Technique de fibroendoscopie pour la recherche de corps étrangers

Méthodologie de réalisation d'une fibroendoscopie en présence de corps étrangers. Dans tous les cas, il est préférable d'utiliser un œsophagogastroduodénoscope à optique terminale pour l'examen. Il est déconseillé d'utiliser un appareil neuf, car le retrait de corps étrangers endommage souvent l'appareil. Si un corps étranger est détecté dans le duodénum après un examen préliminaire avec un appareil à optique terminale, un duodénoscope est utilisé.

En cas de corps étrangers dans l'œsophage, le dispositif est inséré uniquement sous contrôle visuel, en commençant l'examen par l'oropharynx, la racine de la langue et les sinus piriformes. Les corps étrangers y restent souvent coincés, et le diagnostic radiologique est inefficace. La plupart des corps étrangers de l'œsophage se trouvent coincés entre les constrictions physiologiques I et II, correspondant au triangle de Lammer, où se forme un diverticule physiologique. La paroi de l'œsophage ne participe pas au péristaltisme et les corps étrangers y sont retenus. Lorsque l'œsophage est étiré par l'air, ils descendent plus bas. Il est souvent possible de passer le dispositif sous le corps étranger. Les corps étrangers ont souvent un aspect inhabituel: des restes de viande sur l'os, le métal noircit rapidement, prenant une couleur foncée ou noire. Les corps étrangers sont souvent recouverts de mucus et de résidus alimentaires, ce qui complique le diagnostic. Si le corps étranger est connu à l'avance, c'est une bonne chose, mais sa nature est parfois extrêmement difficile à déterminer. Les corps étrangers dans l'œsophage sont généralement faciles à diagnostiquer: la lumière étant étroite, les corps étrangers sont souvent isolés. Dans l'estomac, les corps étrangers sont souvent multiples. Il est nécessaire de rincer les corps étrangers à l'eau courante.

Les corps étrangers sont ensuite triés à l'aide d'un instrument; ils se situent souvent au niveau de la grande courbure. Le diagnostic de corps étrangers dans le duodénum est difficile. Les corps étrangers aux extrémités et aux bords tranchants s'y logent. L'examen du duodénum utilise la technique de la « corrugation ». En règle générale, il est impossible d'extraire des corps étrangers de l'intestin grêle.

Méthodes d'extraction de corps étrangers

Retrait de corps étrangers de l'œsophage. Les corps étrangers peuvent être retirés de l'œsophage à l'aide d'œsophagoscopes rigides et flexibles. Chaque dispositif a ses propres indications. En présence de corps étrangers volumineux qui ne peuvent être capturés de manière fiable par de petits instruments introduits dans le canal opératoire du fibroscope, l'utilisation d'endoscopes rigides est privilégiée. La lumière d'un œsophagoscope rigide est assez large et permet le passage d'une grande variété d'instruments de la taille requise.

Le choix du type d'endoscope pour retirer un corps étranger dépend:

1. la nature, la taille, la forme et la structure du corps étranger;
2. sa localisation et les complications qui se sont développées;
3. l’état et l’âge du patient;
4. disponibilité d’outils appropriés;
5. expérience de l'endoscopiste.

Les endoscopes flexibles de dernière génération, les manipulateurs spéciaux et une technique d'examen détaillée permettent d'extraire la plupart des corps étrangers de l'œsophage lors de la fibro-œsophagoscopie. Différentes techniques sont utilisées selon le type de corps étranger. Les exigences techniques générales pour l'extraction des corps étrangers sont les suivantes:

1. toutes les manipulations doivent être effectuées sous contrôle visuel constant;
2. Il est plus sûr d’éliminer un corps étranger avec un apport constant d’air pour redresser les plis et augmenter la lumière de l’organe;
3. la préhension d'un corps étranger doit être ferme, et son extraction douce, sans violence ni forçage, notamment dans les zones de constriction physiologique et la région cricopharyngée, où il est facile d'endommager les parois de l'œsophage;
4. Après avoir retiré le corps étranger, il est nécessaire d'effectuer immédiatement une œsophagoscopie diagnostique pour exclure une lésion de l'œsophage et clarifier l'état des parois de l'œsophage dans la zone où se trouvait le corps étranger.

