Ostéochondrite disséquante

Parmi les nombreuses maladies de l'appareil locomoteur, l'ostéochondrite disséquante est relativement rare. Il s'agit d'une forme limitée de nécrose aseptique de la lame osseuse sous-chondrale. Cette pathologie se caractérise par le décollement d'un petit élément cartilagineux de l'os et son déplacement dans la cavité articulaire.

L'ostéochondrite disséquante a été décrite pour la première fois au XIXe siècle par le Dr Paget, chirurgien et pathologiste britannique. À cette époque, la maladie était appelée « nécrose latente ». Elle a acquis son nom actuel d'ostéochondrite disséquante un peu plus tard, à la fin du même XIXe siècle, grâce au chirurgien allemand Franz Koenig.

La maladie touche le plus souvent l’articulation du genou, mais peut également se développer dans d’autres articulations, quelle que soit leur taille. [ 1 ]

Épidémiologie

L'ostéochondrite disséquante ne survient que dans 1 % des cas de maladies articulaires. Cette pathologie est le plus souvent diagnostiquée chez les hommes jeunes (principalement les sportifs), mais peut également survenir chez les enfants. Le ratio hommes/femmes touchés est de 2:1. Chez environ un patient sur quatre, la maladie est bilatérale.

L'ostéochondrite disséquante touche le condyle interne du fémur dans 85 % des cas, entraînant une maladie de Koenig. Dans 10 % des cas, le condyle externe est touché, et dans 5 %, la rotule (une maladie de Leuven se développe). [ 2 ]

L'incidence globale de la pathologie est de 15 à 30 cas pour cent mille habitants. [ 3 ] La tranche d'âge moyenne des personnes touchées est de 10 à 20 ans. [ 4 ]

Durant l'enfance, la pathologie évolue plus favorablement: la guérison est obtenue grâce à un traitement médicamenteux. À l'âge adulte, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.

Causes ostéochondrite disséquante

La cause la plus fréquente d'ostéochondrite disséquante est un traumatisme, une blessure ou une compression excessive. Ces effets entraînent une détérioration de l'apport sanguin aux tissus articulaires (ischémie). Ces processus, à leur tour, provoquent une nécrose progressive du fragment osseux, qui finit par se détacher.

Les causes exactes de la maladie sont inconnues. Les experts estiment que la pathologie résulte de plusieurs facteurs conjugués. La cause la plus probable est donc un traumatisme, une lésion articulaire directe ou indirecte. D'autres facteurs peuvent également être impliqués:

• prédisposition héréditaire;
• maladies génétiques;
• caractéristiques individuelles de l'anatomie;
• troubles métaboliques;
• maturation anormale du système squelettique.

Une ostéochondrite disséquante existante peut être aggravée par des charges articulaires supplémentaires. Les personnes pratiquant activement des sports tels que le basket-ball, le football, le tennis, l'haltérophilie, le biathlon, le lancer du poids, la gymnastique ou la lutte sont particulièrement touchées par cette pathologie. Le groupe à risque comprend également les personnes dont les activités professionnelles impliquent la réalisation constante de mouvements répétitifs identiques, affectant excessivement la fonction articulaire. [ 5 ]

Facteurs de risque

L'origine de l'ostéochondrite disséquante est actuellement mal comprise. Parmi les facteurs contribuant à l'apparition et au développement de la maladie, on peut distinguer:

• processus nécrotiques locaux dans la plaque osseuse sous-chondrale;
• blessures articulaires récurrentes, y compris celles de nature exogène (blessures contusives) et endogènes (syndrome d'impeachment, qui se développe avec la rotation interne de l'articulation, ainsi que les luxations habituelles, l'instabilité articulaire chronique, les blessures anciennes);
• altération de l'ossification enchondrale;
• maladies endocriniennes;
• prédisposition génétique (défauts anatomiques de la structure articulaire, anomalies congénitales de la couche sous-chondrale, etc.);
• circulation sanguine insuffisante, trophisme altéré des tissus osseux et cartilagineux, troubles ischémiques;
• stress excessif et régulier sur l'articulation.

De nombreux auteurs suggèrent une hérédité familiale, la décrivant même comme une forme légère de dysplasie squelettique associée à une petite taille.[ 6 ],[ 7 ] Cependant, contestant les preuves d'hérédité familiale, Petrie[ 8 ] a rapporté un examen radiographique de parents au premier degré et n'a trouvé que 1,2 % d'ostéochondrite disséquante aiguë.

