Pathologie de la tête au scanner

TDM dans les hémorragies traumatiques

Une conséquence directe d'un traumatisme crânien est une contusion cérébrale accompagnée d'une hémorragie. L'hémorragie aiguë se manifeste par une zone de densité accrue, avec gonflement des tissus environnants et déplacement des structures cérébrales adjacentes. Chez les patients anémiques, l'hématome apparaît moins dense et peut même être isodense (densité égale) à celle du tissu cérébral normal.

Si la lésion de la paroi vasculaire est secondaire à une diminution de la perfusion due à un œdème cérébral, les signes d'hémorragie peuvent ne pas être détectés avant plusieurs heures, voire plusieurs jours, après le traumatisme crânien. Par conséquent, un scanner cérébral réalisé immédiatement après le traumatisme crânien et ne montrant aucune altération pathologique n'exclut pas le développement d'une hémorragie intracrânienne ultérieure. Par conséquent, si l'état du patient s'aggrave, un nouveau scanner doit être réalisé. Après résorption complète de l'hématome, un défaut clairement défini, de densité égale à celle du LCR (isodensité), est déterminé.

Une contusion cérébrale entraîne souvent une hémorragie épidurale, sous-durale ou sous-arachnoïdienne, pouvant s'étendre aux ventricules. Une complication d'une telle extension, comme dans le cas d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, est la perturbation de la circulation du liquide céphalorachidien due à l'obstruction des granulations pacchioniennes (membrane arachnoïdienne), du foramen de Monro ou du quatrième ventricule. Cela peut entraîner une hydrocéphalie avec augmentation de la pression intracrânienne et engagement cérébral transtentoriel.

Les hématomes épiduraux et sous-duraux peuvent également entraîner un déplacement important du tissu cérébral et des structures médianes. Très souvent, cela provoque une obstruction du foramen de Monro opposé et, par conséquent, une dilatation unilatérale du ventricule latéral cérébral du côté opposé à l'hémorragie.

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Tomodensitométrie dans les hémorragies intracrâniennes

Si l'hémorragie s'étend à la cavité ventriculaire, il faut distinguer les calcifications physiologiques des plexus choroïdes des ventricules latéraux et du troisième ventricule, de la moelle épinière et de la glande pinéale des caillots sanguins hyperdenses récents. Noter l'œdème entourant l'hémorragie.

Lors d'un scanner réalisé en décubitus dorsal, un niveau sanguin horizontal peut être observé dans les cornes postérieures des ventricules latéraux en raison d'une sédimentation. Si les ventricules sont dilatés, le patient présente un risque réel d'hernie transtentorielle.

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Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

L'hydrocéphalie obstructive causée par une HSA est facilement identifiable par la dilatation des cornes temporales et des ventricules latéraux. Dans ce cas, il est important d'évaluer la largeur du SAP et d'observer les circonvolutions cérébrales; un manque de clarté indique un œdème cérébral diffus.

Hémorragies intracrâniennes

Comme les enfants présentent un SAF très étroit, la présence d'une HSA peut passer inaperçue. Le seul signe est une petite zone de densité accrue adjacente à la faux du crâne. Chez l'adulte, une petite HSA apparaît comme une zone limitée de densité accrue.

Hématome sous-dural

Un saignement dans l'espace sous-dural survient à la suite d'une contusion cérébrale, d'une lésion des vaisseaux de la pie-mère ou d'une rupture des veines émissaires. Initialement, l'hématome apparaît comme une structure étendue et de densité accrue, située le long du bord interne de la voûte crânienne. Contrairement à un hématome épidural, ses contours sont généralement irréguliers et légèrement concaves du côté de l'hémisphère cérébral adjacent. Ce type d'hémorragie intracrânienne ne se limite pas aux sutures crâniennes et peut s'étendre à toute la surface de l'hémisphère.

Un hématome sous-dural peut entraîner un déplacement notable des structures cérébrales, une perturbation de la circulation du liquide céphalorachidien et un blocage du tronc cérébral dans l'incisure tentorielle. Par conséquent, pour choisir la stratégie thérapeutique ultérieure, il est moins important de déterminer la nature de l'hématome (sous-dural ou épidural) que de déterminer sa taille (dimensions). Les hématomes ayant tendance à se propager, notamment en cas de risque d'œdème cérébral, doivent être retirés chirurgicalement.

Un hématome sous-dural chronique se présente sous la forme d'une zone homogène de faible densité ou d'une zone hétérogène avec sédimentation sanguine. Les saignements veineux mineurs sont particulièrement dangereux en raison de la période asymptomatique du patient et de l'évolution progressive de la somnolence, pouvant aller jusqu'au coma. Par conséquent, un patient présentant un traumatisme crânien et suspectant un saignement doit toujours être sous surveillance afin de détecter à temps une aggravation de son état.

