Préparation préopératoire et période postopératoire des patientes gynécologiques

Chaque intervention chirurgicale affecte les processus vitaux de l'organisme dans son ensemble. Outre le traumatisme physique, il faut également prendre en compte l'impact psychologique, la douleur, l'effet des médicaments sur l'organisme, la perte de liquides, d'électrolytes, la chaleur et bien d'autres facteurs. Le succès de l'opération dépend de:

• évaluation correcte des indications et des contre-indications à l’intervention chirurgicale;
• rigueur de l’examen du patient et de la préparation préopératoire;
• choix de la méthode d’anesthésie, du moment et de la nature de l’intervention;
• techniques pour réaliser l'opération;
• mesures thérapeutiques et préventives dans la période postopératoire.

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Indications du traitement chirurgical

Les indications chirurgicales peuvent être absolues et relatives.

Les indications absolues sont des conditions qui menacent directement la vie d'une femme, accompagnées d'un tableau d'abdomen aigu (saignement lors d'une grossesse extra-utérine, rupture ou perforation de l'utérus, torsion de la tige du cystadénome ovarien, rupture d'un abcès des appendices utérins avec fuite de pus dans la cavité abdominale et développement d'une péritonite, etc.) ou d'hémorragie externe (avec tumeurs malignes des organes génitaux féminins, myome utérin sous-muqueux) avec anémie posthémorragique.

Les exemples d'indications relatives à une intervention chirurgicale comprennent le prolapsus des parois vaginales et utérines, les malformations des organes génitaux qui ne provoquent pas de complications concomitantes, etc.

Sélection du mode de fonctionnement

Lors du choix de la méthode et de l'ampleur du traitement chirurgical, les données suivantes sont prises en compte: la nature de la maladie sous-jacente, la présence de maladies concomitantes, l'âge de la patiente, ses conditions de vie et de travail, ainsi que ses mauvaises habitudes. Chez les femmes jeunes sans tumeur maligne, des chirurgies conservatrices d'organes sont recommandées. Chez les femmes en âge climatérique et ménopausées, des chirurgies plus radicales sont pratiquées. Les maladies extragénitales concomitantes, ainsi que l'âge avancé de la patiente, justifient une intervention plus simple, plus rapide et plus facile. Le plan chirurgical peut être modifié en cours d'intervention. Cela dépend des données complémentaires obtenues pendant l'intervention, ainsi que de la survenue de complications (hémorragie, collapsus, choc, lésion des organes adjacents, etc.).

Pour soulager la douleur lors des interventions gynécologiques, on a recours à l'anesthésie locale (y compris la péridurale) et à l'anesthésie générale. Un grand nombre de narcotiques, d'analgésiques, de relaxants musculaires, de neuroplégiques, de bloqueurs ganglionnaires et d'antihistaminiques permettent une anesthésie moderne lors de diverses interventions et la gestion des fonctions vitales.

Préparation préopératoire

La durée de la période préopératoire est déterminée par la nature des pathologies sous-jacentes et concomitantes. En chirurgie d'urgence, la durée de la préparation préopératoire est minimale. En chirurgie programmée, notamment chez les patients présentant des pathologies concomitantes graves, elle se compte en jours, voire en semaines.

Examen préopératoire

Lors de la préparation préopératoire, l'état général du patient est évalué, le diagnostic principal est précisé et les maladies concomitantes sont identifiées. L'examen débute en ambulatoire, ce qui réduit considérablement la durée d'hospitalisation du patient avant l'opération. De nombreux examens cliniques et biologiques sont effectués sur les patients, quelle que soit la nature de leur maladie.

Portée de l'examen des patientes gynécologiques avant la chirurgie

Pour les opérations mineures et diagnostiques

• Test sanguin clinique.
• Analyse clinique d'urine.
• Test sanguin pour RW.
• Formulaire de test sanguin 50.
• Test sanguin pour HBAg.
• Radiographie du thorax.
• Analyse du frottis vaginal pour la biocénose.
• Analyse du frottis cervical pour les atypies.

