Préparation pour endoscopie pour saignement gastro-intestinal

La préparation pour la fibroendoscopie avec saignement gastro-intestinal est effectuée au moment de la réanimation. L'anesthésie doit être effectuée en fonction de l'état du patient. L'anesthésie locale est plus souvent utilisée, mais l'anesthésie est également utilisée (endotrachéale et intraveineuse). Chez les patients ayant tendance à vomir de façon indomptable, il est conseillé de réaliser une étude sous anesthésie endotrachéale - prévention des régurgitations. Chez les patients présentant une peur pathologique avant l'étude et les épileptiques, les patients psychiatriques ont subi une étude IV / anesthésie.

La recherche devrait être effectuée sur une table fonctionnelle. Le patient est sur le côté gauche de l'étude. Désagréable est la question du lavage gastrique avant l'endoscopie. Le lavage gastrique n'est pas toujours nécessaire: d'abord, une petite courbure et un service antral peuvent être observés et avec une quantité suffisante de sang; Deuxièmement, environ 10% des patients avec un ulcère duodénal saignant dans l'estomac ne sont pas trouvés, tk. En l'absence d'épisodes de saignement frais, le sang de l'estomac passe assez rapidement dans l'intestin; Troisièmement, le lavage gastrique n'est pas toujours efficace, car les gros caillots sanguins sont difficiles à désintégrer, ils ne passent pas à travers la sonde et l'obstruent. De plus, lors du rinçage, l'estomac peut accumuler de l'eau, ce qui rend l'inspection difficile, et la sonde de lavage peut blesser la muqueuse, ce qui rend difficile la recherche de la principale source de saignement. La nécessité d'un lavage gastrique doit être déterminée pendant l'endoscopie et il y a:

1. s'il est impossible d'effectuer une révision de l'estomac en raison d'une grande quantité de sang liquide et de ses caillots;
2. dans le cas où l'examen a échoué en raison de la présence d'un grand nombre de petits caillots et de sang écarlate sur les parois de l'organe;
3. si une tache hémorragique superficielle (ulcère aigu ou érosion) est détectée et qu'une grande quantité de sang est présente dans l'organe qui ne permet pas d'examiner en détail les parois de l'estomac et du duodénum et exclure la présence d'autres sources de saignement;
4. au moindre doute comme examen primaire.

Avec la localisation de la source de saignement dans l'œsophage, le sang se déverse dans l'estomac et empêche l'examen de l'œsophage. Si, dans un estomac dilué à l'air, la moitié de son volume occupe du sang ou du liquide, il est difficile de faire un examen qualitatif de la totalité de la muqueuse. Dans ces cas, il est nécessaire de vider l'estomac.

Si le sang liquide et les gros caillots occupent moins de la moitié du volume de l'estomac expansé, un examen détaillé peut être effectué en changeant la position du patient. Avec l'élévation de l'extrémité du pied de la table, le contenu accumulé dans la partie inférieure et la grande courbure n'interfère pas avec la révision des autres parties de l'estomac et lorsque l'extrémité de la table est soulevée, les parties proximales de l'estomac sont libérées. Les petits caillots de sang sur la surface de la membrane muqueuse peuvent facilement être lavés avec un jet d'eau du cathéter.

Les caillots sanguins rendent difficile l'examen du duodénum en raison de sa petite taille. Si le caillot sanguin s'est déplacé vers l'intestin à partir de l'estomac, il peut être facilement rincé de la membrane muqueuse avec un jet d'eau ou déplacé avec une pince à biopsie. Si vous trouvez au moins le bord d'un ulcère défectueux, couvert d'un caillot, le diagnostic est clair, et il n'est pas nécessaire de déplacer le caillot.

Le lavage gastrique est mieux fait avec de l'eau glacée (+ 4-6 degrés). En hiver, l'eau du robinet est ajoutée par 1/3 de la glace pilée, en été - 2/3 ou 3/4 de la glace pilée. L'eau sera prête en 10 minutes. Cela donne un effet hypothermique sur les vaisseaux saignants. Il est conseillé d'ajouter des substances qui améliorent l'hémostase.

