Sténose du portier et du 12-intestin

L'ulcère gastroduodénal se complique d'une sténose pylorique ou de la partie initiale du duodénum dans 6 à 15 % des cas. On distingue les sténoses pyloroduodénales organiques et fonctionnelles. La sténose organique est due à des modifications cicatricielles post-ulcéreuses, tandis que la sténose fonctionnelle est due à un œdème et un spasme de la zone pyloroduodénale. La sténose fonctionnelle (dynamique) se caractérise par son apparition lors d'une exacerbation de l'ulcère gastroduodénal et sa disparition après un traitement soigneux et la résolution de l'exacerbation.

La sténose pylorique organique et la sténose duodénale présentent un tableau clinique identique et sont regroupées sous le terme de sténose pyloroduodénale. On distingue trois stades d'évolution: compensée, sous-compensée et décompensée.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sténose pyloroduodénale compensée

La sténose pyloroduodénale compensée se caractérise par un rétrécissement modéré, une hypertrophie des muscles de l'estomac et une augmentation de l'activité motrice. L'évacuation des aliments de l'estomac se fait alors à un rythme normal ou est légèrement ralentie. Les symptômes suivants sont caractéristiques d'une sténose pyloroduodénale compensée:

• après avoir mangé, on ressent une sensation de satiété dans la région épigastrique;
• Des brûlures d'estomac récurrentes dues au reflux gastro-œsophagien sont fréquentes. Pour les soulager, les patients consomment des sodas plusieurs fois par jour;
• on observe souvent des éructations acides et des vomissements de nourriture, qui apportent un soulagement;
• L'examen radiographique de l'estomac révèle un péristaltisme segmentaire de haute intensité de l'estomac, mais il n'y a pas de ralentissement significatif de sa vidange.

La durée de la phase compensée peut varier de quelques mois à plusieurs années.

Sténose pyloroduodénale compensée

La sténose compensée se caractérise par les principales manifestations suivantes:

• Le symptôme le plus important est le vomissement abondant, qui soulage significativement le patient et lui permet de se débarrasser d'une sensation de ballonnement gastrique très douloureuse et angoissante. Souvent, le patient provoque lui-même les vomissements pour soulager son état. Ces vomissements contiennent des aliments ingérés la veille, voire le soir.
• les rots pourris sont très caractéristiques;
• Très souvent, une douleur importante et une sensation de distension de l’épigastre sont ressenties même après avoir mangé une petite quantité de nourriture;
• une perte de poids progressive du patient est notée, cependant, au début de la phase sous-compensée, elle n'est pas exprimée de manière marquée;
• lors de l'examen de l'abdomen, des ondes péristaltiques sont visibles dans la projection de l'estomac, se déplaçant de gauche à droite;
• Lors de la palpation par percussion de la moitié supérieure de l'abdomen, correspondant à la localisation de l'estomac (notamment dans la partie antrale), un bruit d'éclaboussure prononcé est détecté plusieurs heures après le repas, même à jeun. Le bord inférieur de l'estomac est nettement en dessous du nombril, ce qui indique une dilatation de l'estomac;
• Radiologiquement, on observe une quantité importante de contenu gastrique à jeun, une expansion modérée, d'abord vive, puis une augmentation, puis un affaiblissement rapide du péristaltisme. Le signe radiologique le plus caractéristique est une altération de la fonction d'évacuation de l'estomac: le produit de contraste reste dans l'estomac pendant 6 heures ou plus, parfois plus d'une journée.

La durée de la phase sous-compensée varie de quelques mois à 1,5 à 2 ans.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sténose pyloroduodénale décompensée

La sténose pyloroduodénale décompensée est due à un affaiblissement progressif de la fonction motrice et d'évacuation et à une augmentation du degré de sténose. Ce phénomène est souvent favorisé par les exacerbations d'un ulcère gastroduodénal. Les signes caractéristiques d'une sténose pyloroduodénale décompensée sont:

• vomissements fréquents, qui n'apportent presque plus de soulagement au patient, car ils ne vident pas complètement l'estomac du contenu stagnant;
• éructations constantes de selles pourries;
• une sensation douloureuse de plénitude constante dans l’estomac;
• soif atroce due au fait que le patient perd du liquide lors des vomissements et du lavage gastrique;
• contractions musculaires périodiques causées par des troubles électrolytiques et, en cas de changements électrolytiques très prononcés, crises convulsives (tétanie « gastrique »);
• manque total d'appétit;
• épuisement progressif du patient;
• une forte diminution de la turgescence et de l’élasticité de la peau;
• traits du visage accentués;
• l'apparition des contours de l'estomac distendu dans la région épigastrique à travers la paroi abdominale antérieure amincie et la disparition des ondes péristaltiques déterminées au stade sous-compensé;
• un bruit d'éclaboussure constamment détectable même avec un léger tapotement percutant sur la paroi abdominale antérieure;
• bord inférieur très bas de l'estomac, parfois en dessous de la l. biliase (selon le bruit d'éclaboussure);
• la nécessité d’un lavage gastrique régulier, qui permet de vider l’estomac et d’améliorer l’état du patient;
• une forte expansion de l'estomac, une diminution de sa capacité propulsive, une grande quantité de contenu (tous ces signes sont clairement visibles lors de l'examen radiographique de l'estomac).

Des vomissements fréquents peuvent entraîner la perte de grandes quantités d’électrolytes et de liquide et peuvent conduire à un coma hypochlorémique.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Données de laboratoire et électrocardiographie

• Numération formule sanguine: une anémie normo- ou hypochrome peut se développer (due à une diminution de l'apport et de l'absorption des principaux composants alimentaires et des microéléments (notamment du fer) dans l'intestin). À mesure que la sténose pyloroduodénale progresse, avec l'apparition de vomissements et d'une déshydratation répétés, le nombre de globules rouges et d'hémoglobine peut augmenter (en raison de l'épaississement du sang). Une augmentation de la VS est également caractéristique.
• Analyse biochimique du sang: diminution des protéines totales et de l’albumine; en cas de vomissements et de déshydratation répétés, des troubles électrolytiques apparaissent: hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie, hypocalcémie; une diminution de la teneur en fer est possible. Une hypochlorémie sévère s’accompagne du développement d’une alcalose hypochlorémique et d’une augmentation de l’urée sanguine.
• ECG. Modifications diffuses prononcées du myocarde – diminution de l'amplitude de l'onde T dans de nombreuses dérivations. Lorsque la composition électrolytique du sang est perturbée, des modifications caractéristiques de l'ECG apparaissent:
  • en cas d'hypocalcémie - allongement progressif de la systole électrique des ventricules - l'intervalle QT, moins souvent raccourcissement de l'intervalle PQ et diminution de l'amplitude de l'onde T;
  • en cas d'hypokaliémie - une diminution de l'amplitude de l'onde T ou la formation d'une onde T biphasique (±) ou asymétrique négative; une augmentation de l'amplitude de l'onde U; une augmentation de la systole électrique des ventricules - l'intervalle QT; un déplacement horizontal du segment ST en dessous de la ligne de base.