Placebo et nocebo dans le traitement des douleurs dorsales

Placebo

Patrick D. Wall, décrivant la réaction placebo dans un manuel sur la douleur, écrit que le mot « placebo » est mentionné dans le Psaume 117:9: « Placebo Domo in regione vivorum » au premier vers de la prière du soir. Prêtres et moines harcelaient les fidèles en les obligeant à payer pour les prières du soir. Le placebo était une expression de mépris pour les prières impopulaires et coûteuses, comme l'écrivait Francis Bacon en 1625: « Chantez-lui un chant de placebo au lieu de l'absolution. » Trois ans plus tard, Burton écrivait dans L'Anatomie de la Mélancolie: « Souvent, un médecin sage, ou un chirurgien insensé, a obtenu des guérisons plus étranges qu'un médecin sage, car le patient avait plus confiance en lui. » Aujourd'hui, plus de quatre cents ans plus tard, la réaction placebo est toujours utilisée en médecine et le mécanisme à l'origine de ce phénomène est de mieux en mieux compris.

Le placebo est une substance physiologiquement inerte utilisée comme médicament, dont l'effet thérapeutique positif est associé aux attentes psychologiques inconscientes du patient. De plus, le terme « effet placebo » désigne les effets non médicamenteux, non seulement d'un médicament, mais aussi, par exemple, des radiations (parfois, divers dispositifs de « flash », de « thérapie laser » sont utilisés), etc. Le lactose est souvent utilisé comme placebo. L'intensité de l'effet placebo dépend de la suggestibilité du patient et des circonstances externes du traitement, par exemple de la taille et de la luminosité du comprimé, du degré de confiance envers le médecin et de l'autorité du centre.

Henry Beecher, premier chef du service d'anesthésie du Massachusetts General Hospital, publia son ouvrage classique, The Power of Placebo, en 1955. Il y affirmait que l'attente d'un bénéfice du patient suffisait à obtenir un effet thérapeutique. Il avançait également que l'effet analgésique global de la morphine était la somme de son action médicinale et de l'effet placebo. Une cinquantaine d'années plus tard, grâce aux technologies modernes, la recherche scientifique a pu confirmer l'hypothèse de Beecher et démontrer le mécanisme neurobiologique de ce phénomène. La recherche moderne a également démontré que l'effet placebo est loin d'être miraculeux. Selon les conditions, il peut être étroitement ciblé et avoir une organisation somatotopique.

Le mécanisme de l'analgésie placebo est envisagé sous plusieurs angles. La théorie cognitive affirme que les attentes du patient jouent un rôle important dans la réponse placebo. Ces attentes constituent le meilleur indicateur de l'issue de la prise en charge de la douleur. On suppose que l'analgésie placebo pourrait être partiellement médiée par les opioïdes endogènes, puisque son effet peut être inhibé par la naloxone, un antagoniste des opioïdes. Il est suggéré que l'attente d'un soulagement de la douleur peut déclencher la libération d'opioïdes endogènes dans le système nerveux central. La théorie conditionnée affirme que l'apprentissage des connexions associatives est important dans la réponse placebo. Cette théorie suggère que la réponse placebo est une réponse conditionnée à un stimulus qui soulage les symptômes et conduit à une amélioration de l'état physique. On suppose des similitudes avec le réflexe conditionné classique décrit par I. Pavlov chez le chien. Il a décrit des chiens auxquels on avait administré de la morphine dans une chambre spécifique et qui ont montré un effet morphinique lorsqu'ils ont été replacés dans la même chambre, bien qu'ils n'aient pas reçu de morphine. Des associations répétées entre des analgésiques efficaces, le soulagement de la douleur et l'environnement thérapeutique peuvent produire une réponse placebo analgésique conditionnée. Comme indiqué précédemment, les opioïdes endogènes pourraient être au moins en partie responsables de l'analgésie placebo, puisque la naloxone, un antagoniste des opioïdes, peut inverser l'analgésie placebo. Amanzio et Benedetti, utilisant un modèle expérimental de douleur ischémique humaine, ont induit une réponse analgésique placebo avec un mannequin, des médicaments (morphine ou kétorol) et une combinaison des deux. Le mannequin a induit un effet placebo complètement bloqué par la naloxone, un antagoniste des opioïdes. L'utilisation combinée d'un placebo et de morphine a également provoqué un effet placebo complètement neutralisé par la naloxone. L'utilisation de morphine sans placebo a provoqué un effet placebo réversible par la naloxone. Cependant, l'effet placebo provoqué par la prise de kétorol et d'un placebo n'a été neutralisé que partiellement par la naloxone. L'utilisation de kétorol sans placebo a provoqué une réponse placebo insensible à la naloxone. Les auteurs ont conclu que l'attente déclenche la libération d'opioïdes endogènes, tandis que les mesures visant à améliorer la condition physique activent des sous-systèmes spécifiques.