Une fois qu'il devrait être injecté 250-300 ml. Entrez lentement avec une seringue. L'évacuation devrait être effectuée nécessairement par la gravité dans 1-1,5 minutes après la rétention de l'eau dans l'éclaircie de l'estomac. L'évacuation active sans rétention d'eau dans la lumière de l'estomac favorise l'augmentation des saignements et des effets hypothermiques insuffisants. Seul un tube gastrique épais est utilisé, à travers lequel de petits caillots peuvent s'échapper. Le temps pour un lavage gastrique doit être compatible avec le changement dans l'activité de coloration de l'eau de lavage. Si dans les 10-15 minutes il n'y a pas de tendance à l'éclaircissement - le lavage s'arrête - une aide plus radicale est nécessaire. Avec une tendance à la clarification, le lavage continue à 30-40 minutes. La quantité d'eau est jusqu'à 10 litres. Tout rinçage avec saignement continu doit être combiné avec un traitement hémostatique général.

Il faut garder à l'esprit que l' image endoscopique de la membrane muqueuse des organes change avec le saignement . Ceci est dû, d'une part, la présence d'une mince couche de sang et de fibrine sur les parois d'absorber une quantité considérable de rayons lumineux, de l'autre - la pâleur de la muqueuse qui se développe en raison de l' anémie post - hémorragique. En l'absence d'anémie à la hauteur du saignement, une fine couche de sang recouvrant la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum lui donne une couleur rose et masque les défauts. Avec un degré moyen et sévère d'anémie, la membrane muqueuse, au contraire, devient pâle, mate, sans vie, et l'hyperémie inflammatoire autour de la source du saignement diminue et disparaît complètement. La réduction et la disparition du contraste entre les tissus "malades" et "sains" provoquent une coloration uniforme de la membrane muqueuse, ce qui rend difficile la découverte de la source de saignement et déforme l'image endoscopique. Cela peut conduire à des erreurs de diagnostic soit ne parvient pas à détecter la source de saignement (souvent avec des ulcérations superficielles - des érosions, des ulcères aigus) ou son mal interprété (en ulcérations bénignes et malignes).

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Les varices de l'oesophage

Dans la plupart des cas, les patients atteints de varices de l'œsophage ne saignent pas d'eux. Cependant, en cas de saignement, il se produit généralement plus grave que le saignement de toute autre source du tractus gastro-intestinal supérieur.

En endoscopie, le diagnostic est incontestable si l'étude révèle des varices saignantes de l'œsophage. Un diagnostic présomptif de saignement de telles veines peut être fait dans les cas où les veines variqueuses sont révélées dans l'œsophage et il n'y a pas d'autres sources possibles de saignement dans l'estomac ou le duodénum. Les traces de ruptures fraîches (taches pigmentaires sur la surface des veines dilatées variqueuses) sont une preuve supplémentaire d'un saignement récent des varices de l'œsophage.

Avec des saignements continus pendant l'endoscopie, beaucoup de sang liquide est détecté dans l'œsophage. Pour éviter toute lésion de la muqueuse, l'inspection est réalisée avec une insufflation d'air minimale, et un cathéter est utilisé pour le rinçage à travers un canal de biopsie ou en utilisant une chasse d'eau de la seringue. Avec l'oesophagoscopie, on voit un jet ou une goutte de sang provenant de la surface de la tige varicosa, ce qui rend difficile l'étude. Une anomalie de la muqueuse n'est généralement pas visible. La tige variceuse peut se présenter sous la forme d'un tronc longitudinal unique, s'étendant du milieu du thorax au cardia, ou sous la forme de 2, 3 ou 4 troncs. Séparer les nodules variqueux à saignement abondant, en règle générale, ne conduisent pas. En cas de saignement arrêté, les veines peuvent disparaître et devenir mal différenciées (écoulement de sang).

Lorsque la muqueuse œsophagienne aucun défaut, et vu de l'estomac et la maladie de l'ulcère duodénal ont été identifiés et il y a un soupçon de varices de l'oesophage, un échantillon peut être effectué pour remplir les veines de l'œsophage: l'estomac a subi une endoscopie, plié sa fin au cardia et retardé 1,5 -2,0 min, puis redressé fin sont délivrées à l'endoscope le fond de l'œsophage thoracique et des varices œsophagiennes, en regardant l'oesophage de remplissage (en l'absence de défauts sur la muqueuse de l'œsophage). On peut mesurer l'ampleur de l'hémorragie par recouvrement de fibrine sur les sommets troncs veineux, à la périphérie de la zone de défaut peut être hématome intramuqueux.

