Caractéristiques de l'évolution de la pneumonie pendant la grossesse

L'un des axes prioritaires du développement des soins de santé nationaux est d'assurer une maternité et une enfance sans risque. Cette question est d'une importance capitale compte tenu de la diminution du nombre de mères en bonne santé, qui entraîne une augmentation des pathologies périnatales.

Le développement d'une pathologie au cours de la période périnatale est associé dans 99,5% des cas à des affections qui surviennent pendant la grossesse, pendant l'accouchement et apparaissent au moment de la naissance de l'enfant, et seulement dans 0,5% des cas, cela se produit au cours de la première semaine de vie.

Il est aujourd'hui prouvé que la quasi-totalité des maladies chroniques pré-grossesse entraînent des modifications systémiques de l'hémodynamique et de la microcirculation lors de la formation de la circulation fœtoplacentaire, entraînant une insuffisance fœtoplacentaire (IFP). L'insuffisance fœtoplacentaire est un syndrome clinique causé par des modifications morphologiques et fonctionnelles du placenta sur fond de troubles maternels et se manifeste par une hypoxie fœtale et des troubles de la croissance et du développement. La cause la plus fréquente d'insuffisance fœtoplacentaire est une pathologie extragénitale de la mère.

La pathologie extragénitale est un vaste groupe de maladies ou d’affections qui affectent à des degrés divers les taux de mortalité maternelle et périnatale, la fréquence des complications pendant la grossesse, l’accouchement et la période post-partum, ainsi que la morbidité périnatale.

Dans la structure des causes de mortalité maternelle en Ukraine en 2007, les pathologies extragénitales représentaient 27,7 %; les saignements – 25,3 %; la prééclampsie/éclampsie – 14,4 %; l’embolie amniotique – 10,9 %; l’embolie pulmonaire – 12,1 %; la septicémie – 4,8 %; et les autres causes – 4,8 %. Comme le montrent les données fournies, près d’un tiers des femmes décèdent d’une pathologie extragénitale.

Parmi les causes de mortalité maternelle par pathologie extragénitale, la première place est occupée par les infections - 36,3%; puis - les maladies de l'appareil circulatoire - 31,8%, des organes digestifs - 13,6%; les néoplasmes malins - 13,6%.

La mortalité des femmes enceintes et des femmes en travail due aux maladies pulmonaires (principalement la pneumonie) se classe au troisième rang (13 %), après les maladies cardiovasculaires (28,5 %) et les hépatites virales aiguës (18,6 %). Parmi les causes de décès par maladies infectieuses, la pneumonie occupe la première place.

La prévalence élevée des pathologies extragénitales et la diversité des formes nosologiques compliquant le déroulement de la grossesse ont nécessité l'intégration d'un nouveau maillon dans la chaîne classique d'interaction « obstétricien-gynécologue-femme enceinte »: un thérapeute ou un spécialiste spécialisé. Cette interaction permet d'apporter une assistance qualitativement nouvelle à la mère et à l'enfant grâce au choix d'une stratégie de traitement des pathologies extragénitales prenant en compte les changements physiologiques du corps féminin, l'élaboration de tactiques de prise en charge, le choix du moment et des modalités d'accouchement optimaux, garantissant une sécurité maximale pour la mère et l'enfant.

L'un des domaines actuels de cette interaction interdisciplinaire est la prise en charge de la grossesse dans le contexte d'une pathologie respiratoire. Dans une situation où « la mère respire pour deux », la pneumonie est particulièrement dangereuse, car elle constitue la cause la plus fréquente d'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) pendant la grossesse.

La prévalence de la pneumonie communautaire chez les femmes enceintes varie de 1,1 à 2,7 pour 1 000 naissances, ce qui ne dépasse pas les taux observés chez les femmes non enceintes âgées de 20 à 40 ans. Le développement d'une pneumonie pendant la grossesse augmente le risque de complications pour la mère et le fœtus, tandis que les taux de mortalité sont comparables à ceux de la population générale.

La situation change en période d'épidémie de grippe A. L'expérience des plus grandes épidémies de grippe du XXe siècle a montré que la morbidité et la mortalité les plus élevées en période épidémique sont typiques des femmes enceintes. Les manifestations cliniques des infections virales respiratoires aiguës (IVRA) et de la grippe chez les femmes enceintes ne diffèrent pas de celles observées dans une population d'âge comparable de femmes non enceintes, mais dès le troisième trimestre, le risque d'hospitalisation augmente même pour les femmes sans facteurs de risque.

