Pleurésie exsudative - Symptômes

Les symptômes cliniques de la pleurésie exsudative sont assez uniformes pour les différents types d'épanchement. La nature de l'épanchement est finalement déterminée par la ponction pleurale.

Les plaintes des patients sont assez typiques et dépendent du type d'apparition de la maladie. Si le développement d'une pleurésie exsudative a été précédé d'une pleurésie fibrineuse aiguë (sèche), la séquence chronologique suivante des manifestations subjectives peut être établie. Au début, les patients ressentent une douleur thoracique aiguë et intense, qui s'intensifie avec la respiration et la toux. Avec l'apparition d'un épanchement pleural, la douleur thoracique s'atténue, voire disparaît complètement, car les feuillets pleuraux sont séparés par le liquide qui s'y forme. Parallèlement, une sensation de lourdeur thoracique, un essoufflement (avec une quantité importante d'exsudat) sont caractéristiques, une toux sèche (dont on suppose qu'elle est d'origine réflexe), une augmentation significative de la température corporelle et des sueurs peuvent être observées.

Chez certains patients, la pleurésie exsudative se développe sans pleurésie fibrineuse (sèche) précédente, il n'y a donc pas de syndrome douloureux et assez rapidement, après quelques jours (rarement après 2-3 semaines) après une période de légère faiblesse et une augmentation de la température corporelle, les plaintes caractéristiques mentionnées ci-dessus apparaissent - essoufflement et sensation de « congestion » et de lourdeur dans la poitrine.

Parallèlement à de telles variantes d'apparition de la pleurésie exsudative, une apparition aiguë de la maladie est également possible: la température corporelle monte rapidement à 39-40 ° C (parfois avec des frissons), une douleur aiguë lancinante au côté apparaît (augmentant avec l'inhalation), un essoufflement (en raison de l'accumulation rapide d'exsudat dans la cavité pleurale), des symptômes prononcés d'intoxication - maux de tête, transpiration, anorexie.

Lors de l'examen des patients atteints de pleurésie exsudative, des signes extrêmement caractéristiques de la maladie sont révélés:

• position forcée - les patients préfèrent s'allonger du côté malade, ce qui limite le déplacement du médiastin vers le côté sain et permet au poumon sain de participer plus activement à la respiration; en cas d'épanchements très importants, les patients adoptent une position semi-assise;
• cyanose et gonflement des veines jugulaires (une grande quantité de liquide dans la cavité pleurale rend difficile l'écoulement du sang hors des veines jugulaires);
• essoufflement (respiration rapide et superficielle);
• une augmentation du volume de la poitrine du côté affecté, un lissage ou un bombement des espaces intercostaux;
• limitation des excursions respiratoires du thorax du côté affecté;
• gonflement et pli cutané plus épais dans la partie inférieure de la poitrine du côté affecté par rapport au côté sain (symptôme de Wintrich).

La percussion des poumons révèle les symptômes importants suivants de la présence de liquide dans la cavité pleurale:

• Bruit de percussion sourd au-dessus de la zone d'épanchement. On pense que la percussion peut détecter la présence de liquide dans la cavité pleurale si sa quantité est d'au moins 300 à 400 ml, et qu'une augmentation du niveau de matité d'une côte correspond à une augmentation du volume de liquide de 500 ml. Une matité très prononcée du son de percussion (« bruit fémoral sourd ») est caractéristique, s'accentuant vers le bas. La limite supérieure de la matité (ligne de Sokolov-Ellis-Damuaso) s'étend de la colonne vertébrale vers le haut jusqu'à la ligne scapulaire ou axillaire postérieure, puis obliquement vers le bas. Dans la pleurésie exsudative, en raison de la viscosité de l'exsudat, les deux feuillets pleuraux se collent au bord supérieur du liquide; ainsi, la configuration de la matité et la direction de la ligne de Sokolov-Ellis-Damuaso ne changent pratiquement pas lorsque le patient change de position. En cas de trasudat dans la cavité pleurale, la direction de la ligne change après 15 à 30 minutes. En avant, le long de la ligne médio-claviculaire, la matité n'est déterminée que lorsque la quantité de liquide dans la cavité pleurale est d'environ 2 à 3 litres, tandis qu'à l'arrière, le bord supérieur de la matité atteint généralement le milieu de l'omoplate;
• Matité du son de percussion du côté sain, en forme de triangle rectangle de Raufus. L'hypoténuse de ce triangle prolonge la ligne de Sokolov-Ellis-Damoiseau sur la moitié saine du thorax; une jambe représente la colonne vertébrale et l'autre le bord inférieur du poumon sain. La matité du son de percussion dans la zone de ce triangle est due au déplacement de l'aorte thoracique vers le côté sain, ce qui produit un son mat à la percussion;
• Bruit pulmonaire clair dans la région du triangle rectangle de Garland, du côté atteint. L'hypoténuse de ce triangle correspond à la partie de la ligne de Sokolov-Ellis-Damoiseau partant de la colonne vertébrale; une branche correspond à la colonne vertébrale et l'autre est une droite reliant le sommet de la ligne de Sokolov-Ellis-Damoiseau à la colonne vertébrale;
• Zone sonore tympanique (zone Skoda) – située au-dessus du bord supérieur de l'exsudat, sa hauteur est de 4 à 5 cm. Dans cette zone, le poumon subit une certaine compression, les parois des alvéoles s'affaissent et se relâchent, leur élasticité et leur capacité vibratoire diminuent. De ce fait, lors de la percussion des poumons dans cette zone, les vibrations de l'air dans les alvéoles prennent le pas sur celles de leurs parois, et le son de percussion acquiert une teinte tympanique;
• en cas de pleurésie exsudative gauche, l'espace de Traube disparaît (la zone de tympanite dans les parties inférieures de la moitié gauche de la poitrine, provoquée par la bulle de gaz de l'estomac);
• Le cœur est déplacé vers le côté sain. En cas de pleurésie exsudative droite, le médiastin est déplacé vers la gauche; le bord gauche de la matité cardiaque relative et de l'influx apical peut être déplacé vers les lignes axillaires. En cas de pleurésie exsudative gauche, le bord droit de la matité relative peut être déplacé au-delà de la ligne médioclaviculaire. Un déplacement du cœur vers la droite est très dangereux en raison d'une possible plicature de la veine cave inférieure et d'une perturbation du flux sanguin vers le cœur.