Pathogénèse

Le mécanisme pathogénique du développement de l'ostéochondrite disséquante n'a pas encore été suffisamment étudié. Plusieurs théories sont considérées comme principales par les spécialistes. Cependant, aucune n'a encore été officiellement confirmée. Examinons-les néanmoins séparément:

• Processus inflammatoire.

Certains chercheurs ont décrit des modifications inflammatoires dans le matériel histologique de patients atteints d'ostéochondrite disséquante. Une analyse microscopique détaillée a révélé des signes d'inflammation nécrotiques, aseptiques et non spécifiques, mais ces modifications étaient encore absentes dans certains biomatériaux. [ 9 ]

• Blessure traumatique aiguë.

Des cas de développement d'ostéochondrite disséquante ont été décrits comme conséquence d'un traumatisme chronique ou aigu ayant provoqué des processus ischémiques avec formation d'éléments osseux-cartilagineux libres.

• Blessures répétées.

Les microlésions répétées peuvent devenir un facteur provoquant la maladie, ce qui est particulièrement typique chez les enfants. [ 10 ], [ 11 ]

• Prédisposition génétique.

Il existe des preuves d'une prédisposition héréditaire au développement de pathologies articulaires. En particulier, certains patients présentaient des caractéristiques anatomiques contribuant à l'apparition de ce problème. [ 12 ]

• Processus ischémiques.

La théorie d'une atteinte ischémique ou d'une détérioration du trophisme vasculaire dans la zone affectée existe depuis longtemps. De nombreux cas ont indiqué une déficience du réseau vasculaire et une faible ramification artérielle dans la zone pathologique. [ 13 ], [ 14 ]

Actuellement, l'ostéochondrite disséquante est considérée comme une lésion acquise de l'os sous-chondral, caractérisée par des degrés variables de résorption et de séquestration du tissu osseux avec une possible atteinte du cartilage articulaire par décollement, non associée à une fracture ostéochondrale aiguë du cartilage normal. [ 15 ]

Symptômes ostéochondrite disséquante

Les symptômes cliniques de l'ostéochondrite disséquante sont non spécifiques et peuvent varier selon les patients. Les enfants et les adolescents se plaignent souvent de douleurs diffuses dans l'articulation touchée: inconstantes, parfois intermittentes, aiguës, accompagnées d'un blocage des mouvements et d'un gonflement de l'articulation.

En cas d'instabilité de l'élément séparé, on observe une instabilité, un blocage et un craquement. À l'examen, on constate une limitation de la charge sur l'articulation affectée. La palpation est douloureuse. Une maladie chronique peut se manifester par une atrophie des muscles principaux.

Les premiers signes d'ostéochondrite disséquante chez l'adulte et l'enfant sont pratiquement identiques: il s'agit généralement d'une légère douleur ou d'une gêne, qui s'accentue avec l'activité motrice et la charge articulaire. À mesure que la pathologie progresse, la douleur s'intensifie, l'articulation gonfle et une douleur à la palpation apparaît.

Après le détachement du fragment nécrotique, des plaintes de craquements réguliers et l'apparition d'un blocage moteur apparaissent, ce qui s'explique par l'apparition d'un obstacle lors du mouvement des surfaces articulaires. Des blocages articulaires peuvent survenir, appelés « blocages », qui se manifestent par une douleur aiguë et l'incapacité à effectuer le mouvement prévu.

La pathologie peut évoluer et s'aggraver sur plusieurs années – deux, trois, parfois dix ans ou plus. Les principaux symptômes peuvent être:

• douleur (douloureuse ou aiguë); 80 % des patients ressentent généralement une douleur légère pendant 14 mois en moyenne et une claudication légère ou modérée après une activité physique [ 16 ]
• œdème;
• craquement du moteur;
• limitation de la capacité motrice;
• blocage articulaire;
• boiterie croissante (avec atteinte des articulations des membres inférieurs);
• processus atrophiques musculaires.

Ostéochondrite disséquante chez l'enfant

Les causes de l'ostéochondrite disséquante chez l'enfant sont également mal connues. Cependant, le pronostic est plus optimiste chez les jeunes enfants que chez les adultes.