Le retrait d'objets tranchants (aiguilles, épingles) pose des difficultés importantes: des mouvements imprécis de l'endoscope ou de l'instrument de préhension peuvent les faire pénétrer dans la paroi de l'œsophage et disparaître. Si le corps étranger est situé de telle manière qu'il est impossible de le retirer de l'œsophage, la méthode suivante est utilisée: le corps est introduit dans l'estomac, retourné et retiré dans une position avantageuse. L'objet tranchant ayant pénétré la paroi est retiré à l'aide d'une pince et d'une anse.

Lors du retrait d'un os, saisissez-le avec un instrument et tirez vers vous. Si cela est facile, le corps étranger est retiré avec l'endoscope. Si une résistance élastique est détectée lors de la traction, l'os est fixé: si un pli se forme lors de la traction, l'os est enchâssé au niveau de la muqueuse; s'il n'y a pas de pli, l'os est enchâssé dans la couche musculaire. Il est nécessaire d'essayer d'écarter la paroi de l'un des bords; pour cela, saisissez le corps étranger près de la muqueuse. En cas d'échec, un endoscope rigide doit être inséré et l'os broyé dans sa partie médiane. Les morceaux de viande présents dans l'œsophage sont saisis avec une boucle et une tentative de traction est tentée. S'ils glissent dans l'estomac, ils ne sont pas retirés.

Après l'ablation d'un corps étranger, la plupart des patients peuvent être placés sous surveillance médicale. En cas de suspicion de perforation œsophagienne due à l'échec des tentatives d'ablation et de surveillance, le patient doit être hospitalisé en chirurgie.

Les échecs de l'extraction endoscopique des corps étrangers sont dus à une violation des méthodes techniques, au manque d'instruments nécessaires, au choix incorrect du type d'endoscope et du type d'anesthésie, etc. En moyenne, le taux d'échec est compris entre 1 et 3,5 %. Dans ces cas, différents types d'œsophagotomie sont utilisés pour retirer les corps étrangers.

Retrait de corps étrangers de l'estomac et du duodénum. Avant l'invention des fibroscopes, la laparotomie et la gastrotomie étaient principalement utilisées pour retirer les corps étrangers coincés dans l'estomac ou le duodénum. L'apparition des endoscopes modernes a radicalement changé la donne. Actuellement, l'endoscopie est la principale méthode d'élimination des corps étrangers, qu'ils soient avalés accidentellement ou formés dans la cavité gastrique.

La plupart des petits objets avalés sont excrétés naturellement. Une part importante (jusqu'à 85 %) des corps étrangers logés dans la cavité gastrique (bézoards) ou abandonnés lors d'une intervention chirurgicale (ligatures de soie, drains « perdus », agrafes métalliques, etc.) est retirée à l'aide d'endoscopes, et seulement 12 à 15 % des corps étrangers sont retirés chirurgicalement. La chirurgie n'est recommandée qu'après un diagnostic endoscopique s'il est impossible de retirer le corps étranger pendant l'endoscopie. Les échecs les plus fréquents sont observés lors de l'extraction endoscopique de gros bézoards non broyables, de corps étrangers plats (verre, plaques) et de gros objets dont le retrait peut léser le cardia et l'œsophage.

La réussite de l'extraction endoscopique de corps étrangers de l'estomac dépend en grande partie de la préparation de l'estomac. La présence d'aliments, de liquides et de mucus rend difficile la détection et la préhension d'un corps étranger avec un instrument. Dans certains cas, si l'estomac contient du contenu, il est possible de le détecter en changeant la position du patient, mais il est préférable de laver l'estomac en aspirant soigneusement le contenu. La préhension des objets est beaucoup plus facile avec les endoscopes à deux canaux de manipulation. Dans ce cas, un instrument fixe et maintient le corps étranger, tandis que le second le saisit fermement. On utilise généralement des anses et des paniers utilisés pour la polypectomie. L'objet capturé est tiré vers l'objectif de l'endoscope et retiré avec lui sous contrôle visuel constant. Les objets tranchants doivent être saisis au plus près de l'extrémité émoussée, ce qui permet d'éviter toute lésion de la muqueuse lors de l'extraction. Cette opération est également facilitée en rapprochant l'objet au plus près de l'endoscope.

Les corps étrangers petits et pointus restent généralement coincés dans le duodénum. Ils sont capturés et retirés de la même manière que les corps étrangers de l'estomac.