Les saignements des varices de l'œsophage sont mieux arrêtés par une thérapie sclérosante endoscopique ou un bandage endoscopique des varices saignantes. Pour la thérapie sclérosante, on utilise une solution varicocide à 5%, une solution thrombovar à 1% ou 3% ou une solution à 1% de tétradécylsulfate de sodium. Les veines sous le contrôle de la vision sont perforées en dessous de la source de saignement et 2-3 ml du médicament sclérosant sont injectés dans celui-ci. Ensuite, la veine est perforée au-dessus du site hémorragique et injectée avec la même quantité de médicament.

Partie de ponction veineuse par la suite entre les points est enfoncée pendant un certain temps l'extrémité distale de l'endoscope, ce qui empêche la propagation du médicament sur les anastomoses vasculaires dans la veine cave supérieure. Lors de l'examen endoscopique doit thromboser pas plus de deux ou trois varice comme une cessation complète de la sortie des veines de l'œsophage contribue à une augmentation significative de la pression veineuse dans le cardia de l'estomac, ce qui peut entraîner des saignements abondants de varices dans la région. Re-durcissement des varices oesophagiennes restants est réalisée après 2-3 jours, et un parcours de traitement comprend 3-4 sessions. Le contrôle de l'efficacité du traitement est effectué après 10-12 jours à l'aide d'études radiologiques et endoscopiques.

Lors d'une thérapie sclérosante dans environ 20% des cas, il existe diverses complications, telles que l'ulcération, le développement de sténose, les troubles moteurs de l'œsophage et la médiastinite.

La ligature endoscopique des varices saignantes de l'œsophage est également très efficace, et l'incidence des complications au cours de sa mise en œuvre est beaucoup moins. Les deux manipulations, si répétées 5 fois ou plus dans 1-2 semaines, conduisent à l'oblitération des varices et réduisent la probabilité d'une récidive de saignement.

Pour arrêter le saignement, une tamponnade ballon de varices saignantes de l'œsophage est également utilisée. Pour ce faire, utilisez Sengstaken-Blake-plus sondes œsophagiennes-gastriques ou Minnesota-Linton gastrique. Des sondes correctement installées permettent dans la plupart des cas d'arrêter le saignement. Cependant, lorsque les poignets sont ouverts, il revient souvent. En raison de la fréquence élevée des complications possibles, ces sondes ne doivent être utilisées que par les médecins qui ont suffisamment d'expérience dans leur installation.

Syndrome de Mallory-Weiss

Le syndrome de Mallory-Weiss survient le plus souvent chez les personnes qui abusent de l'alcool en vomissant à la suite de réductions non coordonnées de la paroi abdominale. Les saignements se développent à partir de fissures de la membrane muqueuse situées profondément dans les sillons entre les plis longitudinaux. Ils sont toujours situés sur la paroi arrière de l'œsophage et de la jonction cardio-œsophagienne. Ils sont causés par la relation entre la muqueuse et la sous-muqueuse. Les ruptures de la muqueuse ont la forme de plaies longitudinales déchiquetées jusqu'à 2-3 et même 4-5 cm de long et jusqu'à 1-5 mm de large, de couleur rougeâtre, de forme linéaire. La plupart des pauses sont uniques, mais elles peuvent être multiples. Le fond des ruptures est rempli de caillots de sang à partir desquels le sang frais coule. La membrane muqueuse sur les bords de la plaie est imprégnée de sang.

Visant le lavage conduit à l'élimination du sang et l'exposition de la muqueuse. Les lacunes peuvent s'emparer des couches muqueuses, sous-muqueuses et musculaires, et parfois des ruptures complètes de parois sont observées. La stratification des bords de la rupture est facile à déterminer avec une introduction constante et modérée d'air dans l'estomac, bien que l'application de cette technique soit fortement menacée d'intensification ou de reprise de saignement.

Les bords de la plaie divergent et ses parois sont exposées. Dans la profondeur de la plaie, il est possible de voir des fibres musculaires individuelles avec des structures cassées et préservées qui sont jetées sous la forme de bandes étroites entre les parois.

Les saignements sont rarement intenses. Dans le processus de l'endoscopie, en règle générale, il est possible de l'arrêter de manière fiable avec sclérothérapie, électro-ou photocoagulation. Si, après le saignement, le saignement a passé beaucoup de temps (4-7 jours), des bandes longitudinales de couleur blanc jaunâtre sont découvertes pendant l'endoscopie - des plaies de muqueuse recouvertes de fibrine. Ils ont la forme de rainures avec des bords bas. Lorsque l'air est injecté, leur surface n'augmente pas. Les ruptures profondes de la paroi de l'estomac guérissent dans les 10-14 jours, souvent avec la formation d'un rumen jaunâtre longitudinal, et superficielle - pendant 7-10 jours, ne laissant aucune trace.

