Ostéomyélite odontogène chronique

La conséquence d'une ostéomyélite aiguë compliquée peut devenir une ostéomyélite odontogène chronique - une pathologie dentaire sévère qui fonctionne avec une réaction inflammatoire purulente et une accumulation de masses purulentes dans les cavités du tissu osseux. Affecte l'os, la moelle osseuse, ainsi que les tissus mous environnants sur le fond de la sensibilisation antérieure du corps. La maladie a bien sûr différentes variantes, ses caractéristiques diagnostiques et thérapeutiques. [ 1]

Épidémiologie

Dans l'enfance, l'ostéomyélite chronique odontogène est provoquée principalement par des micro-organismes obligatoires-anéériques et facultatifs-anérobies. La composition de la microflore purulente dépend de l'âge du patient. Ainsi, plus le patient est âgé, plus le nombre d'associations et les anaérobies stricts peuvent être discutés.

Il a été constaté que dans l'ostéomyélite odontogène, la microflore est souvent représentée par une moyenne de cinq ou six variétés de micro-organismes aérobies et anaérobies, ou plus.

L'ostéomyélite chronique odontogène n'est pas une condition rare dans la pratique des chirurgiens dentaires. Il se produit aussi souvent que la périostite de la mâchoire ou la parodontite chronique. Parmi tous les cas d'ostéomyélite à la part du processus pathologique odontogène, représente environ 30%. La maladie se trouve plus souvent chez les jeunes et les moyens d'âge moyen (l'âge moyen des malades est de 25 à 35 ans). Les hommes sont un peu plus souvent malades que les femmes. Dans la plupart des cas, la mâchoire inférieure est affectée.

Causes ostéomyélite odontogène chronique.

La principale cause de l'ostéomyélite chronique odontogène est en fait l'ostéomyélite aiguë, qui n'a pas été traitée, ou elle a été traitée de manière incorrecte ou incomplète. À son tour, la pathologie aiguë peut se développer à la suite de causes multiples, qui sont étroitement liées à l'entrée d'agents pathogènes dans le tissu osseux à travers le système circulatoire. Les «coupables» deviennent plus souvent des bactéries, moins souvent - les virus et l'infection fongique.

L'infection de l'os se produit en raison des facteurs suivants:

• Traumatisme dentaire, dents carieuses, autres pathologies dentaires, y compris la parodontite, la périostite, le granulome, etc.;
• Septicémie, bactériémie;
• Toutes les maladies infectieuses aiguës et chroniques dans le corps;
• Manque d'hygiène buccale, ou respect insuffisamment un respect des règles d'hygiène;
• Furoncles faciaux;
• Otite moyenne purulente, amygdalite;
• Scarlatine;
• Réactions inflammatoires ombiliques (complications purulentes-septiques);
• Diphtérie.

Dans l'enfance, les causes sont souvent spécifiques, car elles sont liées aux caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du corps de l'enfant. Ainsi, parmi les causes «pédiatriques» les plus courantes, sont les suivants:

• Croissance osseuse active;
• Le changement des dents de bébé et la formation de molaires permanentes;
• Altération de la structure maxillo-faciale;
• Amincissant les plaques dentaires et les larges espaces tubulaires;
• Un vaste réseau capillaire;
• Système immunitaire imparfait, sensibilité excessive aux agents pathogènes pathologiques.

L'ostéomyélite odontogène se produit lorsque les agents pathogènes entrent de dents malades ou d'autres foyers infectieux dentaires. [ 2]

Facteurs de risque

• Caractéristiques physiologiques et anatomiques de la structure de la mâchoire:
  • Croissance active du système osseux;
  • Changements dans le remplacement des dents à feuilles caduques;
  • Canaux haversiens élargis;
  • TrabEcula d'os sensible;
  • Moelle osseuse myéloïde sensible à l'infection;
  • Numéro de sang et lymphatique étendu.
• De faibles défenses non spécifiques, affaiblies par la fatigue, le stress, l'hypothermie, les maladies infectieuses (arvi, adénovirus, etc.), blessures, autres conditions pathologiques.
• Les immunopathologies, à la fois congénitales et acquises, associées au diabète sucré, aux hémopathologies, etc.
• Troubles immunologiques généraux, pathologie odontogène existante prolongée, changements défavorables dans les tissus et les vaisseaux de la moelle osseuse.

