Les particularités de la pneumonie pendant la grossesse

L'une des priorités du développement de la santé nationale est la maternité sans risque et l'enfance. Cette question est extrêmement pertinente en raison de la diminution de la population de femmes parturientes en bonne santé, ce qui conduit à une augmentation de la pathologie périnatale.

La formation de la pathologie dans la période périnatale dans 99,5% des cas est associée aux états apparaissant pendant la grossesse, pendant l'accouchement et apparaissant au moment de l'accouchement, et seulement dans 0,5% des cas il se passe pendant la première semaine de la vie.

À ce jour, il a prouvé que la quasi-totalité existantes avant la grossesse maladies chroniques entraînent des changements systémiques dans hémodynamique et microcirculation dans la formation circulation fœtoplacentaire, développant ainsi l'échec placentofetal (FHF). L'insuffisance fœtoplacentaire est un syndrome clinique qui est causé par des changements morphologiques et fonctionnels du placenta dans le contexte de troubles maternels et qui se manifeste par une hypoxie fœtale et une violation de sa croissance et de son développement. La cause la plus fréquente d'insuffisance fœto-placentaire est la pathologie extragénitale de la mère.

Pathologie extragénitale - un grand groupe de maladies ou conditions qui sont à des degrés divers d'impact sur la mortalité maternelle et périnatale, l'incidence des complications de la grossesse, l'accouchement et la période post-partum, la morbidité périnatale.

Dans la structure des causes de la mortalité maternelle en Ukraine en 2007, la pathologie extragénitale était de 27,7%; saignement - 25,3%; prééclampsie / éclampsie - 14,4%; embolie avec du liquide amniotique - 10,9%; thromboembolie de l'artère pulmonaire - 12,1%; septicémie - 4,8%; autres raisons - 4,8%. Comme le montrent les données fournies, près d'un tiers des femmes meurent d'une pathologie extragénitale.

Parmi les causes de décès maternels de la pathologie extragénitale, l'infection prend la première place - 36,3%; plus loin - les maladies du système circulatoire - 31,8%, les organes digestifs - 13,6%; néoplasmes malins - 13,6%.

La mortalité des femmes enceintes et des femmes enceintes souffrant de maladies pulmonaires (principalement de pneumonie) occupe la troisième place (13%) après les maladies cardiovasculaires (28,5%) et l'hépatite virale aiguë (18,6%). Parmi les causes de décès par maladies infectieuses, la pneumonie est en premier lieu.

La prévalence de extragénitale et une variété d'entités cliniques, ce qui complique la grossesse, ont exigé une inclusion obligatoire dans l'interaction chaîne classique « obstétricien - gynécologue - enceinte » nouveau niveau - un médecin ou un spécialiste. Cette interaction contribue à fournir aux mères et aux enfants à un nouveau niveau par le choix de la stratégie de traitement pathologie extragénitale tenant compte des changements physiologiques du corps féminin, développer des tactiques, des méthodes calendrier optimales et des livraisons pour une sécurité maximale pour la vie de la mère et de l'enfant.

L'un des domaines d'actualité de cette interaction interdisciplinaire est la gestion de la grossesse dans le contexte de la pathologie du système respiratoire. Dans une situation où "la mère respire pour deux", la pneumonie est le danger particulier en tant que cause la plus fréquente du développement de l'insuffisance respiratoire aiguë (AV) pendant la grossesse.

La prévalence de la pneumonie extrahospitalière chez les femmes enceintes varie de 1,1 à 2,7 pour 1 000 naissances, ce qui ne dépasse pas les taux chez les femmes non enceintes âgées de 20 à 40 ans. Le développement de la pneumonie sur le fond de la grossesse augmente le risque de complications de la mère et du fœtus, tandis que les taux de mortalité sont comparables à ceux de la population générale.

La situation change quand il s'agit de périodes de l'épidémie de grippe A. L'expérience des plus grandes épidémies de grippe au XX siècle. A montré que la morbidité et la mortalité les plus élevées pendant la période épidémique sont typiques chez les femmes enceintes. Les manifestations cliniques des infections virales respiratoires aiguës (IRA) et la grippe chez les femmes enceintes ne diffèrent pas de ceux de la population des femmes enceintes même âge, mais le troisième trimestre augmente le risque d'hospitalisation, même chez les femmes sans facteurs de risque.