Les perturbations de la muqueuse peuvent être non seulement dans le syndrome de Mallory-Weiss, mais aussi dans l'origine traumatique.

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Saignement d'une tumeur

Les saignements de la tumeur peuvent être massifs, mais rarement prolongés, car dans la tumeur, il n'y a pas de vaisseaux principaux. Apparition de tumeurs n'est pas difficile, mais parfois ils peuvent être complètement couverts de caillots sanguins et non visibles en raison de leur grande courbure. Au-dessus des tumeurs bénignes, la muqueuse est mobile. Il n'est pas toujours conseillé de faire une biopsie, mais si prendre, puis de ces zones où il n'y a pas de pourriture.

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Saignement d'un ulcère

L'efficacité du diagnostic endoscopique de l' ulcération aiguë est plus élevée, moins le temps s'est écoulé depuis le début du saignement et moins l'anémie post-hémorragique est prononcée. La réduction de la valeur diagnostique de l' endoscopie au fil du temps en raison de la cicatrisation rapide des plaies superficielles, disparition de l' hyperémie inflammatoire autour du défaut et l'absence de signes de saignement au moment de l' inspection. L'érosion aiguë peut être épithélialisée dans les 2 à 5 jours. Le diagnostic des ulcères chroniques comme cause de saignement gastroduodénal dans la plupart des cas est simple compte tenu des caractéristiques endoscopiques typiques pour eux. Une attention particulière doit être accordée à la détection des vaisseaux thrombosés sur le fond des défauts, ce qui permet de déterminer la menace de récidive de saignement. La particularité de l'image endoscopique des ulcères chroniques avec saignement réside dans le fait que la profondeur des ulcères et la hauteur des bords diminuent, les cicatrices sont mal visibles. Ces changements sont la cause d'erreurs diagnostiques: les ulcères chroniques sont considérés comme aigus. Les ulcères hémorragiques peuvent être couverts d'un caillot sanguinolent ou hémolysé, ce qui rend difficile sa reconnaissance. Quand vous voyez au moins le bord de l'ulcère - le diagnostic ne fait aucun doute. Lorsqu'on saigne de l'ulcère du bulbe du duodénum, l'écoulement du sang du bulbe à travers le portier dans l'estomac est noté, ce qui n'est pas le cas avec un saignement d'un ulcère de l'estomac. Avec des saignements abondants, les ulcères ne sont pas visibles.

Déterminer les tactiques de traitement d'un ulcère gastro-intestinal hémorragique ulcéreux chronique. Les manifestations de saignement sont divisés en types selon Forrest:

• IA - saignement artériel par jet d'un ulcère,
• I - aspiration de sang d'un défaut ulcéreux,
• IC - le sang provient d'un caillot étroitement fixé,
• IIА - un ulcère avec un vaisseau thrombosé dans le fond,
• IIB - présence d'un caillot de sang fixe,
• IIC - dans l'ulcère petits vaisseaux thrombosés,
• III - les signes de saignement sont absents (défaut sous fibrine).

Une image endoscopique du type Forrest IA montre une opération d'urgence. Lorsque IB peut tenter hémostase endoscopique (électrocoagulation, obkalyvanie), mais les tentatives infructueuses endoscopiste doit simplement faire de la place pour le chirurgien saignement d'arrêt opératoire.

Il convient de noter que cette approche est quelque peu simpliste, car le développement possible d'une récidive hémorragique et le choix de tactiques de traitement appropriées peuvent être jugés par le type d'ulcère chronique dans l'examen endoscopique. S'il y a un ulcère avec une base blanchâtre propre, la probabilité de récidive est inférieure à 5%, et si l'ulcère a des bords pigmentés plats - environ 10%. Si on fixe un caillot, qui ne peut être rincé à partir de la base de l'ulcère, le risque de récidive hémorragique est de 20%, et si un gros caillot sanguin détecté sur une probabilité de récidive hémorragique navire bien visible augmente à 40%.