Pour les opérations abdominales

• Test sanguin clinique (plaquettes + temps de coagulation).
• Analyse clinique d'urine.
• Analyse des cultures sur RW.
• Formulaire de test sanguin 50.
• Test sanguin sans HBAg.
• Radiographie du thorax.
• Certificat d'hygiène bucco-dentaire.
• Analyse du frottis vaginal pour la biocénose.
• Analyse du frottis cervical pour les atypies.
• Analyse sanguine biochimique (protéines totales, bilirubine, glucose, ALT, AST).
• Coagulogramme (prothrombine).
• ECG.
• Conclusion d'un thérapeute selon laquelle il n'y a aucune contre-indication au traitement chirurgical.
• Données de curetage diagnostique (pour les tumeurs utérines)

Si des maladies concomitantes sont détectées (amygdalite chronique, bronchite, carie, colpite, endocervicite, etc.), le patient doit d'abord suivre un traitement approprié.

Pour l'examen des patientes gynécologiques, en plus des méthodes habituelles, des méthodes de recherche supplémentaires sont utilisées (selon les indications), dont la portée est déterminée par la maladie sous-jacente.

Compte tenu des changements hormonaux cycliques qui surviennent dans le corps féminin, les premiers jours suivant la fin des règles sont considérés comme une période propice à la chirurgie. Les interventions chirurgicales programmées ne doivent pas être pratiquées pendant les règles.

Préparation du patient à la chirurgie

La durée et la nature de la préparation préopératoire peuvent varier en fonction de l’état général du patient, des maladies sous-jacentes et concomitantes et de l’âge.

Avant l'opération, l'état fonctionnel des systèmes vitaux et leurs capacités de réserve sont évalués. L'opération planifiée est réalisée dans un contexte de compensation stable et de rémission des maladies concomitantes.

L'évaluation du système cardiovasculaire consiste à analyser la contractilité du myocarde, les modifications du système vasculaire dans son ensemble et de ses différents bassins (circulation pulmonaire, vaisseaux cérébraux, myocarde). Si des modifications pathologiques sont détectées, une préparation préopératoire du patient est réalisée dans un hôpital thérapeutique (service).

Lors de l'évaluation du système respiratoire, une attention particulière est portée à la manifestation de maladies chroniques. La prévention des complications postopératoires comprend des mesures physiothérapeutiques visant à normaliser la respiration externe. Selon les indications, un traitement médicamenteux est mis en place pour restaurer la perméabilité et le drainage des voies respiratoires.

La préparation du tractus gastro-intestinal requiert une attention particulière. La cavité buccale et le nasopharynx sont préalablement désinfectés. L'alimentation préopératoire doit être riche en calories, mais modérée. Les intestins doivent être vidés quotidiennement. La veille de l'opération, tous les patients reçoivent un lavement nettoyant. Les laxatifs sont actuellement rarement prescrits en préparation à une intervention chirurgicale, car leur action peut entraîner une acidose et une parésie intestinale. Lors de la préparation à une chirurgie intestinale (ruptures périnéales de grade III, fistules intertrigo-vaginales), un laxatif est prescrit deux jours avant l'intervention, et un lavement nettoyant est administré la veille et le jour même de l'intervention.

Préparation hépatique. Les restrictions alimentaires le jour de l'intervention et après celle-ci entraînent une consommation importante de glycogène; il est donc recommandé d'administrer du glucose immédiatement avant et pendant l'opération. Une altération persistante des principales fonctions hépatiques constitue une contre-indication à la chirurgie.

