de la fonction de la barrière protectrice de la muqueuse gastroduodénale augmente avec le nombre de facteurs de risque, leur durée et leur intensité, notamment en cas de prédisposition héréditaire. Une inflammation se produit: la reproduction des éléments germinaux et la maturation des cellules muqueuses sont inhibées. Ce qui précède concerne principalement la différenciation des cellules principales et pariétales, qui meurent plus rapidement et perdent leurs caractéristiques spécifiques: la capacité à produire de la pepsine, de l'acide chlorhydrique et des hormones gastro-intestinales; des zones (image endoscopique) dépourvues de muqueuse apparaissent: érosions tissulaires hémorragiques, planes incomplètes et complètes, ulcères. Le processus inflammatoire progresse en présence de reflux duodénogastrique: sous l'influence du contenu duodénal (acides biliaires, leurs sels, lysolicitines, enzymes pancréatiques), la barrière protectrice du mucus gastrique est endommagée (diffusion inverse des ions hydrogène, augmentation du flux transmembranaire de sodium) par destruction des membranes biologiques et libération d'enzymes lysosomales. Cela entraîne une cytolyse de l'épithélium de surface et entretient la réaction inflammatoire. En cas de faible sécrétion gastrique, les enzymes pancréatiques provoquent une augmentation des taux d'histamine et de thromboxane. Ces derniers, en agissant sur les récepteurs H1 et H2 des vaisseaux sanguins, provoquent un gonflement de la muqueuse, une perturbation de la microcirculation avec perte de protéines plasmatiques, une augmentation du taux de prostaglandines, ce qui entraîne le développement d'hémorragies et d'érosions de la muqueuse. L'augmentation de la perméabilité vasculaire, les modifications des propriétés rhéologiques du sang et l'augmentation de l'activité du système kallicréine-kinine sanguine renforcent ces processus. Ainsi, l'épithélium perd ses caractéristiques morphométriques et fonctionnelles en raison du remplacement des cellules différenciées par des formes plus jeunes et immatures. La progression du processus peut entraîner la mort des éléments glandulaires par leur néoplasie, le développement d'une subatrophie et d'une atrophie, ainsi qu'une restructuration de l'appareil glandulaire, suivie d'une insuffisance sécrétoire.

Pathogénèse de la gastroduodénite

Facteurs génétiques: l'hyperplasie des cellules B et le déficit des cellules O provoquent une hypergastrinémie et une hypersécrétion de HCl.

• Influence de HP.
• Adhérence - microdéfauts de la muqueuse, infiltrat lymphoïde.
• Infiltration de lymphocytes avec des récepteurs de neurotransmetteurs - augmentation de la fonction motrice, développement d'une métaplasie gastrique - duodénite, ulcération, régénération.
• Sous l'influence du LPS-NR, activation des réactions immunitaires cellulaires, où sont principalement impliqués les lymphocytes T (IL-2, -4, -5, FIO).
• Phénotype NR avec CagA+ et VaсA+ - activité cytolytique - défaut ulcéreux.
• L'YR-uréase est un facteur chimiotactique (monocytes, leucocytes) - dommages à l'épithélium.
• L'uréase est l'hydrolyse de l'urée du suc gastrique en ions ammonium, détruisant l'épithélium.
• HP-catalase et superoxyde dismutase: inhibition de la phagocytose, stimulation de l’apoptose, activation des métabolites leucocytaires. Conséquences: lésions des petits vaisseaux, perturbation de la microcirculation et du trophisme, thromboses gastriques, infarctus focaux de la muqueuse gastrique et ulcères.
• La HP réduit le nombre de cellules D et améliore l'activité des cellules G, ce qui entraîne l'élimination de l'effet inhibiteur de la somatostatine, une augmentation des concentrations de gastrine et d'histamine et une hypergastrinémie. Violation de la différenciation cellulaire, réorganisation de l'appareil glandulaire, insuffisance motrice, évacuation et sécrétion – perturbation des processus digestifs.