Pneumonie d'aspiration et pneumonie

La pneumonie et la pneumopathie d'aspiration sont causées par l'aspiration de substances toxiques, généralement le contenu gastrique, dans les poumons. Il peut en résulter une pneumopathie indétectable ou chimique, une pneumonie bactérienne ou une obstruction des voies respiratoires. Les symptômes de la pneumonie d'aspiration comprennent la toux et l'essoufflement. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la radiographie pulmonaire. Le traitement et le pronostic de la pneumonie d'aspiration dépendent de la substance aspirée.

L'aspiration de liquide (par exemple, suite à une noyade) ou d'aliments solides entraîne diverses complications, allant de l'atélectasie à l'hypoxémie et au décès. Le diagnostic est évident grâce à l'anamnèse; le traitement consiste, si possible, à aspirer le liquide ou à retirer les aliments par bronchoscopie. Si l'élimination complète des aliments est impossible, des glucocorticoïdes sont parfois administrés, mais leur efficacité dans ces situations n'est pas prouvée.

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Causes pneumonie d'aspiration

De nombreuses substances sont soit directement toxiques pour les poumons, soit stimulent une réponse inflammatoire après aspiration; l'acide gastrique en est un exemple, mais d'autres substances peuvent également provoquer une pneumopathie chimique, notamment les produits pétroliers (vaseline) et les huiles liquides (huile minérale ou kérosène), qui provoquent une pneumonie lipoïde.

Les lésions pulmonaires dues à une aspiration gastrique sont principalement dues à la présence d'acide chlorhydrique, bien que d'autres composants du contenu gastrique (aliments, charbon actif pris en cas de surdosage) puissent également avoir un effet agressif. L'acide gastrique provoque une brûlure chimique des voies respiratoires et des poumons, entraînant un bronchospasme rapide, une atélectasie, un œdème et une hémorragie alvéolaire. Les symptômes comprennent une dyspnée aiguë avec toux, parfois accompagnée d'expectorations roses et mousseuses; une tachypnée; une tachycardie; de la fièvre; des crépitements diffus. La radiographie thoracique montre des infiltrats diffus, souvent, mais pas exclusivement, dans les segments déclives, tandis que l'oxymétrie de pouls et l'analyse des gaz du sang montrent une hypoxémie. Le traitement est symptomatique; une ventilation mécanique est souvent nécessaire. Des antibiotiques sont généralement administrés aux patients chez qui l'aspiration gastrique est confirmée par des preuves fiables. Le syndrome peut se résorber spontanément, généralement en quelques jours; il peut évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë et/ou se compliquer d'une surinfection bactérienne.

L'aspiration d'huiles ou de vaseline provoque une pneumonie lipoïde exogène, caractérisée histologiquement par une inflammation granulomateuse chronique avec fibrose. Souvent asymptomatique, elle est découverte fortuitement sur une radiographie pulmonaire ou peut se manifester par une fièvre modérée, une perte de poids progressive et une respiration sifflante. Les signes radiologiques sont variables; une consolidation, une cavitation, une infiltration interstitielle ou nodulaire, un épanchement pleural et d'autres modifications peuvent évoluer lentement. Le traitement consiste à inverser l'effet toxique.

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Facteurs de risque

Le risque d’aspiration survient en cas d’altération de la conscience, de difficulté à avaler, de vomissements, de présence de sondes ou de procédures gastro-intestinales ou endotrachéales et de reflux gastro-œsophagien.

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Symptômes pneumonie d'aspiration

La pneumonie par aspiration et l'abcès présentent des symptômes similaires: dyspnée chronique légère, fièvre, perte de poids et toux productive, accompagnée d'expectorations putrides au goût désagréable. Des signes de mauvaise hygiène bucco-dentaire peuvent également être présents.

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Complications et conséquences

Les personnes en bonne santé aspirent souvent de petites quantités de sécrétions orales, mais les mécanismes de défense normaux libèrent les voies respiratoires sans complications. L'aspiration de grandes quantités ou l'aspiration chez un patient dont les défenses pulmonaires sont affaiblies entraînent souvent une pneumonie et/ou un abcès.

L'aspiration peut provoquer une inflammation des poumons (pneumonie chimique), une infection (pneumonie bactérienne ou abcès) ou une obstruction des voies respiratoires. La plupart des épisodes d'aspiration provoquent des symptômes mineurs ou une pneumopathie plutôt qu'une infection ou une obstruction.

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Diagnostics pneumonie d'aspiration

La radiographie thoracique révèle une infiltration, souvent, mais pas exclusivement, des segments pulmonaires dépendants, c'est-à-dire le segment supérieur du lobe inférieur ou le segment postérieur du lobe supérieur. Des anaérobies sont souvent isolés des expectorations, mais on ignore s'il s'agit des principaux agents pathogènes à traiter ou s'ils ne sont qu'un des nombreux organismes responsables de l'infection.

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Traitement pneumonie d'aspiration

Le traitement de la pneumonie par aspiration repose sur l'administration de clindamycine (450 à 900 mg IV toutes les 8 heures), puis de 300 mg par voie orale 4 fois par jour jusqu'à disparition de la fièvre et des symptômes cliniques. La pénicilline (pénicilline G 1 à 2 millions d'unités toutes les 4 à 6 heures ou amoxicilline 0,5 à 1 g par voie orale 3 fois par jour) associée à 500 mg de métronidazole par voie orale 3 fois par jour ou à 1,2 g d'amoxicilline-clavulanate IV 3 fois par jour, puis à 875 mg/125 mg par voie orale 2 fois par jour ou à 500 mg d'imipénème IV 4 fois par jour) sont des alternatives acceptables à la clindamycine. La durée du traitement est généralement de 1 à 2 semaines, sauf si la pneumonie est compliquée par la formation d'un abcès pulmonaire; dans ce cas, le traitement de la pneumonie par aspiration peut se poursuivre de 6 semaines à 3 mois. L'empyème est une autre complication fréquente.