Si un saignement artériel continu est détecté pendant l'endoscopie et que l'état général du patient reste stable, alors dans les cas où l'hémostase endoscopique n'est pas réalisée, la probabilité de continuation ou de survenue d'une récidive hémorragique est de 80%. En même temps, le risque de développer des rechutes hémorragiques subséquentes en présence de chacun des signes endoscopiques ci-dessus augmente d'environ 2 fois. Ainsi, les caractéristiques endoscopiques décrites d'un ulcère chronique sont des caractéristiques morphologiques très pratiques pour évaluer la probabilité de développer une récidive hémorragique.

Les patients présentant un ulcère peptique, qui présentent un ulcère chronique de l'estomac ou du duodénum avec une base blanchâtre propre ou avec des bords plats et pigmentés du cratère, n'ont pas besoin de mesures de traitement spéciales. De nombreuses études ont montré la grande efficacité des traitements endoscopiques chez les patients ayant un vaisseau visible au fond de l'ulcère ou des saignements en cours. Le plus souvent, les méthodes de traitement endoscopique utilisent des injections d'ulcères d'adrénaline sur les bords à une dilution de 1:10 000 suivie d'une électrothermocoagulation avec une électrode mono- ou bipolaire. Dans ce cas, le coagulat doit être le tissu (le fond et le bord de l'ulcère), situé à côté du vaisseau. Dans ce cas, la zone de nécrose thermique se propage au vaisseau, provoque la formation d'un caillot sanguin et arrête le saignement. Coaguler directement le vaisseau ne peut pas être. La croûte formée "est soudée" à l'électrothermoprobe et, avec elle, se détache du vaisseau, entraînant un saignement. Après un tel traitement, une rechute de saignement se produit chez environ 20% des patients. Il est également possible d'appliquer l'électrothermocoagulation si un vaisseau thrombosé est détecté pour augmenter la longueur du thrombus et réduire le risque de récidive hémorragique. Dans ce cas, il est également nécessaire de coaguler le tissu à proximité du vaisseau.

Avec une rechute de saignement chez les patients à haut risque de traitement chirurgical, une deuxième tentative d'hémostase endoscopique peut être entreprise. Les patients restants sont montrés un traitement chirurgical.

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Saignement de l'érosion

Il peut être massif si l'érosion est située au-dessus des grands navires. Les érosions ressemblent à des défauts superficiels de la muqueuse ronde ou ovale. L'infiltration de la muqueuse comme dans les ulcères n'est pas observée.

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Gastrite hémorragique

Il se développe souvent dans les parties proximales de l'estomac. Mucus est couvert de sang, qui est facilement lavé avec de l'eau, mais immédiatement il y a des "gouttes de sang" de sang, qui couvrent complètement la membrane muqueuse. Les défauts sur la muqueuse ne sont pas notés. Après la première hémorragie, il y a des hémorragies intramuqueuses ponctuelles qui, parfois, se fondant dans les champs, forment des hématomes intralucides, mais sur leur arrière-plan, des inclusions hémorragiques ponctuées sont visibles.

Saignement dans la thrombose mésentérique

À la différence des ulcères avec la thrombose mésentérique, il n'y a aucun caillot de sang dans l'estomac, bien qu'il y ait l'approvisionnement de sang. Il a l'apparence de "slops de viande" et est librement aspiré. Les défauts sur la muqueuse duodénale ne se produisent généralement pas. L'endoscope doit être pris dans la partie descendante du duodénum, le sang aspiré et d'observer d'où il vient: si des sections distales - saignement à la suite d'une thrombose mésentérique.

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La maladie de Rundu-Weber-Osler

Dans la période de saignement arrêté, des ecchymoses intrusives de la forme la plus bizarre ou des rayons hémorragiques de la périphérie à la zone principale sont visibles. Dimensions de 2-3 à 5-6 mm. Intralucléases hématomes sont localisés non seulement sur la muqueuse de l'estomac, mais aussi sur la membrane muqueuse du duodénum, de l'œsophage et de la cavité buccale.

Saignement du foie

Sous forme d'hémobiologie, elle s'accompagne rarement d'une goutte de sang dans l'estomac, habituellement dans le duodénum. Les manifestations cliniques sous la forme de melena. S'il n'y a pas de cause apparente de saignement, en particulier chez les patients ayant subi un traumatisme, il est conseillé d'inspecter soigneusement les BDS muqueuses et essayer de provoquer l'éjection du sang de celui-ci (demander au patient de tousser activement - augmentation de la pression abdominale). Inspecté avec un endoscope avec des optiques latérales. Avec l'hémobiologie, des caillots sanguins et hémorragiques apparaissent au niveau de l'OBD.

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