Pathogénèse

À ce jour, les versions pathogénétiques suivantes du développement de l'ostéomyélite chronique odontogène sont connues:

1. Version infectieuse-embolique de Bobrov-Lipt: La réaction osseuse inflammatoire se développe en raison du transport embolique de l'agent infectieux avec son blocage dans les segments finaux des vaisseaux capillaires, ou lorsqu'ils sont thrombosés. Le trouble de la circulation sanguine et du trophisme osseux inapproprié entraîne une nécrose osseuse, et une infection ultérieure implique le développement d'une inflammation purulente.
2. La version du Dr S. Derijanov du conditionnement allergique: l'accès osseux se produit en raison des effets toxiques des corps auto-immuns reformés, en réponse à la pénétration répétée de la protéine "étrangère".
3. La réaction inflammatoire s'étend au-delà des frontières parodontales, et la source et la zone d'entrée des agents infectieuses deviennent la pathologie précédente des structures dentaires des tissus mous ou des tissus durs, ainsi que le parodonte.
4. Les processus de régénération dans le périoste et les os dans l'ostéomyélite aiguë sont absents ou insuffisamment manifestés, ce qui conduit à la prédominance de la destruction osseuse et à la formation des foyers destructeurs suivants.

Symptômes ostéomyélite odontogène chronique.

À partir du moment, l'infection pénètre dans le tissu osseux à l'apparition des premières manifestations pathologiques peut prendre beaucoup de temps. Au début, le patient commence à éprouver de l'inconfort lors de la mâchement de la nourriture, puis - et dans un état calme. La périostite commence à se développer. Avec l'augmentation des phénomènes inflammatoires, l'image clinique se développe:

• Le syndrome de la douleur augmente, il y a une irradiation à l'oreille, temple;
• Les tissus oraux gonflent, les gencives deviennent douloureuses;
• Les dents du côté enflammé deviennent pathologiquement mobiles;
• Difficulté à masquer et à avaler de la nourriture;
• Dans l'ostéomyélite odontogène mandibulaire, la zone du menton est parfois engourdie;
• Il y a une mauvaise haleine;
• Des obstacles de la parole;
• Les ganglions lymphatiques régionaux sont agrandis;
• Change la rondeur du visage.

Avec le développement d'un abcès purulent, la température augmente, un canal fistule se forme, à travers lequel les masses purulentes s'écoulent vers l'extérieur.

Après la période aiguë (environ 2 semaines), la pathologie passe au stade subaiguë: la masse purulente sort à travers la fistule, l'enflure s'adapte, la douleur disparaît, mais les problèmes de mastication restent, les dents sont toujours lâches (peut également tomber). Ensuite, le cours directement chronique de l'ostéomyélite odontogène. Le tableau clinique devient plus lent, pendant plusieurs semaines, il y a un rejet tissulaire. Après un certain temps, les tissus nécrosés avec PUS sortent par le canal fistuleux, ou le développement d'un abcès étendu est noté. [ 3]

Tout d'abord, dans l'exacerbation de l'ostéomyélite chronique odontogène, il y a des signes d'intoxication générale:

• Température élevée;
• Faiblesse générale, malaise, frissons;
• Dyspepsie;
• Le patient est passif, la peau est pâle, l'état général est modéré à sévère.

À l'examen externe, l'asymétrie faciale due à l'œdème des tissus mous collatérale est remarquable. Il y a un infiltrat de type muft, les dents du côté affecté sont mobiles, il y a un œdème de la gingiva et un pli transitionnel de la muqueuse. Les tissus sont hyperémiques, le Gingiva est douloureux à la palpation.

