Préparation à l'endoscopie en cas d'hémorragie gastro-intestinale

La préparation à la fibroendoscopie en cas d'hémorragie gastro-intestinale est réalisée pendant la réanimation. L'anesthésie doit être réalisée en fonction de l'état du patient. L'anesthésie locale est le plus souvent utilisée, mais une anesthésie générale (endotrachéale et intraveineuse) est également utilisée. Chez les patients ayant tendance à vomir incontrôlablement, il est conseillé de réaliser l'examen sous anesthésie endotrachéale afin de prévenir les régurgitations. Chez les patients présentant une peur pathologique de l'examen, les épileptiques et les patients mentaux, l'examen est réalisé sous anesthésie intraveineuse.

L'examen doit être réalisé sur une table fonctionnelle. Le patient est allongé sur le côté gauche pendant l'examen. La question d'un lavage gastrique avant l'endoscopie est controversée. Un lavage gastrique n'est pas toujours nécessaire: premièrement, la petite courbure et la section antrale peuvent être examinées même avec une quantité suffisante de sang; deuxièmement, environ 10 % des patients présentant un ulcère duodénal hémorragique n'ont pas de sang dans l'estomac, car en l'absence d'épisodes de saignement récent, le sang passe assez rapidement de l'estomac à l'intestin; troisièmement, le lavage gastrique n'est pas toujours efficace, car les gros caillots sanguins sont difficiles à écraser, ne traversent pas la sonde et l'obstruent. De plus, pendant le lavage, de l'eau peut s'accumuler dans l'estomac, rendant l'examen difficile, et la sonde de lavage peut léser la muqueuse, rendant difficile la recherche de la source principale du saignement. La nécessité d'un lavage gastrique doit être déterminée pendant l'endoscopie et survient:

1. s'il est impossible d'effectuer une révision de l'estomac en raison d'une grande quantité de sang liquide et de ses caillots;
2. si l’examen n’était pas concluant en raison de la présence d’un grand nombre de petits caillots et de sang écarlate sur les parois de l’organe;
3. lorsqu'une source superficielle de saignement est détectée (ulcère aigu ou érosion) et qu'une grande quantité de sang dans l'organe ne permet pas un examen détaillé des parois de l'estomac et du duodénum et exclut la présence d'autres sources de saignement;
4. au moindre doute sur la qualité de l'examen initial.

Lorsque la source du saignement est localisée dans l'œsophage, le sang s'écoule dans l'estomac, ce qui n'empêche pas l'examen de l'œsophage. Si la moitié du volume de l'estomac est remplie de sang ou de liquide, il est difficile de réaliser un examen de qualité de toute la muqueuse. Dans ce cas, l'estomac doit être vidé.

Si le sang liquide et les gros caillots sanguins occupent moins de la moitié du volume de l'estomac redressé, un examen approfondi peut être réalisé en changeant la position du patient. Lorsque le pied de la table est relevé, le contenu accumulé au niveau du fundus et de la courbure plus importante ne gêne pas l'inspection des autres sections de l'estomac, tandis que lorsque la tête de la table est relevée, les sections proximales de l'estomac sont libérées pour l'examen. Les petits caillots sanguins à la surface de la muqueuse sont facilement éliminés par un jet d'eau provenant du cathéter.

Les caillots sanguins rendent l'examen du duodénum particulièrement difficile en raison de sa petite taille. Si un caillot sanguin s'est déplacé de l'estomac vers le duodénum, il peut être facilement éliminé de la muqueuse par un jet d'eau ou retiré à l'aide d'une pince à biopsie. Si au moins le bord de l'ulcère est recouvert par un caillot, le diagnostic est clair et il n'est pas nécessaire de le retirer.

Il est préférable de se laver l'estomac avec de l'eau glacée (+4-6 degrés). En hiver, ajoutez 1/3 de glace pilée à l'eau du robinet, en été, 2/3 ou 3/4 de glace pilée. L'eau sera prête en 10 minutes. Cela procure un effet hypothermique sur les vaisseaux sanguins. Il est conseillé d'ajouter des substances favorisant l'hémostase.