Selon le département de la santé publique de la Californie en avril-août 2009 (la période de l'épidémie de grippe "H1N1" en Californie), 10% des 1 088 hospitalisés étaient enceintes, 57% d'entre eux au troisième trimestre.

Le développement de la grippe A sur le fond de la grossesse a toujours augmenté le risque de complications telles que la naissance prématurée, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'augmentation des taux de mortalité maternelle et infantile.

Les femmes enceintes ne représentent que 1 à 2% de la population totale et entre 7 et 10% des patients hospitalisés pendant la pandémie de grippe H1N1. Selon la FDA pour la période du 14 avril au 21 août 2009 de tous les patients atteints de grippe confirmée H1N15% étaient enceintes.

Il est important de souligner le fait que la grossesse en tant qu'état physiologique du corps féminin n'est pas un facteur de risque de pneumonie, mais qu'elle est associée à un grand nombre de complications de la maladie. Afin de comprendre les caractéristiques de l'évolution de la pneumonie dans ce groupe de patients, il est nécessaire d'examiner plus en détail un certain nombre de changements physiologiques dans leur système respiratoire, l'échange gazeux et l'immunité.

Caractéristiques physiologiques du système respiratoire pendant la grossesse. Les changements dans le système respiratoire commencent avec la première semaine de grossesse. En raison de la sécrétion de progestérone, il y a un changement dans les volumes respiratoires, et parfois la fréquence des mouvements respiratoires. Des phénomènes similaires peuvent être observés chez les femmes non enceintes dans la phase lutéale du cycle ou dans la nomination de la progestérone.

En raison de l'utérus enceinte, le diaphragme s'élève de 4 cm, tandis que sa tournée ne change pas. La capacité résiduelle fonctionnelle des poumons est réduite de 20%. Ventilation maximale augmente tout au long de la grossesse à terme et donner naissance a augmenté de 20-40%, l'augmentation de la ventilation alvéolaire de 50-70% afin de compenser l'alcalose respiratoire qui se développe sous l'influence de la progestérone.

La composition du gaz du sang. Pendant la grossesse, la consommation d'oxygène augmente de 33%.

L'hyperventilation physiologique entraîne le développement d'une alcalose respiratoire - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Tandis que Pa O2 devrait être maintenu à 105 mm Hg. Art. Des changements mineurs dans la composition du gaz sanguin de la mère conduisent à des changements significatifs dans l'oxygénation du fœtus. Le besoin en oxygène de l'organisme pendant la grossesse augmente de 15 à 20%, tandis que le volume pulmonaire de réserve diminue. Ainsi, une augmentation de la consommation d'oxygène et une diminution de la capacité compensatoire du système respiratoire sont des facteurs prédisposant au développement de DV sévère. Le risque de transfert à la ventilation artificielle des poumons avec le développement d'une pneumonie chez les patients de ce groupe est augmenté de 10-20%. Le développement de l'hypoxie sévère contre la pneumonie est la troisième indication la plus fréquente pour l'intubation chez tous les patients obstétricaux.

Immunité Dans le contexte de la grossesse, l'activité cytotoxique des lymphocytes diminue, la quantité de T-helper diminue et l'activité de NK-killer diminue, ce qui augmente la susceptibilité aux infections virales et fongiques. Pour les femmes enceintes avec la présence de foyers d'infection aiguë et chronique, la suppression de la cellule et l'absence de réponse adéquate du côté de l'immunité humorale sont caractéristiques. La grossesse augmente le risque de complications de la grippe de 50%.

L'incidence accrue de la grippe chez les femmes enceintes est associée non seulement à des changements physiologiques et immunologiques dans le corps de la mère, mais aussi à la structure antigénique du virus qui change constamment.

La pandémie de grippe H1N1 a montré que les patients au cours du troisième trimestre de la grossesse et les femmes au début du post-partum sont les plus sensibles à ce virus. Selon le groupe de travail sur la pandémie de grippe (H1N1) en Californie, 22% du nombre total de patients (102 femmes) avaient besoin d'être admis à l'unité de soins intensifs (USI) et de soutien respiratoire. La mortalité chez les femmes enceintes après la pandémie de 2009 était de 4,3 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.

Parmi les facteurs de risque de pneumonie sans rapport avec la physiologie de la grossesse, les plus importants sont le VIH, la fibrose kystique, l'anémie, l'utilisation de stéroïdes, y compris pour les indications obstétriques, l'asthme (identifiés dans 16% des hospitalisations pour une pneumonie enceinte pendant l'épidémie de grippe H1N1 en Californie) et le troisième trimestre de la grossesse (selon diverses études, 50 à 80% des cas de pneumonie se produisent dans cette période).