Préparation des patientes à une chirurgie vaginale. L'intervention est réalisée en cas de normocénose ou de biocénose vaginale de type intermédiaire. En cas de processus dysbiotiques et/ou inflammatoires, un traitement est mis en place pour restaurer une microflore normale. En cas d'escarres, des tampons imbibés de pommades ou d'émulsions grasses, de l'huile d'argousier sont utilisés et des médicaments contenant de l'estriol sont administrés. Le traitement des escarres étant long, il est recommandé de le réaliser en ambulatoire.

Préparation générale. Le médecin est tenu de préparer la patiente à une psychoprophylaxie, de lui expliquer la nature de l'intervention et de renforcer sa confiance dans son succès. Une solution de Bekhterev ou des tranquillisants (trioxazine, chlordiazépoxide ou élénium, etc.) sont prescrits plusieurs jours avant l'intervention. La préparation générale préopératoire consiste à obtenir le consentement éclairé écrit de la patiente pour l'intervention chirurgicale. La veille de l'intervention, une prémédication est instaurée sur recommandation de l'anesthésiste.

Le patient a le droit de refuser l’opération jusqu’à son début.

Contre-indications au traitement chirurgical

Lors de la décision d'un traitement chirurgical, il est nécessaire de prendre en compte les contre-indications. Celles-ci incluent notamment les maladies cardiovasculaires graves, les maladies des voies respiratoires, du foie, des reins et d'autres organes et systèmes perturbant gravement l'état général de l'organisme et ses mécanismes compensatoires et adaptatifs. Cependant, dans certains cas d'urgence pour des raisons vitales, l'intervention chirurgicale doit être pratiquée malgré les contre-indications existantes. Les contre-indications aux interventions chirurgicales programmées chez les patientes gynécologiques comprennent généralement les maladies infectieuses aiguës concomitantes (grippe, maladies respiratoires aiguës, etc.), la pyodermite, les escarres du col de l'utérus et l'inflammation de la muqueuse vaginale (avant une intervention vaginale).

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Complications de la période postopératoire

La complication postopératoire la plus grave est le saignement. Il peut survenir lorsque la ligature se détache du vaisseau, à partir d'un vaisseau non ligaturé lors de l'opération, avec fusion purulente de la paroi vasculaire, ou encore à partir de petits vaisseaux en cas de dysfonctionnement des systèmes de coagulation et d'anticoagulation sanguine. Le tableau clinique d'une hémorragie interne se caractérise par une pâleur de la peau et des muqueuses, un essoufflement, un collapsus, un pouls faible et fréquent et une baisse de la tension artérielle. Pour confirmer le diagnostic d'hémorragie interne, un toucher vaginal est nécessaire. En cas de présence de sang liquide dans la cavité abdominale, on constate généralement une protrusion du fornix vaginal postérieur. En cas de saignement rétropéritonéal, un hématome est palpé (le plus souvent entre les feuillets des ligaments larges de l'utérus). La percussion révèle la présence de liquide dans la cavité abdominale ou un bruit sourd au-dessus de l'hématome. Le diagnostic peut être précisé par une échographie et une IRM des organes abdominaux, qui révèlent la présence de liquide dans la cavité abdominale. La présence d'une hémorragie interne justifie une laparotomie répétée pour ligaturer les vaisseaux hémorragiques. Un saignement avec formation d'hématome peut provenir des vaisseaux de la paroi abdominale antérieure: dans ce cas, la ligature du vaisseau hémorragique et l'élimination des caillots sanguins sont indiquées. En cas de saignement après une intervention vaginale, le diagnostic est plus facile, car il existe une hémorragie externe. Pour l'arrêter, on procède à une ligature des vaisseaux ou à un tamponnement vaginal.

Le choc et le collapsus sont des complications graves de la période postopératoire. Ils surviennent après des opérations longues et traumatisantes, accompagnées d'hémorragies massives. Dans sa pathogenèse, le choc est principalement dû aux troubles hémodynamiques et à toutes les fonctions vitales de l'organisme. Cliniquement, le choc se manifeste par une dépression, une apathie lors du maintien de la conscience, un pouls faible et fréquent, une pâleur de la peau, des sueurs froides, une baisse de température et de tension artérielle; une oligurie ou une anurie peuvent être observées. Parallèlement, le métabolisme est perturbé, une acidose apparaît, le nombre d'érythrocytes augmente et le volume sanguin diminue.