250 à 300 ml doivent être administrés en une seule fois. L'administration doit être lente à l'aide d'une seringue Janet. L'évacuation doit être effectuée par gravité 1 à 1,5 minute après la rétention d'eau dans la lumière de l'estomac. Une évacuation active sans rétention d'eau dans la lumière de l'estomac favorise une augmentation des saignements et un effet hypothermique insuffisant. Seule une sonde gastrique épaisse est utilisée, permettant l'évacuation des petits caillots. La durée du lavage gastrique doit être adaptée au changement de couleur de l'eau de lavage. En l'absence de tendance à l'éclaircissement dans les 10 à 15 minutes, le lavage est interrompu; une assistance plus radicale est nécessaire. En cas de tendance à l'éclaircissement, le lavage doit être poursuivi pendant 30 à 40 minutes. La quantité d'eau peut atteindre 10 litres. Tout lavage en cas de saignement persistant doit être associé à un traitement hémostatique général.

Il est important de noter qu'en cas de saignement, l'image endoscopique de la muqueuse des organes se modifie. Ceci est dû, d'une part, à la présence d'une fine couche de sang et de fibrine sur les parois, absorbant une quantité importante de rayons lumineux, et d'autre part, à la pâleur de la muqueuse due à l'anémie post-hémorragique. En l'absence d'anémie au plus fort du saignement, une fine couche de sang recouvrant la muqueuse de l'estomac et du duodénum lui donne une couleur rose et masque les anomalies. En cas d'anémie modérée à sévère, la muqueuse devient au contraire pâle, mate et sans vie; l'hyperhémie inflammatoire autour de la source du saignement diminue et disparaît complètement. La diminution et la disparition du contraste entre les tissus « malade » et « sains » entraînent une coloration uniforme de la muqueuse, ce qui complique la recherche de la source du saignement et fausse l'image endoscopique. Cela peut conduire à des erreurs de diagnostic: soit la source du saignement ne peut pas être détectée (le plus souvent avec des ulcérations superficielles - érosions, ulcères aigus), soit elle est mal interprétée (avec des ulcérations bénignes et malignes).

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Varices de l'œsophage

Dans la plupart des cas, les patients atteints de varices œsophagiennes ne saignent jamais. Cependant, lorsqu'elles saignent, elles sont généralement plus graves que celles provenant d'autres sources gastro-intestinales supérieures.

À l'endoscopie, le diagnostic ne fait aucun doute si des varices hémorragiques de l'œsophage sont détectées lors de l'examen. Un diagnostic présomptif de saignement de ces veines peut être posé en cas de présence de varices dans l'œsophage et d'absence d'autres sources possibles de saignement, que ce soit dans l'estomac ou le duodénum. Des traces de ruptures récentes (taches pigmentaires à la surface des varices) constituent un signe supplémentaire de saignement récent des varices de l'œsophage.

En cas de saignement persistant, une importante quantité de sang liquide est détectée dans l'œsophage lors d'un examen endoscopique. Afin de ne pas contribuer à un traumatisme de la muqueuse, l'examen est réalisé avec une insufflation d'air minimale et un cathéter est inséré par le canal de biopsie ou un rinçage à la seringue est utilisé. L'œsophagoscopie montre un jet ou une goutte de sang provenant de la surface du tronc variqueux, ce qui complique l'examen. Le défaut de la muqueuse est généralement invisible. Le tronc variqueux peut se présenter sous la forme d'un seul tronc longitudinal allant du milieu de la région thoracique au cardia, ou de deux, trois ou quatre troncs. Les ganglions variqueux isolés n'entraînent généralement pas de saignement abondant. Une fois le saignement arrêté, les veines peuvent s'affaisser et devenir peu différenciées (écoulement sanguin).

En l'absence de lésions de la muqueuse œsophagienne, et en cas d'examen de l'estomac et du duodénum ne révélant aucune pathologie et de suspicion de varices œsophagiennes, un test de remplissage veineux œsophagien peut être réalisé: un endoscope est inséré dans l'estomac, son extrémité est pliée vers le cardia et maintenue en place pendant 1,5 à 2 minutes, puis l'extrémité est redressée, l'endoscope est introduit dans la partie inférieure de l'œsophage thoracique et des veines œsophagiennes. Le remplissage veineux œsophagien est observé (uniquement en l'absence de lésions de la muqueuse œsophagienne). L'importance du saignement peut être évaluée par l'application de fibrine sur les sommets des troncs veineux; des hématomes intramuqueux peuvent apparaître dans la zone de défaut, en périphérie.