Du fait de l'insuffisance respiratoire, les complications les plus graves de la pneumonie sont la détresse fœtale aiguë, la mort fœtale prénatale, les naissances prématurées avec la naissance d'enfants de faible poids (moins de 2500 g dans 36% des cas).

Dans les nouveau-nés de mères souffrant de pneumonie grippe H1N1 fond pneumonies plus souvent intra-utérin, l'ischémie cérébrale, hémorragie intraventriculaire, la coqueluche et le syndrome végétatif viscéral, dysfonction myocardique transitoire. Les complications liées à cette pathologie conduisent à une augmentation des taux de mortalité infantile; Selon les études, il est de 1,9 à 12% o.

Le but de cette étude était de déterminer les caractéristiques de la pneumonie pendant la grossesse et l'efficacité des échelles PSI, TROTTOIR-65 et Coopland dans l'évaluation de la condition des femmes enceintes, et mettre en évidence le groupe de facteurs de risque de graves DN, développer l'algorithme des patients présentant des symptômes du SRAS de la position du médecin généraliste.

25 cas de femmes enceintes ayant subi une réanimation et / ou une pathologie de grossesse (OST) pour la période d'octobre 2009 à mars 2011 ont été sélectionnés. Les patients ont été divisés en 2 groupes: ceux qui ont traversé l'unité de soins intensifs (n = 18) étaient le premier groupe et le second groupe traité dans l'OPB (n = 7). L'âge moyen des femmes enceintes dans le premier groupe était de 29 ± 3,3 ans, dans le deuxième groupe - 23 ± 6,7 ans.

L'analyse des données a montré que 88% des patients au moment de la maladie étaient dans le troisième trimestre de la grossesse. Comme dans le premier et dans le second groupe, les femmes avec une pathologie extragénitale prédominaient - respectivement 67% et 72%. Tous les patients qui ont subi un traitement en unité de soins intensifs ont été hospitalisés pendant les épidémies de grippe de 2009-2010, seulement dans trois cas de grippe A H1N1 confirmés sur le plan virologique.

Selon le commandement du ministère de la Santé de l'Ukraine à partir du numéro 128 19.03.2007 « Sur l'approbation des protocoles cliniques de soins, spécialité » Pneumologie « » la gravité otsenki ÉTAT patsyenta avec pneumonie et définitions urovnja prêter assistance medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI-65 et RÉPRIMER.

évaluation rétrospective des femmes enceintes au moment de l'admission à l'unité de soins intensifs ou OPB a montré que, selon l'échelle TROTTOIR-65 à 50% des patients hospitalisés en soins intensifs, ont été soumis à un traitement ambulatoire, 48,2% - hospitalisation et seulement 1,8% répondaient aux critères de traitement dans l'unité de soins intensifs. 100% des patients du deuxième groupe de CURB-65 ont obtenu 0 point, c'est-à-dire qu'ils ont été traités en ambulatoire.

Une image similaire a été obtenue en utilisant l'échelle PSI. Sur les 18 patients admis en soins intensifs, 16 a reçu moins de 70 points (I et II) - risque indication pour le traitement du patient, le patient 1 affectés au groupe III (traitement en milieu hospitalier) et 1 - à IV (traitée dans l'unité de soins intensifs). Toutes les femmes enceintes traitées avec OPB ont été classées comme un groupe à risque selon l'échelle PSI.

Selon l'ordre du ministère de la Santé de l'Ukraine en date du 28.12.2002 № 503 "Sur l'amélioration des soins obstétricaux et gynécologiques ambulatoires en Ukraine", les femmes enceintes ont été évaluées sur l'échelle de Coopland pour déterminer le niveau de soins médicaux. Tous les patients se référaient à des groupes de risque élevé ou très élevé de développement d'une pathologie périnatale ou maternelle. Dans le premier groupe, la majorité (62%) des femmes enceintes étaient dans des groupes à très haut risque, dans le second groupe, cette catégorie de patients était de 42%.

Les femmes enceintes qui ont traversé l'unité de soins intensifs ont été divisées en deux groupes: les patients dont la première demande de soins médicaux a coïncidé avec la date d'hospitalisation aux soins intensifs (n = 12); Les patients qui ont été admis dans des hôpitaux spécialisés (FBS, service obstétrique de CRH) (n = 7).