La maladie touche le plus souvent les garçons âgés de 10 à 15 ans, mais peut également toucher les enfants de 5 à 9 ans. Dans la plupart des cas, la maladie s'atténue avec l'âge.

Les principaux symptômes d’un problème chez un enfant:

• douleur sans cause (généralement au niveau du genou), qui s’intensifie avec l’activité physique;
• gonflement et blocage de l'articulation.

Ces symptômes nécessitent un diagnostic urgent, notamment une radiographie, une IRM et un scanner.

L'évolution favorable de l'ostéochondrite disséquante ne constitue pas une raison pour ne pas suivre de traitement. Dans un premier temps, le médecin conseille au patient d'exclure totalement toute activité physique du membre atteint. Si la maladie touche les membres inférieurs, l'enfant se voit prescrire des béquilles, avec lesquelles il peut marcher pendant plusieurs mois (généralement jusqu'à six mois). La physiothérapie et la rééducation par l'exercice sont également incluses.

S'il n'y a pas d'amélioration dans le délai spécifié, c'est seulement dans ce cas qu'une intervention chirurgicale est prescrite:

• chondroplastie arthroscopique en mosaïque;
• ostéoperforation revascularisante.

Étapes

Sur la base des informations obtenues lors des examens radiographiques, les étapes suivantes du processus pathologique de l'ostéochondrite disséquante sont déterminées:

1. Formation d'un foyer nécrotique.
2. Phase irréversible de limitation de la zone nécrotique, dissection.
3. Séparation incomplète de l'élément nécrotiquement limité.
4. Séparation complète de l'élément osseux-cartilagineux.

En plus de la classification ci-dessus, les stades sont distingués en fonction du tableau endoscopique de l'ostéochondrite disséquante:

1. Intégrité du cartilage hyalin; une douceur et un gonflement sont détectés à la palpation.
2. Le cartilage est séparé et déchiré le long de la périphérie du foyer nécrotique.
3. L'élément nécrotiquement altéré est partiellement séparé.
4. Un cratère en forme de niche se forme dans la zone affectée et des éléments intra-articulaires libres sont présents.

La maladie de Koenig se divise en plusieurs stades:

1. Le cartilage se ramollit sans endommager son intégrité.
2. Une partie du cartilage est séparée, la stabilité est constatée.
3. Le cartilage devient nécrotique et la continuité est rompue.
4. Un élément libre se forme, localisé dans le défaut formé ou derrière celui-ci.

Formes

La pathologie de l'ostéochondrite disséquante est divisée en adulte et juvénile (se développant chez les enfants et les adolescents).

Classification en fonction de la localisation du processus pathologique:

• L'ostéochondrite disséquante du genou est une nécrose aseptique sous-chondrale limitée de la surface osseuse articulaire. L'incidence de la maladie est de 18 à 30 cas pour 100 000 patients. La zone cartilagineuse prédominante est touchée, à savoir le segment latéral du condyle médial du fémur, près de l'échancrure intercondylienne (condyle interne ou externe, rotule). L'ostéochondrite disséquante de la rotule a le pronostic le plus défavorable, car elle est difficile à traiter. L'ostéochondrite disséquante du condyle médial du fémur est également appelée maladie de Koenig. [ 17 ], [ 18 ]
• L'ostéochondrite disséquante du talus survient chez les enfants âgés de 9 à 16 ans. Il s'agit d'une ostéochondropathie du talus, avec nécrose aseptique et atteinte du cartilage articulaire. On la désigne également sous le nom de maladie de Diaz ou d'ostéochondrite disséquante de la cheville. Son étiologie est inconnue. En l'absence de traitement, des lésions importantes du cartilage articulaire se forment. [ 19 ]
• L'ostéochondrite disséquante de l'épaule est une lésion de la tête du condyle huméral dans ses parties centrale et antérolatérale. Cette maladie est rare et touche principalement les adolescents; on l'appelle aussi maladie de Panner. Les atteintes de la tête du radius, du processus olécranien et de la fosse olécranienne sont encore plus rares. [ 20 ]
• L'ostéochondrite disséquante de la hanche touche la tête du fémur. Les manifestations cliniques et radiologiques peuvent être minimes pendant longtemps, mais avec le temps, les modifications de la configuration des surfaces articulaires s'accentuent, les mouvements articulaires deviennent douloureux ou bloqués. Le plus souvent, la pathologie commence à se développer dès l'enfance.