Le meilleur moyen d'arrêter un saignement des varices œsophagiennes est de recourir à la sclérothérapie endoscopique ou à la ligature endoscopique des varices hémorragiques. Pour la sclérothérapie, on utilise une solution de varicocide à 5 %, des solutions de thrombovar à 1 % ou 3 % ou une solution de tétradécylsulfate de sodium à 1 %. La veine est ponctionnée sous contrôle de la vue sous la source du saignement et 2 à 3 ml d'agent sclérosant y sont injectés. La veine est ensuite ponctionnée au-dessus du site du saignement et la même quantité d'agent y est injectée.

Ensuite, la veine située entre les points de ponction est comprimée pendant un certain temps avec l'extrémité distale de l'endoscope, empêchant ainsi la diffusion du médicament le long des anastomoses vasculaires jusqu'à la veine cave supérieure. Lors de l'examen endoscopique, il est recommandé de ne pas thromboser plus de deux ou trois varices, car l'arrêt complet de l'écoulement veineux œsophagien contribue à une augmentation significative de la pression veineuse dans la région cardiaque de l'estomac, ce qui peut entraîner un saignement abondant des varices dans cette zone. Une sclérothérapie répétée des varices restantes de l'œsophage est réalisée après 2 à 3 jours, et le traitement comprend 3 à 4 séances. L'efficacité du traitement est contrôlée après 10 à 12 jours par radiographie et examens endoscopiques.

Lors de la réalisation d'une sclérothérapie, diverses complications surviennent dans environ 20 % des cas, telles qu'une ulcération, le développement d'une sténose, des troubles moteurs de l'œsophage et une médiastinite.

La ligature endoscopique des varices œsophagiennes hémorragiques est également très efficace et l'incidence des complications est nettement plus faible. Répétées 5 fois ou plus sur une à deux semaines, ces deux manipulations permettent l'oblitération des varices et réduisent le risque de récidive hémorragique.

Le tamponnement par ballonnet des varices œsophagiennes hémorragiques est également utilisé pour arrêter le saignement. Les sondes œsophago-gastriques de Sengstaken-Blakemore ou les sondes gastriques de Minnesota-Linton sont utilisées à cet effet. Une sonde correctement installée permet d'arrêter le saignement dans la plupart des cas. Cependant, une récidive est fréquente lorsque les manchons sont relâchés. En raison de la fréquence élevée des complications possibles, ces sondes ne doivent être utilisées que par des médecins expérimentés dans leur pose.

Syndrome de Mallory-Weiss

Le syndrome de Mallory-Weiss survient le plus souvent chez les personnes alcooliques, avec vomissements dus à des contractions incoordonnées des parois de l'estomac. Les saignements se développent à partir de fissures de la muqueuse situées profondément dans les sillons entre les plis longitudinaux. Elles sont toujours situées le long de la paroi postérieure de l'œsophage et de la jonction cardio-œsophagienne, car elles sont causées par la liaison de la muqueuse avec la couche sous-muqueuse. Les ruptures de la muqueuse ressemblent à des plaies lacérées longitudinales pouvant atteindre 2 à 3, voire 4 à 5 cm de long et 1 à 5 mm de large, de couleur rougeâtre et de forme linéaire. Le plus souvent, les ruptures sont uniques, mais peuvent être multiples. Le fond des ruptures est rempli de caillots sanguins, sous lesquels s'écoule du sang frais. La muqueuse aux bords des plaies est saturée de sang.

Le lavage ciblé élimine le sang et expose la lésion muqueuse. Les ruptures peuvent impliquer les couches muqueuse, sous-muqueuse et musculaire, et parfois même des ruptures complètes de la paroi. La stratification des berges de la rupture est facilement déterminée par une introduction modérée et constante d'air dans l'estomac, bien que cette technique comporte un risque d'augmentation ou de reprise du saignement.

Les bords de la plaie divergent et ses parois sont exposées. Au fond de la plaie, on peut observer des fibres musculaires isolées, dont les structures sont endommagées et préservées, disposées en bandes étroites entre les parois.

Les saignements sont rarement intenses. Lors d'un examen endoscopique, il est généralement possible de les stopper de manière fiable par sclérothérapie, électrocoagulation ou photocoagulation. Si le saignement est apparu depuis suffisamment longtemps (4 à 7 jours), l'endoscopie révèle des stries longitudinales blanc jaunâtre: des plaies de la muqueuse recouvertes de fibrine. Elles ressemblent à des sillons aux bords bas. Leur surface n'augmente pas lorsqu'on injecte de l'air. Les ruptures profondes de la paroi gastrique guérissent en 10 à 14 jours, souvent avec la formation d'une cicatrice longitudinale jaunâtre, et les ruptures superficielles en 7 à 10 jours, sans laisser de traces.