Caractéristiques du groupe de femmes enceintes, initialement hospitalisé à l'USI:

• 84% des femmes avaient entre 30 et 40 ans;
• Selon l'échelle de Coopland, 4 patients étaient élevés et 8 étaient à risque très élevé (7 à 17 points);
• dans quatre patients avec le plus bas dans les points de groupe sur l'échelle de Coopland (5-6 points) enregistré la dernière demande de soins médicaux - le 3-4ème jour après le début de la maladie;
• 50% des patients du groupe à très haut risque de Coopland sont hospitalisés dans l'unité de soins intensifs 24 à 48 heures après le début de la maladie, ce qui indique que ce groupe de femmes enceintes est prédisposé à développer une DV aiguë;
• dans la structure de la pathologie extragénitale dans l'ensemble du groupe de patients, initialement hospitalisé dans l'unité de soins intensifs, la pyélonéphrite chronique, la vaginose bactérienne, l'anémie I-II st.

La principale indication d'hospitalisation aux soins intensifs était une diminution de Sat O2 à 95%. L'analyse de la composition gazeuse du sang veineux a montré que même avec Sat O2 à 90-95%, la pression partielle de O2 du sang veineux (Pv O2) est significativement réduite. Par exemple, avec Sat O2 égal à 94%, Pv O2 est de 26 mm Hg. Art. à un taux de 37-42 mm Hg. St, qui indique la présence de «l'hypoxie latente», qui est associée aux caractéristiques de la courbe de dissociation de l'hémoglobine.

L'oxygénation est caractérisée par deux facteurs: la saturation en oxygène de l'hémoglobine et la tension d'oxygène dans le sang. Ces paramètres sont entre eux dans une relation déterminée par la forme et la position de la courbe de dissociation de l'hémoglobine (Figure). La partie abrupte de la courbe indique la possibilité de liaison de l'oxygène par l'hémoglobine dans les poumons et son retour aux tissus avec de faibles changements dans la pression partielle de l'oxygène (Pv O2). Une section plate de la courbe indique une diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène dans la région des valeurs élevées de Pv O2.

L'hypoxémie modérée se caractérise principalement par une diminution de la Pv O2, tandis que la saturation en oxygène avec le sang change peu. Ainsi, avec une diminution de Pv O2 de 90 à 70 mm Hg. Art. La saturation ne diminue que de 2-3%. Cela explique pourquoi certains auteurs ont libéré le soi-disant « cachée » ou « latente », hypoxie, lorsqu'elle est exprimée en violation de l'hypoxémie respiratoire pulmonaire, selon sature le sang en oxygène, n'est pas détectée.

Ces données suggèrent que l'utilisation de la pulsoximétrie seule pour déterminer le degré d'hypoxie, en particulier chez les patients atteints de pathologie extragénitale, peut conduire à une sous-estimation de la gravité de l'état de la femme enceinte. Par conséquent, dans le plan d'examen des patients atteints de pathologie respiratoire dans le contexte de la grossesse avec une valeur de saturation de moins de 95%, il est nécessaire d'inclure une analyse de la composition du gaz du sang.

Ainsi, les facteurs de risque pour le développement de la pneumonie sévère, particulièrement pendant l'épidémie de la grippe, incluent: III trimestre de la grossesse; âge de 30 à 40 ans; présence de pathologie extra-génitale, en particulier anémie et foyers d'infection chronique (pyélonéphrite chronique, vaginose bactérienne); risque élevé et très élevé sur l'échelle de Coopland; Plus tard, la recherche d'aide médicale, conduisant à une détérioration du pronostic de l'évolution de la maladie, même chez les patients sans pathologie extragénitale.

Compte tenu de ces faits, les femmes dans le II et III trimestre de la grossesse devrait être encouragé à obtenir un vaccin contre la grippe, ainsi que pour mener à bien l'oxymétrie de pouls pour tous les patients atteints d'une pneumonie à tous les stades des soins suivis par la détermination de gaz du sang dans une unité de soins intensifs. Le traitement de la pneumonie chez la femme enceinte, indépendamment de l'âge gestationnel et de la présence ou non d'une pathologie extragénitale, nécessite un suivi dynamique par l'obstétricien, le gynécologue et le thérapeute. Par conséquent, le régime de traitement optimal pour cette catégorie de patients est stationnaire.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Les particularités de la pneumonie pendant la grossesse // International Medical Journal №4 2012

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