Dissection du phlegmona

Avant de comprendre comment s’ouvre le phlegmon, il faut d’abord expliquer ce qu’est cette pathologie.

Le phlegmon est une réaction inflammatoire purulente aiguë et limitée des tissus, accompagnée d'une fonte tissulaire et de la formation d'une cavité. Il s'agit en réalité du même abcès, mais sans contours clairement définis, ce qui s'explique par la même fonte tissulaire. Le pus présent dans le phlegmon se propage souvent, affectant les organes et tissus voisins.

Pour traiter le phlegmon, les chirurgiens ont recours à la procédure dite d'ouverture, réalisée sous anesthésie générale ou locale. La cavité pathologique est ouverte, le contenu purulent est pompé, une désinfection est réalisée et la capsule phlegmoneuse est retirée. [ 1 ]

Indications pour la procédure

Le phlegmon est une infection bactérienne affectant le tissu sous-cutané. Le plus souvent, le processus inflammatoire se développe sous l'influence de streptocoques ou de staphylocoques. Les principaux signes cliniques du phlegmon sont une douleur prononcée, des accès de chaleur, une rougeur et un gonflement qui se propagent rapidement. La fièvre s'accompagne souvent d'une progression de la maladie et, dans les cas graves, une augmentation et une compaction des ganglions lymphatiques voisins peuvent être observées.

L'ouverture du phlegmon est toujours prescrite lorsque le processus inflammatoire progresse, survenant dans un contexte de fièvre et de ramollissement de l'infiltrat. Le traitement conservateur du phlegmon n'est prescrit que dans des cas isolés, par exemple si la réaction douloureuse est au tout début de l'inflammation séreuse et que le tableau clinique local n'est pas encore suffisamment prononcé: l'état du patient est satisfaisant, la température est maintenue dans les limites de la fièvre et il existe des contre-indications à l'ouverture.

Dans tous les autres cas de phlegmon et d'autres processus purulents de la peau, une intervention chirurgicale est indiquée, et ce en urgence.

Préparation

L'ouverture du phlegmon est réalisée après examen et consultation d'un médecin spécialiste, généralement un chirurgien, qui examine et diagnostique la formation pathologique. Les étapes standard de préparation à l'ouverture de l'abcès comprennent:

• examen approfondi par un chirurgien;
• effectuer un examen échographique;
• si nécessaire, réalisation d'une ponction diagnostique pour recueillir le contenu de la cavité phlegmoneuse avec examen ultérieur (détermination de l'agent pathogène et de sa sensibilité à l'antibiothérapie);
• tests de laboratoire (permettent généralement d'évaluer la gravité de la réaction inflammatoire).

De plus, le médecin doit clarifier avec le patient les informations sur la présence d’allergies aux anesthésiques et autres médicaments.

Instruments pour ouvrir le phlegmon

L'ouverture du phlegmon s'effectue à l'aide d'un ensemble d'instruments strictement défini. Cet ensemble comprend:

• un scalpel pour chaque - pointu et ventru;
• deux paires de ciseaux - pointus et Cooper;
• quatre pinces Kocher et le même nombre de pinces Bilroth;
• deux pinces Mosquito;
• deux pinces anatomiques et chirurgicales;
• quatre pinces à linge;
• une paire de pinces;
• deux crochets chacun - denté et plaque Farabeuf;
• une sonde chacune - rainurée et en forme de bouton.

Tous les instruments stériles sont disposés sur un grand plateau et remis au chirurgien par l'infirmière pendant l'opération pour ouvrir le phlegmon.

Technique dissection du phlegmon

L'ouverture du phlegmon, ainsi que d'autres formations purulentes superficielles, peut être réalisée sous anesthésie locale ou intraveineuse. Le type d'anesthésie est choisi par le médecin: elle doit être suffisante pour une révision complète du foyer phlegmoneux. L'anesthésie locale peut parfois être contre-indiquée en raison du risque élevé de propagation de l'infection.

Les nuances de l'accès chirurgical dépendent des caractéristiques anatomiques et topographiques de la zone affectée. Si possible, le chirurgien pratique une incision le long du pôle inférieur du phlegmon afin de garantir des conditions optimales d'évacuation du contenu purulent. Le plus souvent, une dissection tissulaire couche par couche est réalisée: le phlegmon est ouvert, les tissus nécrotiques et les sécrétions sont retirés à l'aide de tampons ou d'un dispositif d'aspiration spécial. Ensuite, une révision de haute qualité de la lésion est réalisée, les couches présentes sont isolées et les séquestrants tissulaires sont excisés. La cavité est lavée avec une solution antiseptique, et un drainage est mis en place par une incision de base ou une contre-ouverture.

Le chirurgien procède à l'ouverture et au drainage du phlegmon. Les drains sont retirés le lendemain, en l'absence d'écoulement pathologique. Les points de suture sont retirés entre le 5e et le 6e jour.