Les ganglions lymphatiques régionaux sont agrandis et douloureux. Le patient ne peut pas ouvrir la bouche ou l'ouvrir avec difficulté et incomplète. Il y a une odeur putride de la cavité orale. [ 4]

Ostéomyélite chronique odontogène chez les enfants

Caractéristiques du cours de l'ostéomyélite odontogène dans l'enfance:

• La chronicité du processus chez les enfants est beaucoup moins fréquente que chez les patients adultes;
• Développer le plus souvent des complications telles que la lymphadénite, les flegmons, les abcès;
• Si le processus pathologique se propage aux rudiments des dents, des adentia partielle peuvent se produire;
• La pathologie dans les dents frontales n'est pas aussi grave que dans les molaires;
• L'ostéomyélite odontogène pédiatrique est caractérisée par un début particulièrement intense, un développement rapide de la réponse inflammatoire et une récupération plus rapide (fournissant un traitement radical compétent);
• Il n'y a pratiquement pas de formation de capsule de séquestrum.

Étapes

Le cours de l'ostéomyélite chronique odontogène passe par trois étapes:

1. Au premier stade, la symptomatologie aiguë s'allume, les indicateurs de température se stabilisent à la normale, les signes d'intoxication sont également nivelés. Quelque temps après le début de la réaction inflammatoire, un certain soulagement est observé: le syndrome de la douleur cesse de déranger, les patients reviennent pratiquement à leur mode de vie précédent. Une telle "accalmie" peut durer plusieurs semaines. Dans le même temps, des espaces de cavité se forment dans l'os, la masse purulente des trous de fistule ne sort presque pas. À l'examen externe, un gonflement n'est présent qu'à une petite mesure.
2. Au deuxième stade, l'inflammation récurrente se développe comme une forme aiguë d'ostéomyélite odontogène, mais la température ne dépasse pas + 38 ° C, la douleur n'est pas sévère et les signes d'intoxication peuvent ne pas être du tout présents. Le trou de fistule est bloqué. La masse purulente se propage à l'os et aux structures des tissus mous. Il est possible de développer des complications sous forme de flegmon ou d'abcès. Leur formation provoque l'apparition d'un syndrome de douleur sévère et de la fièvre: la condition se normalise uniquement après la percée répétée de PUS à l'extérieur.
3. La troisième étape se caractérise par la déformation des structures osseuses affectées dans le contexte de la récidive de l'ostéomyélite chronique odontogène. L'extérieur, la courbure et les changements de la taille de l'os et du visage dans leur ensemble sont perceptibles.

Formes

Selon l'image clinique et radiologique, les formes suivantes d'ostéomyélite odontogène chronique se distinguent:

• Destructeur;
• Productif;
• Forme de destructrice-productive.

Common à toutes les formes d'ostéomyélite chronique est un cours prolongé et des rechutes périodiques, de sorte que la maladie nécessite une thérapie à long terme et une supervision médicale.

L'une des formes de la maladie peut être considérée comme un état instable, qui sous l'influence d'un facteur provoquant (une forte baisse de l'immunité en raison d'une infection virale, du stress, de l'hypothermie, etc.) se manifestera à nouveau comme une rechute.

• La variante destructrice de l'ostéomyélite chronique odontogène implique une grande proportion de tissu osseux. Dans le domaine de la muqueuse ou de la peau, des canaux fistules avec une granulation saillante apparaissent. Les rayons X montrent une lyse osseuse avec la formation de Sequestra.
• La variante productive destructrice est généralement précédée d'une ostéomyélite aiguë et il existe un état d'immunodéficience secondaire. La destruction et la restauration du tissu osseux se produisent en équilibre. La substance osseuse est fusionnée de manière diffuse (petits foyers clairsemés et petite séquestration). La capsule de séquestration n'est pas définie.
• La variante productive est autrement connue sous le nom d'hyperplasique: elle se développe chez les enfants et les jeunes adultes pendant la période active du développement osseux du visage (environ 12-18 ans). Une telle ostéomyélite se caractérise par un cours particulièrement long et des rechutes fréquentes (environ 7 fois par an). Indicateurs pathogénétiques de cette forme de lésions odontogènes: micro-organismes virulents et une faible réponse immunitaire du corps. Les foyers secondaires de l'infection sont généralement représentés par des dents infectées et des embryons de dents mortes. La radiographie révèle une superposition prononcée du tissu osseux périosté avec un léger motif trabéculaire et une petite sclérose focale.