Le collapsus est causé par une atteinte primaire du système vasculaire et s'accompagne d'abord de troubles hémodynamiques, puis de modifications du système nerveux central. Il se caractérise par les symptômes cliniques suivants: perte de connaissance, faiblesse générale, pâleur intense, cyanose, sueurs froides, pouls fréquent et faible, parfois arythmique, respiration superficielle fréquente et hypotension artérielle.

Le traitement du choc et du collapsus doit être instauré immédiatement. Le patient doit être placé en position de Trendelenburg (angle d'inclinaison d'environ 15°). Le principal traitement est la transfusion de liquides de substitution sanguine par jet afin de stabiliser l'hémodynamique. Parmi ces liquides, il est préférable d'administrer des solutions salines de faible poids moléculaire et une solution d'hydroxyéthylamidon, car elles restent plus longtemps dans le lit vasculaire et stabilisent la pression artérielle. Parallèlement, il est recommandé d'administrer des corticoïdes. Les glycosides cardiaques sont utilisés pour améliorer l'activité cardiaque. Le bicarbonate de sodium par voie intraveineuse est recommandé en cas d'acidose décompensée.

L'anurie est une complication grave de la période postopératoire. Ses causes peuvent être un choc et un collapsus, accompagnés d'une baisse de la pression artérielle et d'un spasme réflexe des vaisseaux rénaux, une anémie soudaine du patient, une transfusion sanguine incompatible selon le facteur Rhésus ou le système ABO, une infection septique, une lésion ou une ligature des uretères. Le traitement de l'anurie dépend de son étiologie et doit être instauré immédiatement.

Une pneumonie postopératoire est observée après des interventions chirurgicales prolongées, avec rétention d'expectorations dans les bronches, aspiration du contenu gastrique, atélectasie et congestion pulmonaire, ainsi qu'infarctus pulmonaire. La pneumonie survient le plus souvent chez les personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, les personnes âgées affaiblies et les patients séniles. Dans le traitement de la pneumonie postopératoire, la prescription correcte d'antibiotiques (en fonction de la sensibilité de la flore microbienne) joue un rôle important. L'utilisation d'anticoagulants indirects (néodicoumarine, phényline, sinkumar, etc.) à une dose adaptée est indiquée.

La parésie intestinale, qui survient entre le 2e et le 3e jour postopératoire, et l'occlusion intestinale, qui se développe entre le 4e et le 5e jour, se caractérisent par des crampes abdominales, des nausées, des vomissements, des gaz et une rétention de selles. Par la suite, le péristaltisme s'arrête, le pouls s'accélère, la température augmente et l'état général du patient se dégrade. Une radiographie de la cavité abdominale en position verticale révèle des bulles de gaz sous-jacentes (coupes de Kloyber). Lors du traitement de la parésie intestinale, il est recommandé de drainer et de laver l'estomac, ainsi que d'administrer de la prosérine par voie intramusculaire. Pour stimuler le péristaltisme intestinal, des lavements hypertoniques sont administrés et, si nécessaire, des lavements par siphon. Si le diagnostic d'occlusion intestinale mécanique est confirmé, une intervention chirurgicale est indiquée.