Selon les données du Département de la Santé Publique de Californie pour la période avril-août 2009 (période de l'épidémie de grippe H1N1 en Californie), 10 % des 1 088 personnes hospitalisées étaient des femmes enceintes, dont 57 % étaient au troisième trimestre.

Le développement de la grippe A pendant la grossesse a toujours augmenté le risque de complications telles que l’accouchement prématuré, le syndrome de détresse respiratoire aiguë et l’augmentation des taux de mortalité maternelle et infantile.

Les femmes enceintes ne représentent que 1 à 2 % de la population générale et 7 à 10 % des patients hospitalisés pendant la pandémie de grippe H1N1. Selon les données de la FDA, entre le 14 avril et le 21 août 2009, 15 % des patients dont la grippe H1N1 a été confirmée étaient enceintes.

Il est important de souligner que la grossesse, en tant qu'état physiologique du corps féminin, ne constitue pas un facteur de risque de pneumonie, mais qu'elle est associée à un grand nombre de complications. Afin de comprendre les caractéristiques de l'évolution de la pneumonie chez ce groupe de patientes, il est nécessaire d'examiner plus en détail un certain nombre de modifications physiologiques du système respiratoire, des échanges gazeux et de l'immunité.

Caractéristiques physiologiques du système respiratoire pendant la grossesse. Les modifications du système respiratoire commencent dès la première semaine de grossesse. La sécrétion de progestérone entraîne des modifications du volume respiratoire et parfois de la fréquence des mouvements respiratoires. Des phénomènes similaires peuvent être observés chez les femmes non enceintes, en phase lutéale du cycle ou sous traitement par progestérone.

En raison de la grossesse, le diaphragme s'élève de 4 cm, sans que son excursion ne change. La capacité résiduelle fonctionnelle des poumons diminue de 20 %. La ventilation pulmonaire maximale augmente tout au long de la grossesse et, au moment de l'accouchement, de 20 à 40 %, tandis que la ventilation alvéolaire augmente de 50 à 70 % pour compenser l'alcalose respiratoire qui se développe sous l'influence de la progestérone.

Composition des gaz du sang. Pendant la grossesse, la consommation d'oxygène augmente de 33 %.

L'hyperventilation physiologique entraîne le développement d'une alcalose respiratoire – Pa CO2 = 28-32 mm Hg, tandis que la Pa O2 doit être maintenue à 105 mm Hg. De légères modifications de la composition gazeuse du sang maternel entraînent des modifications significatives de l'oxygénation fœtale. Les besoins en oxygène de l'organisme pendant la grossesse augmentent de 15 à 20 %, tandis que les volumes de réserve des poumons diminuent. Ainsi, l'augmentation de la consommation d'oxygène et la diminution des capacités compensatoires du système respiratoire sont des facteurs prédisposant au développement d'une insuffisance respiratoire sévère. Le risque de recours à la ventilation artificielle en cas de pneumonie chez les patientes de ce groupe augmente de 10 à 20 %. Le développement d'une hypoxie sévère sur fond de pneumonie est la troisième indication d'intubation la plus fréquente chez toutes les patientes obstétricales.

Immunité. Pendant la grossesse, on observe une diminution de l'activité cytotoxique des lymphocytes, du nombre de lymphocytes T auxiliaires et de l'activité des lymphocytes tueurs de cellules NK, ce qui augmente la sensibilité aux infections virales et fongiques. Les femmes enceintes présentant des foyers d'infection aiguë et chronique se caractérisent par une suppression de l'immunité cellulaire et l'absence de réponse immunitaire humorale adéquate. La grossesse augmente de 50 % le risque de complications grippales.

L’incidence accrue de la grippe chez les femmes enceintes est associée non seulement à des changements physiologiques et immunologiques dans le corps de la mère, mais également à la structure antigénique en constante évolution du virus.

La pandémie de grippe H1N1 a montré que les patientes au troisième trimestre de la grossesse et les femmes en début de post-partum sont les plus sensibles à ce virus. Selon le California Pandemic (H1N1) Working Group, 22 % du nombre total de patientes observées (102 femmes) ont nécessité une hospitalisation en unité de soins intensifs (USI) et une assistance respiratoire. Le taux de mortalité chez les femmes enceintes à la fin de la pandémie de 2009 était de 4,3 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.

Parmi les facteurs de risque de développement d'une pneumonie qui ne sont pas liés à la physiologie de la grossesse, les plus importants sont le VIH, la mucoviscidose, l'anémie, l'utilisation de stéroïdes, y compris pour des indications obstétricales, l'asthme bronchique (détecté chez 16 % des femmes enceintes hospitalisées pour pneumonie pendant l'épidémie de grippe H1N1 en Californie) et le troisième trimestre de la grossesse (selon diverses études, 50 à 80 % des cas de pneumonie surviennent pendant cette période).