Selon la localisation du processus pathologique, une ostéomyélite mandibulaire ou maxillaire odontogène se distingue.

• L'ostéomyélite chronique odontogène de la mandibule se propage principalement au lobe osseuse alvéolaire, parfois au corps et à la branche mandibulaires. En raison de caractéristiques anatomiques et structurelles, la pathologie a un cours sévère, plusieurs petites et grandes séquelles sont formées (dans les 6 à 8 semaines). Chez de nombreux patients, en raison de changements destructeurs, des fractures pathologiques se produisent, même causées par une contusion mineure de la mâchoire.
• L'ostéomyélite chronique odontogène du maxillaire est caractérisée par un développement plus rapide et un cours relativement facile, contrairement aux lésions mandibulaires. La formation de séquestrations se produit dans les 3 à 4 semaines. La pathologie diffuse se caractérise par des changements destructeurs dans la paroi antérieure du sinus maxillaire, et parfois le processus se propage à la partie inférieure de la cavité oculaire.

Complications et conséquences

Dans de nombreux cas, à condition que le patient soit référé en temps opportun à des spécialistes de la chirurgie maxillo-faciale et des mesures thérapeutiques conçues avec compétence les patients récupérent complètement.

Si le patient cherche des soins médicaux en retard ou reçoit un traitement inadéquat ou incorrect, il y a une probabilité accrue d'effets indésirables et de complications, tels que:

• Récidive (réaménagement) de l'ostéomyélite odontogène chronique);
• Mâchoire et déformations faciales;
• Des fractures pathologiques (se produisent lorsqu'un petit impact mécanique se produit qui ne briserait pas un os sain);
• Les flegmons et les abcès des tissus faciaux;
• Thrombose vasculaire, occlusion du sinus caverneux;
• Inflammation du médiastin.

Certaines des complications les plus courantes comprennent:

• Septicémie - le résultat d'un processus inflammatoire purulent actif - une pathologie particulièrement complexe et dangereuse;
• Propagation d'une infection purulente dans l'espace maxillo-facial, la formation d'abcès et de flegmons;
• Développement de processus inflammatoires dans les sinus;
• Phlébite des navires veineux faciaux;
• Lymphadénite;
• Lésions inflammatoires de l'articulation temporo-mandibulaire, contractures musculaires;
• Fractures traumatiques.

Le plus grand nombre de complications survient chez les patients pédiatriques et âgés. [ 5]

Diagnostics ostéomyélite odontogène chronique.

Les mesures diagnostiques de l'ostéomyélite odontogène chronique suspectée commencent par la collection d'anamnèse et l'examen du patient, et poursuivre la radiographie.

La collecte d'anamnèse vous permet de savoir si une personne a subi une ostéomyélite aiguë (peut-être sans chercher de soins médicaux ou sans conformité aux recommandations thérapeutiques de base). Dans les deux cas, un examen complet de suivi du patient est effectué. [ 6]

La symptomatologie de l'ostéomyélite chronique odontogène est généralement large, il est donc presque impossible de faire un diagnostic basé uniquement sur l'image clinique. Dans de nombreux cas, le patient est capable d'ouvrir la bouche normalement, mais parfois l'ouverture est incomplète, ce qui est dû à des changements inflammatoires dans les muscles masticateurs.

Les ganglions lymphatiques sont normaux ou légèrement agrandis et palporiquement douloureux.

L'examen de la cavité orale révèle un gonflement inflammatoire, une rougeur des tissus muqueux, une dent malade ou une cavité pathologiquement altérée d'une dent extraite précédemment. Du côté muqueux ou de la peau, il existe des canaux fistules à travers lesquels les séquestrations formées sont sondées.