La péritonite postopératoire se développe suite à une infection de la cavité abdominale et se caractérise par une raideur et des douleurs de la paroi abdominale antérieure, des symptômes prononcés d'irritation péritonéale, un pouls rapide, une forte fièvre, des nausées, des vomissements et un état général préoccupant. Actuellement, la péritonite se caractérise par une évolution progressive: l'état du patient reste relativement satisfaisant, les symptômes d'irritation péritonéale sont absents ou faiblement exprimés, et il n'y a ni nausées ni vomissements. Un péristaltisme intestinal peut être audible, des selles spontanées peuvent être observées. Une leucocytose, un décalage à gauche de la formule leucocytaire et une augmentation de la VS sont observés dans le sang périphérique. Le traitement de la péritonite est chirurgical: relaparotomie, ablation de la source de l'infection et drainage abondant de la cavité abdominale. Les éléments importants du traitement sont les antibactériens, les désensibilisants, les anticoagulants et un traitement de renforcement général. En cas de péritonite purulente sévère, une dialyse péritonéale est réalisée.

En période postopératoire, la thrombose et la thrombophlébite touchent le plus souvent les veines des membres inférieurs et du bassin. Le développement de ces complications est favorisé par l'obésité, les varices des membres inférieurs, les antécédents de thrombophlébite et l'insuffisance cardiovasculaire. Les signes de thrombose sont des douleurs aux extrémités, un gonflement, de la fièvre et une sensibilité à la palpation des vaisseaux. Le traitement de la thrombose nécessite un repos complet, une position surélevée du membre, des antibiotiques et des anticoagulants directs et indirects.

La suppuration des plaies chirurgicales est plus fréquente chez les patients opérés de tumeurs malignes des organes génitaux et de processus purulents des annexes utérines. Lorsqu'une infection se développe au niveau de la plaie chirurgicale, des douleurs, une infiltration tissulaire, une hyperémie cutanée et une augmentation de la température apparaissent. Dans ce cas, plusieurs points de suture doivent être retirés pour permettre l'écoulement des sécrétions, la plaie doit être traitée au peroxyde d'hydrogène et un drainage doit être mis en place, humidifié avec une solution de chlorure de sodium à 10 %. Les pansements et la toilette de la plaie doivent être effectués quotidiennement.

Une complication rare est la divergence complète des bords de la plaie et le prolapsus des anses intestinales (éventration). Lorsque des sutures secondaires sont réalisées pour l'éventration, des drains sont insérés dans la cavité abdominale pour drainer le contenu et administrer des antibiotiques.

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Prévention des complications infectieuses

Les infections postopératoires des plaies aggravent les résultats du traitement chirurgical, augmentent la durée d'hospitalisation et le coût des soins hospitaliers. L'antibioprophylaxie est une approche efficace pour réduire l'incidence des suppurations postopératoires, parallèlement à l'amélioration de la technique chirurgicale et au respect des règles d'asepsie et d'antisepsie. Sa mise en œuvre rationnelle dans certaines situations permet de réduire l'incidence des complications infectieuses postopératoires de 20-40 % à 1,5-5 %. Actuellement, l'intérêt de l'antibioprophylaxie en chirurgie est incontestable.

L'antibioprophylaxie, contrairement à l'antibiothérapie, consiste à administrer un agent antibactérien en l'absence de processus infectieux actif et en cas de risque élevé d'infection afin de prévenir son développement. L'utilisation préventive des antibiotiques consiste à les administrer avant toute contamination microbienne de la plaie chirurgicale ou le développement d'une infection, ainsi qu'en présence de signes de contamination et d'infection, lorsque le traitement principal est une intervention chirurgicale et que l'administration d'un antibiotique vise à minimiser le risque d'infection de la plaie.

En fonction du risque de développer des complications infectieuses postopératoires, toutes les interventions chirurgicales sont généralement divisées en 4 catégories.