• L'incision pour ouvrir le phlegmon de la main est réalisée selon différentes méthodes, en fonction de la localisation du problème:
  • en cas de phlegmon commissural, une incision est pratiquée sur le site de l'inflammation depuis le pli interdigital jusqu'au bord de la base des têtes des os métacarpiens; si un écoulement purulent est présent entre les os métacarpiens jusqu'à l'arrière du poignet, une incision est pratiquée symétriquement avec drainage;
  • en cas de phlegmon médio-palmaire profond, une incision longitudinale médiane est pratiquée sur le bord du bord interne du thénar; à l'aide d'une sonde rainurée, l'aponévrose palmaire est disséquée et le contenu purulent est retiré; si le pus s'est propagé à l'hypothénar, l'incision suivante avec drainage est pratiquée;
  • En cas de phlegmon profond du dos du carpe, une incision médiane longitudinale est réalisée sur la face dorsale.
• L'ouverture du phlegmon du pied par la face dorsale s'effectue par deux ou trois incisions longitudinales parallèles aux tendons extenseurs. La peau et le tissu sous-cutané, ainsi que les fascias dorsaux superficiel et profond, sont disséqués. Si le phlegmon est localisé au niveau de la plante du pied, l'ouverture est réalisée par deux incisions typiques de Delorme. Les incisions externe et interne longent les côtés de la partie la plus dense de l'aponévrose plantaire. Les lignes sont marquées comme suit: l'une d'elles court à trois doigts du bord postérieur du talon. Son milieu rejoint le troisième espace interdigital (deuxième ligne). La troisième ligne relie le milieu de la moitié médiale de la ligne transversale du talon au premier espace interdigital. Ce type d'ouverture du phlegmon sous-aponévrotique de la plante du pied est appelé Voino-Yasenetsky: ces incisions dans les tissus mous n'endommagent ni l'aponévrose plantaire ni le court fléchisseur digital. [ 2 ]
• L'ouverture du phlegmon cervical dépend de la localisation du processus. En cas de phlegmon para-œsophagien profond, une incision est pratiquée le long du bord médial du muscle sterno-cléido-mastoïdien. En se concentrant sur la paroi trachéale latérale, une révision plus profonde est réalisée, avec déplacement du faisceau vasculaire vers l'extérieur. L'ouverture du phlegmon vaginal est également réalisée, avec séparation de l'adhérence et du fascia vers l'extérieur du tube œsophagien, sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien. En cas d'ouverture du phlegmon du triangle cervical latéral, une incision est pratiquée le long d'une ligne située deux centimètres au-dessus du contour de la clavicule. Le peaucier est disséqué, exposant l'espace cellulaire buccal. Si nécessaire, une révision plus profonde est réalisée, avec séparation du troisième fascia cervical. [ 3 ]
• Le phlegmon sous-maxillaire est ouvert par incision de la peau et du platysma le long d'une ligne parallèle à la branche mandibulaire horizontale. Après exposition de la glande sous-maxillaire, une révision plus profonde est réalisée, si nécessaire, jusqu'au bord mandibulaire. [ 4 ]
• L'ouverture du phlegmon médial de la cuisse se fait par des incisions longitudinales au niveau de la face antéro-médiale du fémur. Les tissus superficiels sont incisés couche par couche, à deux ou trois centimètres en dedans de l'artère fémorale. Après ouverture du fascia large, le bord médian du long adducteur est isolé et l'accès au phlegmon est ouvert par les espaces intermusculaires. L'ouverture du phlegmon postérieur se fait par une incision longitudinale le long du bord latéral du biceps ou du muscle semi-tendineux. Le fascia large de la cuisse est ouvert et l'accès au foyer purulent est ouvert. [ 5 ]
• L'ouverture du phlegmon périnéal consiste à pratiquer une incision dans la peau périnéale jusqu'aux gaines musculaires fasciales profondes. Le chirurgien détermine le degré d'adhérence des structures fasciales entre elles. En l'absence de processus nécrosant, les feuillets fasciaux sont décollés des tissus adjacents par révision digitale, exposant ainsi l'accès au phlegmon. L'ouverture du phlegmon du pénis et de la région pubienne se déroule de la même manière. [ 6 ]
• L'ouverture du phlegmon de l'avant-bras au niveau du lit des fléchisseurs est réalisée par une incision longitudinale, orientée vers la projection des vaisseaux radiaux et ulnaires. La peau, le cortex cérébral et le fascia interne de l'avant-bras sont disséqués, ainsi que le muscle fléchisseur digital superficiel. Si le phlegmon est situé plus en profondeur, le feuillet profond du fascia de l'avant-bras est également disséqué, les éléments du muscle fléchisseur digital profond sont écartés et l'espace cellulaire de Pirogov est exposé. Selon Voyno-Yasenetsky, des incisions radiales et ulnaires permettent d'accéder à l'espace de Pirogov.
• L'incision du phlegmon axillaire selon la méthode de Pirogov est réalisée avec le bras en abduction vers le haut et latéralement. Le membre est placé sur une surface séparée. Le phlegmon apical est incisé par une coupe parallèle et sous la ligne claviculaire. La peau, le PC et le fascia axillaire sont disséqués, les faisceaux du muscle grand pectoral sont séparés et le fascia profond est ouvert. Le tissu est séparé de la même manière et le phlegmon est ouvert. Il est parfois nécessaire de sectionner ou de sous-inciser les muscles grand et petit pectoraux. Si du pus est détecté dans la fosse axillaire, des incisions supplémentaires sont pratiquées. [ 7 ]

Contre-indications à la procédure

Il n'existe aucune contre-indication à la chirurgie d'urgence pour ouvrir un phlegmon. L'intervention est réalisée en urgence, dans l'heure suivant le diagnostic.