L'auscultation des poumons révèle les données suivantes:

• En cas d'épanchement important, la respiration vésiculaire n'est pas audible, car le poumon est comprimé par le liquide et ses excursions respiratoires sont fortement affaiblies, voire inexistantes. En présence de faibles quantités de liquide dans la cavité pleurale, la respiration vésiculaire, fortement affaiblie, peut être audible;
• En cas d'épanchement important, le poumon est comprimé au point de disparaitre complètement la lumière des alvéoles, le parenchyme pulmonaire se densifie et, si la perméabilité bronchique est préservée, la respiration bronchique commence à être audible (elle est conduite depuis le larynx, son point d'origine). Cependant, la respiration bronchique est quelque peu atténuée, son degré étant déterminé par l'épaisseur de la couche liquidienne dans la cavité pleurale. La respiration bronchique peut également être provoquée par un processus inflammatoire pulmonaire, auquel cas des crépitations et des râles humides peuvent être audibles. En cas de très grande quantité de liquide, la respiration bronchique peut être inaudible;
• Au bord supérieur de l'exsudat, un bruit de frottement pleural peut être perçu, dû au contact des couches pleurales enflammées sur l'exsudat pendant la respiration. Il convient également de noter que ce bruit de frottement pleural, dans la pleurésie exsudative, peut également indiquer le début de la résorption de l'exsudat. Ce bruit de frottement pleural peut être perçu manuellement lors de la palpation du bord supérieur de l'exsudat;
• au-dessus de la zone d'épanchement, le frémissement vocal est fortement affaibli.

Ainsi, en cas de pleurésie exsudative, les données de percussion et d'auscultation sont assez caractéristiques. Cependant, il convient de noter que ces données peuvent être mal interprétées dans certaines situations. Ainsi, un bruit sourd à la percussion au niveau des poumons et un affaiblissement marqué de la respiration vésiculaire et du frémissement vocal peuvent être observés en cas de dépôts fibrineux pleuraux très importants, pouvant persister après une pleurésie exsudative antérieure, ou plus rarement après une pleurésie fibrineuse. Un bruit sourd prononcé, présent dans presque la moitié du thorax, et un affaiblissement marqué de la respiration vésiculaire peuvent également être causés par une pneumonie totale. Contrairement à la pleurésie exsudative, en cas de pneumonie totale, le médiastin ne se déplace pas vers le côté sain, le frémissement vocal n'est pas affaibli, mais augmenté, et la bronchophonie est clairement audible. De plus, la présence ou l'absence d'épanchement dans la cavité pleurale peut être facilement confirmée par échographie.

Lors de l'auscultation du cœur, l'attention est attirée sur les bruits cardiaques étouffés (bien sûr, cela est beaucoup plus prononcé dans la pleurésie exsudative gauche), diverses perturbations du rythme cardiaque sont possibles.

La pression artérielle a tendance à diminuer; en cas d'épanchements importants dans la cavité pleurale, une hypotension artérielle importante est possible.

L'évolution de la pleurésie exsudative

La pleurésie exsudative se déroule en trois phases: exsudation, stabilisation et résorption. La phase d'exsudation dure environ 2 à 3 semaines. Durant cette phase, le tableau clinique décrit précédemment se développe avec une accumulation progressive de liquide dans la cavité pleurale. Le volume d'exsudat peut atteindre 6 à 10 litres, notamment chez les sujets jeunes, caractérisés par une grande mobilité et une grande souplesse des tissus thoraciques.

En phase de stabilisation, l'exsudation dans la cavité pleurale diminue progressivement, mais parallèlement, la résorption de l'exsudat est pratiquement bloquée ou devient minimale. Il est très difficile, voire impossible, de déterminer avec précision le début et la durée de cette phase. On ne peut constater qu'une stabilisation du niveau d'exsudat (échographie, radiographie) et une certaine stabilisation du tableau clinique.

La phase de résorption peut durer environ 2 à 3 semaines, voire plus longtemps chez les patients affaiblis et ceux souffrant de maladies concomitantes graves. La durée de la phase de résorption, au cours de laquelle l'exsudat est résorbé, dépend également des caractéristiques cliniques de la maladie sous-jacente à l'origine de la pleurésie exsudative. L'âge du patient est également un facteur important. Chez les patients âgés et affaiblis, l'exsudat peut être résorbé en quelques mois.

Chez la plupart des patients, après résorption de l'exsudat, surtout s'il est important, des adhérences (connexions) persistent. Dans certains cas, ces adhérences sont si nombreuses et massives qu'elles entraînent des problèmes de ventilation pulmonaire.

Après une pleurésie exsudative, les patients peuvent ressentir une douleur thoracique, qui s'accentue avec les changements de temps et les conditions météorologiques. Cette douleur est particulièrement prononcée en cas d'adhérences.

Dans certains cas, les adhérences peuvent entraîner une encapsulation de l'exsudat (pleurésie encapsulée), qui ne se résorbe pas rapidement et peut devenir purulente. Cependant, de nombreux patients guérissent complètement.

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