Caractéristiques des types d'opérations

caractéristique conditionnelle	Caractéristiques de l'intervention
"Faire le ménage"	Chirurgies électives non traumatiques sans signes d'inflammation qui n'impliquent pas l'oropharynx, les voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal ou le système génito-urinaire, ainsi que les chirurgies orthopédiques, mastectomie, strumectomie, herniotomie, phlébectomie chez les patients sans troubles trophiques, remplacement articulaire, arthroplastie, opérations sur l'aorte et les artères des extrémités, chirurgie cardiaque
"Propre sous condition"	Opérations propres avec risque de complications infectieuses (opérations planifiées sur l'oropharynx, le tube digestif, les organes génitaux féminins, opérations urologiques et pulmonaires sans signes d'infection concomitante), phlébectomie chez les patients présentant des troubles trophiques, mais sans ulcères trophiques, intervention répétée par une plaie « propre » dans les 7 jours, ostéosynthèse interne pour fractures fermées, opérations urgentes et d'urgence. selon les critères inclus dans le groupe « propre », blessures contondantes sans rupture d'organes creux
"Contaminé"	Interventions chirurgicales sur les voies biliaires et génito-urinaires en cas d'infection, sur le tractus gastro-intestinal en cas de forte contamination, interventions en cas d'échec de l'asepsie ou en présence d'un processus inflammatoire (hors inflammation purulente). Interventions pour blessures traumatiques et plaies pénétrantes, traitées dans les 4 heures.
"Sale"	Interventions chirurgicales sur des organes et tissus manifestement infectés, en présence d'une infection concomitante ou antérieure, plaies ou perforation du tractus gastro-intestinal, opérations proctogynécologiques, plaies pénétrantes et plaies traumatiques traitées après 4 heures, phlébectomie chez les patients présentant des troubles trophiques et des ulcères, opérations pour inflammation purulente sur les tissus infectés

L'antibioprophylaxie est indiquée pour toutes les interventions « conditionnellement propres » et « contaminées ». En chirurgie propre, la prophylaxie est mise en œuvre lorsqu'une infection potentielle représente une menace sérieuse pour la vie et la santé du patient, ainsi qu'en présence de facteurs de risque de développement d'infections postopératoires, notamment:

• âge supérieur à 70 ans;
• troubles nutritionnels (obésité ou hypotrophie);
• cirrhose;
• insuffisance rénale, insuffisance cardiaque;
• diabète sucré;
• alcoolisme ou toxicomanie;
• néoplasmes malins;
• états d’immunodéficience congénitale ou acquise;
• traitement par corticostéroïdes ou cytostatiques;
• traitement antibiotique avant la chirurgie;
• transfusions sanguines;
• perte de sang;
• - la durée de l'opération dépasse 4 heures;
• - longue hospitalisation avant l'intervention chirurgicale.

Prise en charge des patients en période postopératoire

Toute intervention chirurgicale entraîne un stress important sur le corps du patient. Les composantes du stress chirurgical sont:

• l'état émotionnel et mental du patient;
• une opération qui implique de la douleur, un impact mécanique et une perte de sang.

La prise en charge postopératoire des patients détermine en grande partie le succès du traitement chirurgical. En effet, quelle que soit la qualité de l'intervention, des complications, voire le décès, sont toujours possibles. La prévention des complications postopératoires doit être assurée chez les patients admis pour une intervention chirurgicale programmée en ambulatoire, avec la participation de spécialistes. Le groupe à risque de complications comprend les patients souffrant d'obésité, d'anémie, de varices, présentant des signes cliniques d'insuffisance cardiovasculaire, pulmonaire, rénale et d'autres systèmes et organes, ainsi que les femmes âgées.

La durée de la période postopératoire précoce chez les patientes gynécologiques est de 7 à 10 jours. La durée de la période postopératoire tardive, en l'absence de complications, est limitée à trois mois après l'intervention chirurgicale.

La période postopératoire précoce est caractérisée par une diminution de la diurèse quotidienne, due à une rétention de sodium sérique, ainsi qu'à une hypokaliémie et une hyperkaliémie relatives, qui persistent jusqu'au 6e jour postopératoire. Une hypoprotéinurie, un déséquilibre des fractions protéiques sanguines, se manifeste également jusqu'à la fin de la première semaine postopératoire, associée à la phase de catabolisme des corticoïdes.