Retrait des ligatures.Les endoscopes modernes permettent d'éliminer certaines séquelles d'interventions chirurgicales antérieures. Après une résection gastrique, la suture d'ulcères perforés ou la réalisation d'anastomoses biliodigestives, des ligatures de soie restent souvent dans la lumière de l'estomac et du duodénum, provoquant diverses douleurs. De plus, le retrait des ligatures permet de stopper l'inflammation dans la zone d'anastomose. Le retrait des ligatures est une manipulation techniquement simple, réalisable sans anesthésie supplémentaire, en milieu hospitalier comme en ambulatoire. Les ligatures sont retirées à l'aide d'une pince à biopsie ou d'une pince à prise ferme. Si la ligature a la forme d'une boucle (généralement lors de la pose d'une suture continue à torsion), est solidement fixée aux tissus, ne se détache pas avec une force importante et que la traction est douloureuse, elle doit être sectionnée aux ciseaux ou à l'électrocoagulateur. Le fil doit être retiré des tissus avec précaution, parfois en plusieurs étapes. Après le retrait d'une ligature solidement fixée, on observe presque toujours un saignement modéré, qui s'arrête généralement de lui-même et ne nécessite pas de manipulations médicales supplémentaires.

Retrait du drainage des voies biliaires.Lors d'interventions chirurgicales, des drains en caoutchouc ou en plastique peuvent rester dans la lumière des voies biliaires. Ayant rempli leur fonction immédiatement après l'opération, ils peuvent ensuite entraîner le développement de maladies graves (ictère mécanique, cholangite purulente, papillite, pancréatite chronique, duodénite sévère, etc.). Avant l'invention de la méthode endoscopique, des interventions chirurgicales répétées étaient pratiquées dans de tels cas. L'ablation du drainage « perdu » à l'aide d'un endoscope est une manipulation thérapeutique très efficace qui devrait remplacer complètement la méthode chirurgicale d'ablation du drainage des voies biliaires.

Avec le drainage transpapillaire, sa capture et son retrait sont faciles. Sous contrôle visuel, une anse de polypectomie est placée sur l'extrémité du drain dépassant du BDS et serrée. Le drain capturé est tiré fermement vers l'endoscope et, en retirant ce dernier, le corps étranger est extrait dans la lumière du duodénum, puis dans l'estomac. Après avoir déterminé le niveau de capture et vérifié que l'extrémité antérieure (capturée) du drain ne blessera pas l'œsophage, l'endoscope est retiré avec le drain.

Après le retrait du drainage, il est conseillé de procéder à une révision du duodénum et, dans certains cas, des voies biliaires. Pour la révision des voies biliaires, on utilise un cathétérisme BDS et une cholangiographie rétrograde.

Extraction des bézoards. Les petits bézoards ne sont généralement pas solidement fixés à la muqueuse gastrique; ils peuvent être facilement séparés et déplacés de leur emplacement. Cette opération peut être réalisée à l'aide de pinces à biopsie et d'extracteurs. Il n'est pas nécessaire d'extraire un bézoard de moins de 1,5 à 2,0 cm. Si le bézoard est dense et ne peut être saisi avec une pince ou un autre dispositif (panier), il peut être laissé dans l'estomac ou introduit dans le duodénum avec l'extrémité de l'endoscope. Si le bézoard n'est pas fixé, il sortira spontanément.

Les gros bézoards, d'un diamètre supérieur à 5 cm, ne peuvent généralement pas être retirés à l'aide d'un endoscope. Ils sont retirés après avoir été broyés en plusieurs morceaux. Les phyto- et trichobézoards sont les plus faciles à détruire. Des anses de polypectomie sont utilisées à cet effet, parfois en association avec l'électrothermocoagulation. Les bézoards peuvent être détruits à l'aide de pinces puissantes, en mordant successivement des morceaux. Les fragments de bézoards sont retirés à l'aide d'anses, de paniers de préhension ou en les insérant (le plus souvent de petite taille) dans le duodénum. Le broyage et le retrait des bézoards sont une procédure assez longue qui exige beaucoup de patience de la part de l'endoscopiste et du patient.

La présence de gros fragments dans le tube digestif peut entraîner des complications, telles qu'une occlusion intestinale aiguë. Après l'ablation d'un bézoard de l'estomac ou du duodénum, il est nécessaire d'examiner attentivement le site de fixation, pouvant aller jusqu'à la réalisation d'une biopsie ciblée.

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