Le diagnostic instrumental est représenté principalement par la radiographie, la résonance magnétique ou la tomodensitométrie. Des séquestrations sont présentes sur la radiographie: il est optimal d'effectuer un orthopantomogramme ou une radiographie dans les projections avant et latérales pour détecter la maladie. Dans le cours productif de la maladie, la séquestration n'est pas déterminée, mais le volume de minéralisation tissulaire augmente, ce qui est dû à la réaction périostée. À l'extérieur, l'asymétrie faciale et l'augmentation du volume osseux sont détectés.

Les tests de laboratoire sont prescrits dans le cadre des mesures diagnostiques générales. L'analyse sanguine montre des signes inflammatoires, une analyse d'urine - pas de changements. [ 7]

Diagnostic différentiel

Maladies nécessitant un diagnostic différentiel	Base du diagnostic différentiel	Mesures de diagnostic et critères d'évaluation
Granulome sous-cutané (odontogène)	Processus inflammatoire odontogène lent dans le tissu sous-cutané du visage. La foyer infectieux primaire est une dent malade, au niveau de la formation d'un infiltrat indolore arrondi jusqu'à 15 mm de diamètre. La peau sur elle acquiert une couleur noir bleuâtre, sur le côté de la cavité orale, il y a une poussée, elle peut être ressentie dans la couche sous-muqueuse, à partir de la cavité dentaire correspondante et jusqu'à l'infiltrat. Périodiquement, il y a une suppuration de l'infiltrat et de son ouverture indépendante avec la formation d'une fistule: la quantité de décharge purulente est faible. L'espace du granulome est rempli de granulations lentes.	L'examen aux rayons X est effectué - panoramique, dentaire, en projection mandibulaire latérale. La microscopie révèle des granulations de différents stades de maturité.
Actinomycose de la mâchoire	La pathologie secondaire est associée à la propagation d'une infection spécifique d'un infiltrat de tissus mous près de la mâchoire. La structure de l'infiltrat est dense et plusieurs canaux fistules sont possibles, à partir de laquelle une masse purulente en forme de mie est libérée. La forme principale de l'actinomycose présente de nombreuses similitudes avec l'ostéomyélite hyperplasique.	Examen microscopique de la masse excrétée, des tests cutanés avec de l'actinolysat, la détermination de la réaction des cellules immunocompétents à l'actinolysat sont effectuées.
Tuberculose des mâchoires	Les typiques sont un cours lent, une douleur aiguë, une élargissement marqué et des ganglions lymphatiques douloureux. D'autres os du visage peuvent être impliqués et des cicatrices "rétractées" caractéristiques se forment dans la zone de la réaction inflammatoire.	Fluorographie (rayons X ou tomodensitométrie), test Mantoux (chez les enfants), culture d'exsudat, tests cutanés spécifiques sont prescrits.
Syphilis de la mâchoire	La pathologie se développe en raison de la fusion de la gumoute des structures osseuses au stade tertiaire de la syphilis. Les os nasaux, les zones centrales des processus palatin maxillaires et le processus alvéolaire du maxillaire sont le plus souvent affectés. La formation de zones d'adoucissement et de périostite ossifiante (selon la forme de la maladie) est typique.	Des méthodes de diagnostic sérologique sont utilisées.
Processus tumoraux bénins (suppuration du kyste odontogène, ostéoclastome, granulome éosinophile, ostéoidostéome).	Les tumeurs bénignes deviennent souvent sans douleur, il n'y a pas de signes inflammatoires aigus. Une diminution périodique et une augmentation du volume du néoplasme ne sont pas caractéristiques de ces pathologies.	Rays X (projection panoramique, dentaire et mandibulaire latérale), la tomodensitométrie est effectuée. Le résultat de l'analyse histologique est décisif.
Sarcome d'Ewing	La pathologie présente de nombreux symptômes similaires à l'ostéomyélite chronique. Le sarcome d'Ewing est accompagné de fièvre, de leucocytose, de douleurs osseuses locales, gonflement. La progression tumorale est lente au début, puis fortement accélérée. La formation de séquestrations n'est pas typique.	Les rayons X, l'imagerie par résonance informatisée ou magnétique, la biopsie sont utilisées. Le diagnostic est établi sur la base du résultat de l'analyse histologique.