L'augmentation de la température corporelle au cours de la première semaine postopératoire est une réaction physiologique de l'organisme à l'absorption des produits de décomposition des tissus lésés, du sang et des sécrétions de la plaie. Chez les femmes âgées et séniles, la leucocytose et la réaction thermique sont moins prononcées que chez les patients jeunes.

La prévention des complications thromboemboliques postopératoires comprend des mesures non spécifiques et une prévention spécifique. La prévention non spécifique comprend:

• activation précoce;
• bandage des tibias immédiatement avant l'opération avec des bandages élastiques.

Une prophylaxie spécifique est pratiquée chez les patients souffrant d'obésité, de varices, de thrombophlébite chronique et d'insuffisance cardiovasculaire. La prophylaxie débute 2 heures avant l'intervention et comprend l'administration d'héparine et de ses dérivés de faible poids moléculaire (fraxiparine, clexane, etc.); en postopératoire, ces médicaments sont administrés pendant 6 à 7 jours.

Traitement et réadaptation

La thérapie et la rééducation en période postopératoire sont divisées en 4 étapes.

Au premier stade, le patient est placé en unité de soins intensifs. La surveillance intensive repose sur la détection précoce des symptômes indiquant une évolution postopératoire défavorable ou une réponse inadéquate du patient au traitement, ce qui permet de prévenir l'apparition de pathologies critiques.

La surveillance intensive en service d'anesthésie et de réanimation (DEA) ou en unité de soins intensifs (USI) diffère de la surveillance traditionnelle en termes de continuité et de finalité et peut être visuelle, de laboratoire, de surveillance et combinée.

Pour chaque patient admis en OAR et ORIT, une fiche d'observation horaire avec la liste des rendez-vous est établie. Durant la période d'observation du patient dans le service, toutes les 1 à 3 heures, la fréquence respiratoire, la circulation sanguine, la température corporelle, la diurèse, le débit des cathéters et des drains sont enregistrés, ainsi que le volume de liquide introduit et évacué.

L'observation visuelle est l'une des méthodes les plus simples et les plus accessibles, utilisable en toutes circonstances. Un médecin et une infirmière expérimentés sont capables de détecter les plus infimes modifications des fonctions des systèmes vitaux externes de l'organisme. Une attention particulière est portée au comportement du patient, à la couleur et à la température de sa peau, à la fréquence et à la profondeur de sa respiration, à la participation des muscles auxiliaires, à la présence d'une toux et à la nature des expectorations.

La surveillance de l'état fonctionnel des organes (forme et degré de distension abdominale, participation à la respiration, état des pansements au niveau de la plaie postopératoire, présence de signes d'hémorragie interne ou externe, tension des muscles de la paroi abdominale antérieure) est d'une grande aide pour évaluer l'état du patient. Les nausées, les régurgitations et les vomissements méritent une attention particulière. Il est également important de déterminer le moment du rétablissement de la motricité intestinale (apparition du péristaltisme, évacuation des gaz et des selles).

L'utilisation d'appareils de surveillance simplifie considérablement le suivi des patients et enrichit son contenu informatif. Ces appareils permettent une surveillance continue de la fonction respiratoire (fréquence respiratoire, volume respiratoire, volume respiratoire minute, saturation, teneur en CO2), de la circulation sanguine (fréquence cardiaque, pression artérielle et veineuse centrale, ECG, pression intra-cardiaque), du système nerveux central (EEG) et de la thermorégulation (température corporelle). L'utilisation de l'informatique permet non seulement de détecter rapidement les troubles aigus des fonctions vitales de l'organisme, mais aussi de les éliminer.