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Hématomes épiduraux

Les saignements dans l'espace épidural sont généralement dus à une lésion de l'artère méningée moyenne et, plus rarement, à des sinus veineux ou à des corps pacchionien (granulations). Ils se localisent le plus souvent dans la région temporo-pariétale ou la fosse crânienne postérieure, où il existe un risque de hernie des amygdales cérébelleuses. Le saignement artériel sépare la dure-mère de la face interne de la voûte crânienne et se présente en coupe comme une zone biconvexe de densité accrue, avec un bord lisse du côté de l'hémisphère adjacent. L'hématome ne s'étend pas au-delà des sutures entre les os frontaux, temporaux, pariétaux ou occipitaux. Dans le cas des petits hématomes épiduraux, la forme biconvexe n'est pas clairement définie, et il est alors difficile de le distinguer d'un hématome sous-dural.

Il est important de distinguer une fracture crânienne fermée avec dure-mère intacte d'une fracture crânienne ouverte présentant un risque d'infection secondaire. Un signe caractéristique d'une fracture crânienne ouverte est la présence de bulles d'air dans la boîte crânienne, témoignant d'une communication entre l'espace intracrânien et le milieu extérieur ou les sinus paranasaux.

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Scanner pour accident vasculaire cérébral

Avec les maladies cardiovasculaires et oncologiques, l'accident vasculaire cérébral (AVC) est l'une des causes de décès les plus fréquentes. L'occlusion thrombotique d'une artère cérébrale entraîne une nécrose irréversible de sa vascularisation. Les causes de cette occlusion sont des modifications athéroscléreuses des vaisseaux cérébraux ou, plus rarement, une artérite. Une embolie du cœur gauche et des thrombus sur des plaques athéroscléreuses de la bifurcation de l'artère carotide commune peuvent également être à l'origine d'une occlusion vasculaire cérébrale.

L'embolie se caractérise par la présence de petites zones d'infarctus de faible densité, localisées de manière diffuse dans les deux hémisphères et les noyaux gris centraux. Plus tard, les zones emboliques apparaissent comme de petites zones clairement délimitées, d'une densité égale (isodense) à celle du liquide céphalorachidien. On les appelle infarctus lacunaires. De telles lésions cérébrales diffuses justifient une échographie duplex ou une angiographie, ainsi qu'une échocardiographie, afin d'exclure une thrombose auriculaire.

En cas de suspicion d'accident vasculaire cérébral (AVC), il peut falloir jusqu'à 30 heures pour que le gonflement devienne clairement visible, sous la forme d'une zone de faible densité, distincte du tissu cérébral normal. Par conséquent, un scanner doit être répété si le scanner initial est normal, même si le patient présente des symptômes neurologiques et que ceux-ci persistent. Une amélioration des symptômes indique un accident ischémique transitoire (AIT); dans ce cas, aucun changement visible au scanner.

Contrairement à l'AIT, dans les cas de déficit neurologique ischémique réversible prolongé, les coupes TDM révèlent souvent des zones d'œdème de faible densité.

Si la zone d'infarctus correspond à la zone d'irrigation sanguine de l'artère cérébrale, il faut envisager une occlusion du vaisseau sanguin correspondant. L'infarctus classique des branches de l'artère cérébrale moyenne se manifeste par une zone d'œdème ischémique de faible densité.

Selon l'étendue de la lésion, un infarctus peut provoquer un effet de masse prononcé et un déplacement de la ligne médiane. Les petits infarctus n'entraînent généralement pas de déplacement de la ligne médiane. Si l'intégrité de la paroi artérielle est compromise, un saignement peut survenir, se manifestant par des zones de densité accrue recouvrant les circonvolutions les plus proches.

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Tomodensitométrie pour les tumeurs et les métastases

Bien que le diagnostic différentiel de l'infarctus cérébral et de l'hémorragie intracrânienne puisse être réalisé sans produit de contraste, la détection des métastases cérébrales est considérablement améliorée par l'administration intraveineuse de produits de contraste. Même les plus petites zones de rupture de la BHE sont visibles. Sur les images sans produit de contraste, les métastases volumineuses de même densité (isodenses) que les tissus environnants sont parfois accompagnées d'un œdème périfocal (et peuvent être interprétées à tort comme un œdème tissulaire dû à l'infarctus).

Après l’introduction d’un agent de contraste, il est beaucoup plus facile d’effectuer un diagnostic différentiel d’une tumeur cérébrale.

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Tomodensitométrie pour les processus inflammatoires

Un autre exemple de l'intérêt de l'utilisation d'un produit de contraste est le diagnostic des processus inflammatoires, car cette pathologie s'accompagne d'une atteinte de la BHE et n'est pas toujours clairement visible sans rehaussement. Le rehaussement de contraste confirme la présence d'un processus inflammatoire. Une infection bactérienne de la valve aortique a été à l'origine d'une embolie septique du lobe occipital gauche.