Traitement ostéomyélite odontogène chronique.

Les procédures thérapeutiques comprennent les étapes suivantes:

• Traitement chirurgical:
  • Extraction d'une dent focale;
  • Périosomie;
  • Ostéoopérative;
  • Ouverture de la focalisation inflammatoire purulente périlente périlente.
• Thérapie conservatrice:
  • Antibiothérapie avec des macrolides qui inhibent la croissance de 100% des souches de bacteroides et de fusobactériums, des céphalosporines de génération III, des pénicillines protégées par les inhibiteurs;
  • La vancomycine et les carbapéms deviennent des médicaments de réserve dans des situations difficiles;
  • Prendre des médicaments et des immunocorrecteurs désensibilisants;
  • Thérapie vasculaire et anti-inflammatoire;
  • Perfusion et thérapie par vitamine.

Les critères d'un traitement efficace sont l'absence de douleur dans la zone affectée, l'absence de signes inflammatoires et de fistule.

Prescriptions de médicaments possibles:

• Céfazoline 500-1000 mg, céfuroxime 750-1500 mg avec métronidazole 0,5% 100 ml;
• Kétoprofène 100 mg par 2 ml, ou 150 mg par voie orale (la version prolongée est de 100 mg), de l'ibuprofène 100 mg par 5 ml ou de 600 mg par voie orale;
• Etamsilat hémostatique 12,5% 2 ml par voie intraveineuse ou intramusculaire.

À la fin du traitement, le patient est enregistré et observé par un spécialiste de la chirurgie maxillo-faciale (visites - deux fois par an). Une radiographie de suivi ou une tomographie panoramique est obligatoire et, si indiqué, des prothèses dentaires sont réalisées. [ 8]

La prévention

Pour prévenir le développement d'une ostéomyélite chronique odontogène, est tout à fait possible - par exemple, si vous écoutez les conseils des médecins et suivez les recommandations suivantes:

• Observer une hygiène buccale approfondie, désinfecter en temps opportun les foyers infectieux dentaires - en particulier les caries, la pulpite et la parodontite;
• Visitez en temps opportun le dentiste, n'ignorez pas les premières manifestations de la maladie;
• Pour surveiller la santé de tout le corps;
• Suivez strictement tous les ordres du médecin, ne mettez pas l'auto-médication.

En général, la prévention consiste à éliminer les facteurs qui pourraient conduire au développement d'une ostéomyélite odontogène, ainsi qu'à la rationalité du traitement de cette maladie à partir de son stade aigu. Il est important de localiser le processus inflammatoire purulent dès que possible, prévenir la nécrose tissulaire osseuse et une séquestration supplémentaire: le patient des premiers signes de pathologie doit être hospitalisé dans un département de patient chirurgical.

Prévoir

Malheureusement, la maladie est souvent compliquée par les fractures pathologiques, les ankyloses du maxillaire, la formation de fausses articulations et les contractures cicatricielles des muscles masticatoires. Dans le type de pathologie productif, l'amylose rénale et cardiaque peut se développer.

Pour améliorer le pronostic, il est important de demander de l'aide médicale en temps opportun, de désinfecter les foyers infectieux dans le corps, de renforcer l'immunité, de remplir soigneusement toutes les prescriptions du médecin.

Fourni de diagnostic en temps opportun de la gestion correcte de l'ostéomyélite chronique chronique chronique dans la plupart des cas, se termine par la récupération. Le cours défavorable avec propagation ascendante de la réaction infectieuse purulente peut provoquer le développement de la méningite, de l'encéphalite, de l'abcès cérébral. Avec une propagation descendante, il existe un danger de développer un abcès pulmonaire, une médiastinite, une septicémie. De telles complications augmentent considérablement le risque de décès.

Littérature

Dmitrieva, L. A. Stomatologie thérapeutique: Guide national / édité par L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2e éd. Moscou: Geotar-Media, 2021.