Complications et conséquences

La complication la plus défavorable de l'ostéochondrite disséquante est considérée comme le développement d'une arthrose déformante avec blocage moteur de l'articulation et rupture de l'axe du membre affecté.

L'altération mécanique et biologique causée par la nécrose aseptique de la lame osseuse et l'apparition d'éléments intra-articulaires libres entraînent la formation d'une arthrose déformante avec atteinte du cartilage hyalin. Cette complication est typique de l'ostéochondrite disséquante du genou, du fémur et du tibia. Les premiers signes d'aggravation du processus pathologique sont une augmentation de la douleur, une boiterie (notamment lors de la descente des escaliers). Des blocages articulaires et une sensation de corps étranger apparaissent.

La progression de la pathologie entraîne les conséquences suivantes:

• développement de contractures et apparition de crépitements;
• courbure des contours articulaires causée par des perturbations du tissu osseux et une perte de cartilage, ainsi qu'une atrophie musculaire;
• rétrécissement de l'espace articulaire;
• l'apparition d'excroissances osseuses le long des bords de l'espace.

Aux stades avancés de la maladie, le patient perd la capacité de redresser complètement le membre de l'articulation touchée, ce qui entraîne une déformation du membre (surtout inférieur). À la radiographie, on observe une déformation et une sclérose des surfaces articulaires, une nécrose sous-chondrale, un rétrécissement important de l'interligne articulaire, des excroissances osseuses importantes et des fragments intra-articulaires libres.

Diagnostics ostéochondrite disséquante

Le diagnostic commence par l'interrogatoire et l'examen du patient. L'ostéochondrite disséquante se caractérise par des douleurs, un blocage articulaire, des craquements et des claquements, ainsi qu'une amplitude de mouvement limitée. Le patient peut présenter des antécédents de pathologies métaboliques dystrophiques, de blessures ou d'administration intra-articulaire de médicaments.

Lors de l'examen, le médecin note:

• blocage articulaire ou limitation sévère des mouvements;
• cliquetis, crépitation.

Les douleurs et déformations articulaires sont détectées par palpation.

Des examens de laboratoire sont prescrits dans le cadre d’un examen général et différentiel du corps:

• test sanguin clinique général avec détermination de la formule leucocytaire;
• détermination de la VS;
• fibrinogène;
• antistreptolysine O;
• taux d'acide urique sérique;
• Protéine C-réactive (méthode quantitative);
• facteur rhumatoïde;
• facteur antinucléaire sur les cellules HEp-2;
• taux d'anticorps dirigés contre l'antigène nucléaire extractible.

Des diagnostics de laboratoire sont nécessaires pour exclure l'arthrite, les maladies auto-immunes systémiques, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, etc.

Le diagnostic instrumental repose en premier lieu sur l'imagerie par résonance magnétique. Il a été démontré expérimentalement que l'IRM est la méthode privilégiée pour le diagnostic de l'ostéochondrite disséquante, car elle permet d'évaluer la taille de la lésion et l'état du cartilage et de la plaque sous-chondrale, de déterminer l'étendue de l'œdème médullaire (augmentation de l'intensité du signal), de détecter un élément libre dans l'articulation et de suivre la dynamique du processus pathologique. De plus, l'IRM permet d'examiner l'état d'autres structures articulaires: ménisques, ligaments, plis synoviaux, etc. [ 21 ]

L'échographie et les autres méthodes d'examen ne fournissent pas d'informations complètes sur la maladie. La radiographie conventionnelle et la tomodensitométrie sont peu informatives aux premiers stades de l'ostéochondrite disséquante (2 à 4 semaines). Ces méthodes ne peuvent être utilisées que pour clarifier certains points après l'IRM.