L'inflammation des sinus paranasaux et de l'oreille moyenne peut toujours être diagnostiquée sur des coupes régulières par la présence d'un épanchement, par exemple dans les cellules de l'apophyse mastoïde, normalement remplies d'air. L'œdème de la muqueuse du conduit auditif externe est bien visualisé sans injection de produit de contraste. À mesure que le processus progresse et qu'un abcès se forme, il est nécessaire d'examiner les images en fenêtre osseuse afin de rechercher d'éventuelles zones d'érosion des formations osseuses environnantes.

Un kyste de rétention, souvent localisé dans l'un des sinus paranasaux, doit être différencié d'une inflammation. Il se caractérise par une base large sur la paroi sinusale, s'étendant dans sa lumière, et un contour supérieur arrondi. Les kystes ne sont cliniquement significatifs que s'ils provoquent une obstruction de l'entonnoir sinusal maxillaire ou du canal semi-lunaire, entraînant une accumulation de sécrétions dans le sinus.

Chez les patients atteints de sinusite chronique, il est important de s'assurer que la lumière du canal semi-lunaire n'est pas obstruée et qu'il n'existe aucune autre restriction au mouvement des sécrétions de l'épithélium cilié. Les structures les plus vulnérables à cet égard sont les cellules de Heller, la cornette nasale moyenne et le processus unciforme. Des modifications de ces structures peuvent entraîner une obstruction du canal semi-lunaire et provoquer une sinusite chronique récurrente.

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Orbites

Toute formation à l'intérieur de l'orbite doit être diagnostiquée rapidement et traitée efficacement, sous peine de graves conséquences visuelles. Pour exclure une invasion tumorale de la paroi orbitaire, il est nécessaire d'utiliser une fenêtre osseuse.

Ophtalmopathie endocrinienne

Lors de la visualisation des images TDM, des modifications mineures peuvent passer inaperçues. L'ophtalmopathie endocrinienne se manifeste souvent par un signe de maladie de Basedow (goitre thyrotoxique diffus) et, à un stade précoce, son diagnostic repose sur l'épaississement des muscles oculaires, en particulier du muscle droit inférieur. Une myosite doit être envisagée dans le diagnostic différentiel.

Si ce signe précoce d’ophtalmopathie endocrinienne, de nature auto-immune, n’est pas détecté, les lésions du tissu orbitaire progresseront en l’absence de traitement adéquat.

Le profil des lésions évolue avec la progression de la maladie. On observe d'abord une augmentation de volume du muscle droit inférieur. Ensuite, les muscles droit médial et droit supérieur réagissent. Les muscles oculaires restants sont les derniers à augmenter de volume. Par conséquent, lors de l'analyse des images tomodensitométriques des orbites, il est essentiel de toujours surveiller la symétrie des muscles entourant l'œil.

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Os du crâne facial et des sinus paranasaux

Contrairement aux kystes de rétention, les tumeurs malignes des sinus paranasaux provoquent souvent une destruction par contact des os de la face et peuvent s'étendre à l'orbite, aux fosses nasales, voire à la fosse crânienne antérieure. Par conséquent, les coupes doivent être visualisées à la fois dans la fenêtre des tissus mous et dans la fenêtre osseuse. La planification d'une intervention chirurgicale pour l'ablation d'une tumeur occupant de l'espace nécessite généralement l'obtention de coupes tomodensitométriques en plusieurs projections. L'exemple suivant illustre une telle tumeur des sinus paranasaux en projections axiale et coronale. Débutant dans la muqueuse du sinus maxillaire droit, la tumeur s'étend à la fosse nasale et aux cellules ethmoïdales.

Outre la détermination de la prévalence de la sinusite chronique, la réalisation d'une coupe coronale permet principalement de diagnostiquer des fractures. Les fractures du plancher orbitaire s'accompagnent souvent d'une luxation de la graisse ou du muscle droit inférieur dans la zone de fracture, voire dans le sinus maxillaire inférieur. Ce diagnostic doit être établi avant toute intervention chirurgicale. Il est également important de détecter les signes indirects de fracture, tels que de légers reliefs osseux en escalier et un saignement post-traumatique dans la fosse nasale ou les sinus frontaux et maxillaires. Il est également important de déterminer s'il existe une fracture de la tête mandibulaire et s'il existe une atteinte à l'intégrité osseuse du maxillaire avec déplacement de fragments du sphénoïde.

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Fractures des os de la face selon Le Fort

• Type I La ligne de fracture traverse le maxillaire et le sinus maxillaire.
• Type II: la ligne de fracture traverse le processus zygomatique du maxillaire, pénètre dans l'orbite jusqu'au processus frontal du maxillaire, puis passe du côté opposé. Le sinus maxillaire n'est pas impliqué dans le processus.
• Type III La ligne de fracture traverse la paroi externe de l'orbite et le processus frontal du maxillaire jusqu'au côté opposé, impliquant les cellules ethmoïdales, l'os zygomatique et s'étendant souvent jusqu'à la base du crâne.