Des études de tomographie par émission de positons (TEP) ont montré que l'analgésique opioïde et le placebo activent les mêmes structures neuronales, notamment le cortex cingulaire antérieur rostral, le cortex préfrontal et le tronc cérébral, régions impliquées dans la modulation de la douleur. L'étude suggère également que la variation de la réponse au placebo entre les individus pourrait être liée à la capacité individuelle à activer ce système. Il est intéressant de noter que les patients ayant présenté une bonne réponse au placebo ont montré une activation plus importante de ce système lors de l'analgésie par rémifentanil.

Il a été suggéré que la dopamine médie l'effet placebo lié à l'attente. Une étude TEP menée auprès de patients atteints de la maladie de Parkinson traités par du raclopride marqué à la SP a montré que la libération endogène de dopamine induite par placebo était associée à une réduction des symptômes. L'ampleur de la réponse dopaminergique à l'effet placebo était comparable à celle de la dose thérapeutique de lévodopa.

En 1999, Benedetti et al. ont approfondi leurs recherches sur le rôle du système opioïde dans l'anticipation ciblée de l'analgésie. Ils ont stimulé les pieds et les mains avec de la capsaïcine sous-cutanée. L'anticipation spécifique de l'analgésie a été induite par l'application d'une crème placebo sur l'une de ces parties du corps, le sujet étant informé qu'il s'agissait d'un anesthésique local puissant. Les résultats ont montré qu'un système opioïde endogène hautement organisé somatotopiquement intégrait l'anticipation, l'attention et le schéma corporel.

La réponse placebo peut être renforcée par une bonne interaction médecin-patient. Les attentes du thérapeute et l'espoir du patient contribuent également à l'effet placebo.

Nocebo

Souvent, les patients du groupe placebo signalent des effets secondaires similaires à ceux du groupe de traitement. Ces effets indésirables placebo sont appelés « effets nocebo ». Les mécanismes cognitifs et conditionnés qui déclenchent la réponse nocebo sont les mêmes que ceux impliqués dans la réponse placebo. Il est important d'en tenir compte lors de la conception d'un essai clinique. Informer les patients et leur poser des questions suggestives sur les effets indésirables peut influencer les résultats. Il est également important que les patients ressentent souvent des symptômes tels que fatigue, transpiration accrue et constipation au départ, avant le début de l'essai. Pour accentuer l'ignorance réelle du patient, des placebos actifs sont parfois utilisés. Un placebo actif imite le médicament étudié, provoquant des effets indésirables sans affecter spécifiquement les manifestations de la maladie sous-jacente.

Effet placebo en clinique

Les recherches montrent que l'analgésie placebo repose sur des bases neurophysiologiques et que les réponses individuelles varient considérablement. Il est donc clair que les placebos ne peuvent pas être utilisés pour déterminer si un patient souffre réellement ou non. Les placebos ne peuvent pas remplacer les analgésiques. Cependant, les mécanismes de l'analgésie placebo qui ont été découverts, notamment dans l'interaction médecin-patient, peuvent être utilisés pour améliorer l'efficacité du traitement. L'importance de l'interaction médecin-patient est reconnue depuis toujours, mais ses fondements neurobiologiques ne sont que récemment éclaircis. Si les soignants utilisaient des techniques efficaces auxquelles ils croient, et s'ils communiquaient cette conviction au patient, leur traitement serait plus efficace que celui administré par des sceptiques.