En raison de l'insuffisance respiratoire, les complications les plus graves de la pneumonie sont la détresse fœtale aiguë, la mort fœtale prénatale, la naissance prématurée avec des bébés de faible poids de naissance (moins de 2500 g dans 36 % des cas).

Chez les nouveau-nés de mères atteintes de pneumonie liée à la grippe H1N1, de pneumonie intra-utérine, d'ischémie cérébrale, d'hémorragie intraventriculaire, de syndrome convulsif et végétatif-viscéral, un dysfonctionnement myocardique transitoire est plus fréquent. Les complications survenant dans le contexte de cette pathologie entraînent une augmentation du taux de mortalité infantile; selon les études, il varie de 1,9 à 12 %.

L'objectif de cette étude était de déterminer les caractéristiques de l'évolution de la pneumonie pendant la grossesse et l'efficacité des échelles PSI, CURB-65 et Coopland dans l'évaluation de l'état des femmes enceintes, d'identifier les groupes et les facteurs de risque de développement d'une insuffisance respiratoire sévère et de développer un algorithme de prise en charge des patients présentant des symptômes d'ARVI du point de vue d'un médecin généraliste.

Au total, 25 dossiers de femmes enceintes traitées en unité de soins intensifs et/ou en service de pathologie de la grossesse (SPP) entre octobre 2009 et mars 2011 ont été sélectionnés. Les patientes ont été divisées en deux groupes: celles traitées en unité de soins intensifs (n = 18); celles traitées en SPP (n = 7). L’âge moyen des femmes enceintes était de 29 ± 3,3 ans dans le premier groupe et de 23 ± 6,7 ans dans le second.

L'analyse des données a montré que 88 % des patientes étaient au troisième trimestre de grossesse au moment de la maladie. Dans les deux groupes, les femmes présentant une pathologie extragénitale prédominaient (67 % et 72 % respectivement). Toutes les patientes traitées en unité de soins intensifs avaient été hospitalisées lors des épidémies de grippe de 2009-2010; seules trois d'entre elles présentaient une grippe A H1N1 confirmée virologiquement.

Conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de l'Ukraine du 19.03.2007 n° 128 « Sur l'approbation des protocoles cliniques pour la fourniture d'une assistance médicale dans la spécialité « Pneumologie » », les échelles PSI et CURB-65 sont utilisées pour évaluer la gravité de l'état du patient atteint de pneumonie et déterminer le niveau de soins médicaux.

Une évaluation rétrospective de l'état des femmes enceintes au moment de leur admission en unité de soins intensifs ou à l'hôpital a montré que, selon l'échelle CURB-65, 50 % des patients hospitalisés en unité de soins intensifs ont fait l'objet d'un traitement ambulatoire, 48,2 % ont fait l'objet d'une hospitalisation et seulement 1,8 % répondaient aux critères de traitement en unité de soins intensifs. 100 % des patients du deuxième groupe ont obtenu 0 point sur CURB-65, c'est-à-dire ont fait l'objet d'un traitement ambulatoire.

Un tableau similaire a été obtenu en utilisant l'échelle PSI. Sur les 18 patients hospitalisés en unité de soins intensifs, 16 ont obtenu un score inférieur ou égal à 70 points (groupes de risque I et II) – une indication pour un traitement ambulatoire; un patient a été affecté au groupe III (traitement hospitalier) et un au groupe IV (traitement en unité de soins intensifs). Toutes les femmes enceintes traitées en unité de soins intensifs ont été affectées au groupe de risque I selon l'échelle PSI.

Conformément à l'arrêté n° 503 du ministère de la Santé ukrainien du 28 décembre 2002 « Sur l'amélioration des soins obstétricaux et gynécologiques ambulatoires en Ukraine », les femmes enceintes ont été évaluées selon l'échelle de Coopland afin de déterminer le niveau de soins médicaux. Toutes les patientes appartenaient à des groupes à risque élevé ou très élevé de développer une pathologie périnatale ou maternelle. Dans le premier groupe, la majorité (62 %) des femmes enceintes appartenaient à des groupes à très haut risque, contre 42 % dans le second.

Les femmes enceintes ayant été admises en unité de soins intensifs ont été divisées en deux groupes: les patientes dont la première visite à l'hôpital coïncidait avec la date d'hospitalisation en unité de soins intensifs (n = 12); les patientes initialement admises dans des hôpitaux spécialisés (l'hôpital primaire, le service d'obstétrique de l'hôpital central du district) (n = 7).