Conséquences après la procédure

Si le phlegmon est ouvert à temps, il n'y a pas de conséquences négatives: la guérison complète est observée en quelques semaines. Dans de rares cas, une lymphangite, une lymphadénite régionale, une thrombophlébite, une septicémie, une méningite et une encéphalite surviennent après l'ouverture si la lésion est localisée au niveau du visage. Ces problèmes sont généralement associés à l'état initial avancé du phlegmon. Cependant, dans de tels cas, le patient doit suivre un traitement antibiotique, antihistaminique et vitaminique, ainsi qu'une cure de désintoxication.

• Pourquoi la température augmente-t-elle après l'ouverture du phlegmon? Durant les trois premiers jours suivant l'intervention, le patient peut présenter une légère fièvre. Cet état est considéré comme normal et ne doit pas susciter d'inquiétude. Cependant, si la température persiste plus de trois jours, ou grimpe soudainement à des valeurs élevées (supérieures à 38 °C), cela indique une récidive de l'inflammation et nécessite une intervention chirurgicale en urgence.
• Si, après l'ouverture du phlegmon, le taux de plaquettes sanguines est élevé, il n'y a pas lieu de paniquer: cela se produit lors de processus inflammatoires d'origine infectieuse, ainsi que lors de blessures et d'interventions chirurgicales. Avec la disparition des symptômes inflammatoires et l'amélioration des autres paramètres cliniques et biologiques, le taux de plaquettes diminue systématiquement.

Complications après la procédure

Tout d’abord, je voudrais souligner les complications possibles si le patient ne souhaite pas subir une autopsie du phlegmon ou ne demande pas du tout d’aide médicale.

• Le fait de ne pas recourir à un traitement rapide pour ouvrir le phlegmon peut entraîner une propagation supplémentaire de la maladie, y compris aux gros vaisseaux, ce qui peut provoquer des lésions et des saignements.
• Si l'autopsie est retardée, le processus peut affecter les troncs nerveux (névrite) et l'appareil osseux (ostéomyélite).
• Le phlegmon peut facilement se propager aux tissus adjacents et le processus purulent peut se propager à tout le corps. Il s'agit d'une complication très dangereuse qui nécessite une intervention médicale d'urgence.

Pour éviter de tels problèmes, il est important de consulter un médecin dès les premiers signes de phlegmon. D'ailleurs, aux premiers stades de développement, notamment au stade du phlegmon séreux, le processus inflammatoire peut être traité sans intervention grâce à un traitement conservateur.

L’opération d’ouverture du phlegmon elle-même entraîne rarement des complications, mais elles surviennent encore chez environ 3 à 4 % des patients:

• récidive du processus inflammatoire;
• hémorragie ou hématome;
• compaction dans la zone d'ouverture du phlegmon, formation d'une cicatrice rugueuse.

Ces complications ne sont pas critiques et se résolvent grâce à des mesures thérapeutiques complémentaires. Ainsi, si le processus inflammatoire réapparaît, une nouvelle autopsie est pratiquée, les tissus sont nettoyés et traités, et une antibiothérapie est prescrite. Les hématomes se résorbent souvent spontanément; il est parfois possible d'associer des séances de physiothérapie et des traitements externes. Si la zone opérée est compactée, des médicaments améliorant la microcirculation sont prescrits.

Soins après la procédure

Selon la taille et la localisation du phlegmon, la période de guérison peut durer de quelques jours à deux semaines. En règle générale, après ouverture du phlegmon, le médecin traitant prescrit au patient un traitement médicamenteux pour accélérer la guérison et prévenir les complications. Ce traitement comprend généralement:

• analgésiques, antipyrétiques;
• antibiotiques;
• immunostimulants.

Les soins du site d’ouverture du phlegmon comprennent les étapes suivantes:

• maintenir l’hygiène du corps et de la zone opérée;
• pansements réguliers;
• l'observance par le patient de toutes les prescriptions médicales et le suivi de la guérison par le médecin.

La façon dont le phlegmon guérit après ouverture dépend de plusieurs facteurs à la fois:

• de la taille du foyer pathologique, de sa profondeur et de son degré de négligence;
• de la localisation du phlegmon (la plaie guérit plus rapidement dans les zones mieux irriguées et la peau plus fine);
• de l'état de santé général et de l'âge du patient (chez les jeunes qui ne souffrent pas de maladies chroniques et de diabète, la guérison est plus rapide).

En moyenne, la guérison complète des tissus opérés après l'ouverture du phlegmon se produit dans un délai de 2 à 3 semaines.