Les ruptures muqueuses peuvent survenir non seulement dans le syndrome de Mallory-Weiss, mais également d'origine traumatique.

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Saignement d'une tumeur

Le saignement d'une tumeur peut être abondant, mais il est rarement prolongé, car la tumeur est dépourvue de vaisseaux principaux. L'apparence des tumeurs n'est pas difficile, mais elles peuvent parfois être entièrement recouvertes de caillots sanguins le long de la grande courbure et passer inaperçues. La muqueuse est mobile au-dessus des tumeurs bénignes. Il n'est pas toujours conseillé de pratiquer une biopsie, mais si vous en pratiquez une, privilégiez les zones exemptes de carie.

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Saignement d'un ulcère

L'efficacité du diagnostic endoscopique des ulcères aigus est d'autant plus élevée que le temps écoulé depuis le début du saignement est court et que l'anémie posthémorragique est moins prononcée. La diminution de la valeur diagnostique de l'endoscopie au fil du temps s'explique par la cicatrisation rapide des ulcères superficiels, la disparition de l'hyperémie inflammatoire autour de la lésion et l'absence de signes de saignement au moment de l'examen. Les érosions aiguës peuvent s'épithélialiser en 2 à 5 jours. Le diagnostic des ulcères chroniques, responsables d'hémorragies gastroduodénales, est généralement aisé grâce à leurs signes endoscopiques typiques. Une attention particulière doit être portée à la détection de vaisseaux thrombosés au fond des lésions, ce qui permet de déterminer le risque de récidive hémorragique. La particularité du tableau endoscopique des ulcères chroniques avec saignement est que la profondeur des ulcères et la hauteur de leurs bords diminuent, et que les cicatrices sont peu visibles. Ces modifications sont à l'origine d'erreurs diagnostiques: les ulcères chroniques sont alors considérés comme aigus. Un ulcère hémorragique peut être recouvert d'un caillot sanguin ou de sang hémolysé, ce qui le rend difficile à reconnaître. Lorsqu'au moins le bord de l'ulcère est visible, le diagnostic est sans équivoque. En cas de saignement d'un ulcère du bulbe duodénal, le sang s'écoule du bulbe vers l'estomac via le pylore, ce qui n'est pas le cas en cas de saignement d'un ulcère gastrique. En cas de saignement abondant, l'ulcère n'est pas visible.

Pour déterminer les tactiques de traitement des ulcères chroniques hémorragiques, les ulcères gastriques endoscopiques. Les manifestations de saignement sont divisées en types selon Forrest:

• IA - saignement artériel dû à un ulcère,
• IB - écoulement de sang provenant du défaut ulcéreux,
• IC - le sang provient d'un caillot fermement fixé,
• IIA - ulcère avec un vaisseau thrombosé au fond,
• IIB - présence d'un caillot sanguin fixe,
• IIC - petits vaisseaux thrombosés dans l'ulcère,
• III - aucun signe de saignement (défaut sous fibrine).

En cas d'atteinte endoscopique de Forrest IA, une intervention chirurgicale d'urgence est indiquée. En cas d'IB, des tentatives de contrôle endoscopique du saignement (électrocoagulation, injection) sont possibles. Cependant, en cas d'échec, l'endoscopiste doit céder la place au chirurgien à temps pour un contrôle chirurgical du saignement.

Il convient de noter que cette approche est quelque peu simplifiée, car l'apparition éventuelle d'hémorragies récurrentes et le choix du traitement approprié peuvent être évalués par l'aspect de l'ulcère chronique lui-même lors de l'examen endoscopique. En présence d'un ulcère à base blanchâtre et nette, la probabilité d'hémorragie récurrente est inférieure à 5 %, et si le cratère ulcéreux présente des bords plats et pigmentés, elle est d'environ 10 %. En présence d'un caillot sanguin fixe et impossible à éliminer de la base de l'ulcère, le risque d'hémorragie récurrente est de 20 %, et si un gros caillot sanguin est détecté sur un vaisseau clairement visible, la probabilité d'hémorragie récurrente passe à 40 %.