Caractéristiques du groupe de femmes enceintes initialement hospitalisées en unité de soins intensifs:

• 84 % des femmes avaient entre 30 et 40 ans;
• Selon l’échelle de Coopland, 4 patients appartenaient au groupe à haut risque et 8 au groupe à très haut risque (de 7 à 17 points);
• quatre patients ayant les scores les plus bas du groupe sur l'échelle de Coopland (5-6 points) ont été enregistrés pour demander une aide médicale au plus tard le 3e ou le 4e jour après le début de la maladie;
• 50% des patients du groupe à très haut risque selon Coopland sont hospitalisés en unité de soins intensifs 24 à 48 heures après le début de la maladie, ce qui indique une prédisposition de ce groupe de femmes enceintes au développement d'une insuffisance respiratoire aiguë;
• Dans la structure de la pathologie extragénitale dans l'ensemble du groupe de patients initialement hospitalisés en unité de soins intensifs, la pyélonéphrite chronique, la vaginose bactérienne et l'anémie de stade I-II prédominaient.

L'indication principale d'admission en USI était une diminution de la saturation en O2 à 95 %. Les analyses des gaz du sang veineux ont montré que même avec une saturation en O2 comprise entre 90 et 95 %, la pression partielle d'O2 dans le sang veineux (Pv O2) diminue significativement. Par exemple, avec une saturation en O2 égale à 94 %, la Pv O2 est de 26 mm Hg avec une norme de 37 à 42 mm Hg, ce qui indique la présence d'une « hypoxie latente » associée aux caractéristiques de la courbe de dissociation de l'hémoglobine.

L'oxygénation est caractérisée par deux paramètres: la saturation en oxygène de l'hémoglobine et la tension artérielle en oxygène. Ces paramètres sont liés entre eux par la forme et la position de la courbe de dissociation de l'hémoglobine (figure). La partie abrupte de la courbe indique la possibilité d'une liaison de l'oxygène par l'hémoglobine dans les poumons et sa libération dans les tissus avec de faibles variations de la pression partielle d'oxygène (Pv O₂). La partie plate de la courbe indique une diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène dans la zone de valeurs élevées de Pv O₂.

L'hypoxémie modérée se caractérise principalement par une diminution de la Pv O2, tandis que la saturation en oxygène du sang varie peu. Ainsi, lorsque la Pv O2 passe de 90 à 70 mm Hg, la saturation ne diminue que de 2 à 3 %. Ceci explique l'hypoxie dite « cachée » ou « latente », identifiée par certains auteurs, lorsqu'en cas de troubles respiratoires pulmonaires prononcés, l'hypoxémie, à en juger par la saturation en oxygène du sang, n'est pas détectée.

Les données présentées indiquent que l'utilisation de l'oxymétrie de pouls seule pour déterminer le degré d'hypoxie, en particulier chez les patientes présentant une pathologie extragénitale, peut entraîner une sous-estimation de la gravité de l'état de la femme enceinte. Par conséquent, le plan d'examen des patientes présentant une pathologie respiratoire pendant la grossesse avec une valeur de saturation inférieure à 95 % doit inclure une analyse de la composition gazeuse du sang.

Ainsi, les facteurs de risque de développement d'une pneumonie grave, notamment lors d'épidémies de grippe, comprennent: le troisième trimestre de la grossesse; l'âge de 30 à 40 ans; la présence d'une pathologie extragénitale, notamment d'anémie et de foyers d'infection chronique (pyélonéphrite chronique, vaginose bactérienne); un risque élevé et très élevé selon l'échelle de Coopland; une consultation médicale tardive, entraînant une aggravation du pronostic de l'évolution de la maladie même chez les patients sans pathologie extragénitale.

Compte tenu de ces faits, il est recommandé aux femmes enceintes aux deuxième et troisième trimestres de se faire vacciner contre la grippe, et une oxymétrie de pouls doit être réalisée chez tous les patients atteints de pneumonie à chaque étape de la prise en charge médicale, suivie d'une détermination de la composition des gaz du sang en unité de soins intensifs. Le traitement de la pneumonie chez la femme enceinte, quel que soit l'âge gestationnel et la présence ou l'absence de pathologie extragénitale, nécessite une surveillance active par un obstétricien-gynécologue et un thérapeute. Par conséquent, le traitement optimal pour cette catégorie de patientes est l'hospitalisation.

Professeur T.A. Pertseva, professeur agrégé T.V. Kireeva, N.K. Kravchenko. Particularités de l'évolution de la pneumonie pendant la grossesse // Revue médicale internationale n° 4, 2012

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