L'observation visuelle et le suivi n'excluent pas l'intérêt du diagnostic en laboratoire. Un laboratoire rapide permet d'étudier de nombreux indicateurs, notamment la détermination du taux d'hémoglobine et d'hématocrite, du volume sanguin circulant (VSC), du coagulogramme, de l'état oxygéné (OBS), de la gazométrie sanguine, des électrolytes plasmatiques et érythrocytaires, du degré d'hémolyse, du taux de protéines sanguines totales, de l'état fonctionnel des reins et du foie, etc. Plusieurs de ces indicateurs doivent être étudiés de manière dynamique lors des traitements intensifs, y compris la nuit.

Pour prévenir les complications postopératoires, il est extrêmement important, dans la période postopératoire précoce:

• fournir un soulagement adéquat de la douleur à l’aide d’analgésiques narcotiques et non narcotiques;
• élimination de l'hypovolémie;
• expansion précoce du régime moteur.

Au deuxième stade, le patient est admis au service de médecine générale. L'état des sutures postopératoires y est surveillé, le traitement commencé est poursuivi et des mesures de prévention et de diagnostic des complications purulentes-inflammatoires, qui apparaissent généralement entre le 6e et le 7e jour postopératoire, sont réalisées.

D'un point de vue clinique, l'indicateur le plus accessible et le plus fiable pour diagnostiquer les complications purulentes-inflammatoires postopératoires (CPI) est la détermination de l'indice d'intoxication leucocytaire (IIL). Cet indice, proposé en 1941 par Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 myélocyt.) (plasma, cellules + 1) / (monocytes + lymphocytes) (éosinophiles + 1)

Normalement, cet indicateur est compris entre 0,5 et 1,5. Une augmentation de l'indice caractérise une intensification de la réaction inflammatoire. Diverses modifications du LII sont encore largement utilisées en pratique clinique.

Une nouvelle approche diagnostique et pronostique de l'OPH pourrait consister à utiliser la formule leucocytaire sanguine comme indicateur intégral reflétant les caractéristiques de la réaction neurohumorale de l'organisme à des effets de stress d'intensité variable. Selon L. Kh. Garkavi (1990), les réactions de stress aigu et chronique sont provoquées par l'action d'un irritant puissant. Les irritants faibles provoquent une réaction d'entraînement, tandis que les irritants moyens provoquent des réactions d'apaisement et d'activation accrue. Les effets indésirables incluent les réactions de stress, d'entraînement et d'activation, qui s'accompagnent de phénomènes de désynchronisation, ce qui indique une diminution de la résistance naturelle de l'organisme et une aggravation de l'évolution clinique de la maladie.

L’une des méthodes traditionnelles de prévention de l’OPH est actuellement la prophylaxie antibiotique peropératoire.

La pratique chirurgicale a désormais acquis une expérience dans l'utilisation de médicaments immunomodulateurs (thymoline, thymogène, interleukine) pour la prévention de l'HPVO. Elle démontre la possibilité de renforcer les mécanismes de défense naturels du macroorganisme et, ainsi, de gérer l'évolution de la période postopératoire.

Aujourd'hui, l'immunothérapie ne se limite pas aux médicaments d'origine naturelle ou synthétique. Divers facteurs physiques et chimiques, tels que les ultrasons, les champs magnétiques, les méthodes extracorporelles de détoxification, l'acupuncture et la ponction laser, sont également considérés comme des méthodes d'immunothérapie à part entière.

Afin d'augmenter l'immunoréactivité et d'améliorer la cicatrisation des plaies chirurgicales chez les patientes gynécologiques, des transfusions d'autosang irradié au laser et aux ultraviolets sont utilisées.

Au troisième stade, la patiente est suivie en consultation prénatale à son domicile. Une attention particulière est portée aux procédures de physiothérapie et à la résorption.

La quatrième étape comprend des mesures de réadaptation pour les femmes dans un sanatorium spécialisé. Outre un traitement de renforcement général, des séances de balnéothérapie et de fangothérapie peuvent être prescrites selon les indications.