Si un saignement artériel persistant est détecté lors de l'endoscopie et que l'état général du patient reste stable, en l'absence d'hémostase endoscopique, la probabilité de persistance ou de récidive du saignement est de 80 %. Dans ce cas, le risque de récidive ultérieure du saignement en présence de chacun des signes endoscopiques mentionnés ci-dessus est environ multiplié par deux. Ainsi, les caractéristiques endoscopiques décrites d'un ulcère chronique constituent des signes morphologiques très utiles pour évaluer la probabilité de récidive du saignement.

Les patients atteints d'ulcère gastroduodénal chronique présentant un ulcère gastrique ou duodénal à base blanchâtre claire ou à bords de cratère pigmentés et plats ne nécessitent aucun traitement particulier. De nombreuses études ont démontré la grande efficacité des méthodes de traitement endoscopique chez les patients présentant un vaisseau visible au fond de l'ulcère ou un saignement persistant. Les méthodes endoscopiques les plus courantes consistent en des injections d'adrénaline diluée au 1/10 000 dans les bords de l'ulcère, suivies d'une électrothermocoagulation avec une électrode mono- ou bipolaire. Dans ce cas, le tissu (fond et bord de l'ulcère) situé à proximité du vaisseau doit être coagulé. La zone de nécrose thermique s'étend alors au vaisseau, provoquant la formation d'un thrombus et l'arrêt du saignement. Il est impossible de coaguler directement le vaisseau, car la croûte qui en résulte est « soudée » à l'électrothermosonde et, avec elle, se détache du vaisseau, provoquant un saignement. Après ce traitement, des saignements récurrents surviennent chez environ 20 % des patients. L'électrothermocoagulation peut également être utilisée lorsqu'un vaisseau thrombosé est détecté afin d'augmenter la longueur du thrombus et de réduire le risque de récidive hémorragique. Dans ce cas, il est également nécessaire de coaguler le tissu autour du vaisseau.

En cas de saignement récurrent chez les patients présentant un risque élevé de traitement chirurgical, une deuxième tentative d'hémostase endoscopique peut être réalisée. Les autres patients sont indiqués pour un traitement chirurgical.

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Saignements dus aux érosions

Elle peut être massive si les érosions se situent au-dessus de gros vaisseaux. Les érosions ressemblent à des lésions muqueuses superficielles de forme ronde ou ovale. On n'observe pas d'infiltration de la muqueuse, comme dans les ulcères.

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Gastrite hémorragique

Elle se développe le plus souvent dans les parties proximales de l'estomac. La muqueuse est recouverte de sang, facilement rincé à l'eau, mais des « gouttes de rosée » de sang apparaissent immédiatement, recouvrant entièrement la muqueuse. La muqueuse est parfaitement lisse. Après le saignement précédent, des hémorragies intramuqueuses localisées sont visibles, qui parfois, en fusionnant, forment des champs, formant des hématomes intramuqueux. Sur leur fond, des inclusions hémorragiques localisées sont visibles.

Saignement dans la thrombose mésentérique

Contrairement à un ulcère, la thrombose mésentérique ne présente pas de caillots sanguins dans l'estomac, bien qu'un écoulement sanguin soit présent. Elle ressemble à des « morceaux de viande » et est facilement aspirée. La muqueuse du duodénum est généralement exempte de lésions. L'endoscope doit être inséré dans la partie descendante du duodénum, le sang doit être aspiré et observé d'où il provient: s'il provient des parties distales, il s'agit d'un saignement dû à une thrombose mésentérique.

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Maladie de Rendu-Weber-Osler

En période d'arrêt du saignement, des hématomes intramuqueux de forme très étrange ou des rayons hémorragiques s'étendant de la périphérie vers la zone principale sont visibles. Leur taille varie de 2-3 à 5-6 mm. Les hématomes intramuqueux sont localisés non seulement sur la muqueuse gastrique, mais aussi sur la muqueuse duodénale, de l'œsophage et de la cavité buccale.

Saignement du foie

Sous forme d'hémobilie, rarement accompagnée d'un reflux sanguin dans l'estomac, généralement dans le duodénum. Manifestations cliniques: méléna. En l'absence de causes visibles de saignement, notamment chez les patients traumatisés, il est conseillé d'examiner attentivement la muqueuse duodénale et d'essayer de provoquer la libération de sang (demander au patient de tousser activement; la pression intra-abdominale augmente). L'examen est réalisé avec un endoscope à optique latérale. En cas d'hémobilie, des caillots sanguins et hémorragiques sont observés au niveau du duodénum.

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