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Paraproctite nécrosante
Dernière revue: 07.07.2025
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La classification de cette pathologie dans un groupe distinct est due à la fois à l'étendue et à la gravité de l'infection du tissu adipeux, des muscles et des fascias du rectum et du périnée, ainsi qu'aux spécificités du traitement. La paraproctite nécrotique se caractérise par une généralisation rapide de l'infection, le développement d'une dysfonction multiviscérale et nécessite une nécrectomie et des soins intensifs. Les lésions graves des tissus mous peuvent être causées aussi bien par des micro-organismes isolés que par des associations d'aérobies, d'anaérobies et d'anaérobies facultatifs.
Paraproctite clostridienne anaérobie
La paraproctite nécrotique à Clostridium anaérobie est la forme la plus grave. Les agents responsables de la maladie sont Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum et Cl. histotyticum.
La période d'incubation de la maladie est très courte, parfois de 3 à 6 heures seulement, plus rarement de 1 à 2 jours. L'apparition d'une infection gazeuse se manifeste par une anxiété inexpliquée chez le patient, malgré un bien-être relatif, une accélération du pouls, une baisse de la tension artérielle et une coloration gris-bleu du visage souvent visible. Parallèlement, une douleur intense et pressante au niveau du périnée, souvent insupportable, apparaît. La douleur la plus intense peut être expliquée par une ischémie tissulaire.
Les Clostridies produisent des toxines qui provoquent une hémolyse, la destruction des cellules et des substances intermédiaires, et perturbent la circulation sanguine. Selon le type d'agent pathogène, un œdème tissulaire ou une formation de gaz peuvent prédominer; dans certains cas, les muscles et autres tissus se désintègrent rapidement, se transformant en une masse amorphe, entraînant une putréfaction. Sous l'effet des gaz et de l'œdème, la pression intra-tissulaire augmente, entraînant une compression partielle ou totale des vaisseaux veineux, puis artériels.
L'examen du périnée ne révèle pas d'hyperémie caractéristique des processus inflammatoires; en raison d'un œdème tissulaire, la peau devient blanche et brillante, puis, en raison de processus hémolytiques, elle devient d'abord brunâtre puis gris-noir. Une crépitation est ressentie à la palpation: des bulles de gaz se brisent dans les tissus. L'hyperémie et la fièvre sont absentes, et les ganglions lymphatiques ne grossissent généralement pas. À la ponction, on observe, au lieu du pus, un liquide trouble jaune-brun à l'odeur désagréable, sucrée et putride; à l'incision, un liquide contenant des bulles de gaz s'écoule. Les muscles sont flasques et se désintègrent à mesure que la nécrose s'aggrave. Les cloisons fasciales sont également touchées.
Une douleur intense, un état général grave, l'absence de signes d'inflammation banale (hyperémie, pus), un gonflement des tissus, une modification de la couleur et de l'aspect de la peau doivent évoquer une infection gazeuse. L'apparition de crépitements permet de poser le diagnostic avec certitude. Les radiographies montrent un plumage caractéristique dû à la stratification musculaire sous l'influence du gaz. L'infection clostridienne est confirmée par bactérioscopique et bactériologique. Un frottis de la plaie (à la surface des muscles) est coloré au bleu de méthylène; la présence de gangrène gazeuse est indiquée par des bâtonnets maladroits (comme des allumettes éparpillées dans une boîte d'allumettes), une myolyse, des bulles de gaz et l'absence de leucocytes. Un fragment de muscle doit être prélevé sur la plaie pour confirmation bactériologique du diagnostic.
Paraproctite nécrotique anaérobie non clostridienne
La paraproctite nécrotique anaérobie non clostridienne est causée par des bactéries anaérobies non sporulées – bactéroïdes et fusobactéries. Les facteurs prédisposant au développement d'une infection non clostridienne sont la nécrose ou une mauvaise irrigation sanguine des tissus, une diminution locale de l'activité oxydative, un affaiblissement du système immunitaire, une acidose tissulaire et la sélection d'anaérobies due à l'utilisation d'antibiotiques.
Dans les infections non clostridiennes, une inflammation peut survenir au niveau de la cellulose (cellulite), des muscles (myosite) et des fascias (fasciite). On observe un œdème et une nécrose tissulaires, parfois accompagnés de formation de bulles de gaz. Il n'y a ni hyperémie ni pus. Lors de la section du tissu, on observe des détritus et un liquide trouble à forte odeur (appelé colibacillaire), causés par la présence de bactéroïdes. L'évolution s'accompagne de fièvre, de frissons et d'un état général grave dû à la toxémie.
Le diagnostic repose généralement sur les signes cliniques. La confirmation bactériologique du diagnostic n'est pas toujours possible. Des difficultés surviennent dès le prélèvement du matériel pour l'analyse: l'analyse doit être réalisée en l'absence totale d'oxygène. Les mêmes exigences doivent être respectées lors du transport et du traitement du frottis. La culture des micro-organismes est coûteuse et dure de 4 à 6 jours.
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Paraproctite nécrotique putréfiante
Une autre forme grave, la paraproctite nécrotique putréfiante, est causée par une association d'anaérobies non sporulés (bacteroides, fusobactéries, peptocoques), d'E. coli et de Proteus. La paraproctite nécrotique putréfiante survient souvent dans un contexte de diabète sucré, d'affaiblissement de l'immunité dû à la malnutrition, d'hypothermie et de maladies vasculaires graves.
Le processus affecte le tissu pararectal et peut ensuite s'étendre à d'autres zones (paroi abdominale antérieure, région lombaire). Très souvent, chez l'homme, la nécrose tissulaire s'étend au scrotum, voire au pénis. Ce processus est connu sous le nom de gangrène de Fournier. Les tissus adipeux et la peau se nécrosent, libérant un liquide malodorant, parfois accompagné de bulles de gaz (gaz des marais). Ce processus de putréfaction provoque une intoxication grave.
Comment traite-t-on la paraproctite nécrotique?
Le traitement de la paraproctite nécrotique doit être instauré immédiatement. Il comprend une intervention chirurgicale d'urgence, une perfusion intensive et une antibiothérapie, ainsi que la correction des dysfonctionnements organiques.
L'intervention chirurgicale implique une large ouverture des espaces cellulaires affectés avec excision obligatoire des tissus dévitalisés jusqu'au saignement des berges de la plaie, ainsi qu'un lavage et un drainage des cavités. Lors des pansements ultérieurs, il est souvent nécessaire d'exciser les tissus non viables nouvellement identifiés, ce qui entraîne la formation de lésions tissulaires étendues et profondes. La chirurgie d'une maladie telle que la paraproctite nécrotique n'implique pas la recherche et l'excision de la crypte affectée. Le traitement nécessite un large accès à l'oxygène des foyers infectieux, assuré par une gestion ouverte de la plaie et un traitement en chambre de compression. Les principes du traitement antibactérien et intensif, ainsi que les méthodes de correction des dysfonctionnements organiques en cas de sepsis, sont abordés dans des chapitres distincts de ce manuel.
Quel est le pronostic de la paraproctite nécrotique?
Le retard dans l'intervention chirurgicale et le traitement intensif et antibactérien inadéquat rendent le pronostic extrêmement défavorable.