Diagnostic différentiel

Pathologie	Principales différences avec l'ostéochondrite disséquante
Arthrose déformante	Les ostéophytes et les zones ossifiées des ligaments apparaissent souvent comme des éléments intra-articulaires libres. Cependant, ils sont généralement de forme irrégulière et présentent des bords tranchants. Il n'y a pas non plus de défaut condylien.
Chondromatose	Il n'y a pas de cratère caractéristique dans l'épiphyse du tibia ou du fémur. Les corps chondromes sont en forme de haricot; leur nombre atteint, voire dépasse, 10.
Lipoarthrite (maladie de Hoffa)	Il existe une modification structurelle du corps lipidique infra-patellaire ou supra-patellaire, qui se compacte et peut provoquer des signes d'étranglement. Les radiographies et la résonance magnétique permettent un diagnostic différentiel.
Fracture dans l'articulation	L'élément intra-articulaire séparé d'origine traumatique présente une forme irrégulière et des contours irréguliers. Il ne présente pas de cratère caractéristique.
Interprétation erronée sans pathologie articulaire	Dans certains cas, les spécialistes inexpérimentés confondent l'os sésamoïde du tendon gastrocnémien avec un fragment intra-articulaire séparé. Le cratère caractéristique du condyle latéral du fémur est parfois confondu avec une lumière sous-chondrale, une variante de la structure anatomique normale de l'articulation.

Traitement ostéochondrite disséquante

Le traitement vise à améliorer le trophisme des éléments ostéo-cartilagineux et à fixer les parties détachées. L'arthroscopie permet de visualiser la localisation et l'étendue des lésions et de déterminer le degré de décollement. Si l'efficacité du traitement conservateur est initialement mise en doute, une intervention chirurgicale est prescrite.

L'ostéochondrite disséquante, qui s'accompagne de symptômes caractéristiques mais ne présente pas de rupture évidente de l'élément osseux-cartilagineux, est traitée par la méthode ostéochondroperforative, à l'aide de broches de Kirschner.

Le traitement conservateur n'est applicable qu'aux stades initiaux de l'ostéochondrite disséquante. La physiothérapie est pratiquée en soulageant l'articulation affectée pendant une période pouvant aller jusqu'à un an et demi. Durant cette période, le patient est totalement interdit de sport. Il marche avec des béquilles, évitant ainsi de porter une charge sur le membre atteint. Une fois la douleur atténuée, des exercices thérapeutiques, autres que de renforcement, sont prescrits afin de prévenir l'atrophie musculaire. [ 22 ]

Médicaments

Si un processus inflammatoire intra-articulaire est détecté, une antibiothérapie est prescrite. Les plus fréquentes sont la céfazoline ou la gentamicine. La vancomycine est indiquée en cas de détection d'un Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour soulager la douleur. Si le patient présente des contre-indications à la prise de ces médicaments (ulcère, saignement gastrique), le paracétamol devient le médicament de choix. En cas de douleur intense, des analgésiques opioïdes peuvent être indiqués.

Antibiotiques
Céfazoline	La posologie quotidienne moyenne est de 1 à 4 g, administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire. Ce médicament n'est pas utilisé en cas d'hypersensibilité aux céphalosporines et aux bêta-lactamines.
Gentamicine	La posologie quotidienne standard du médicament est de 3 mg/kg de poids corporel par voie intramusculaire ou intraveineuse, en 2 à 3 injections. La durée du traitement est de 7 jours. Le médicament présente une ototoxicité.
Vancomycine	Prescrit individuellement, en tenant compte des indications thérapeutiques. Administré par voie intraveineuse en perfusion. Une administration rapide peut provoquer divers effets secondaires, notamment un choc anaphylactique, un essoufflement et une insuffisance cardiaque.
Analgésiques opioïdes
Tramadol	Une dose unique (intraveineuse ou orale) est de 50 à 100 mg. La dose quotidienne maximale est de 400 mg. La durée du traitement est de 1 à 3 jours.
Trimépéridine	Il est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse sous forme de solution à 1 %, à raison de 1 ml par jour. La durée d'utilisation est de 1 à 3 jours.
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
Kétoprofène	Administration par voie orale à raison de 200 à 300 mg par jour en 2 à 3 prises, ou par voie intramusculaire à raison de 100 mg 1 à 2 fois par jour. Effets secondaires possibles: dyspepsie, gastrite, éruptions cutanées.
Kétorolac	Une dose unique du médicament est de 10 mg. La dose quotidienne maximale est de 40 mg. La durée du traitement ne peut excéder 5 jours. Une administration intramusculaire ou intraveineuse à doses minimales efficaces est également possible. Effets secondaires possibles: douleurs abdominales, diarrhée, stomatite, cholestase, céphalées.
Paracétamol	Prescrit à raison de 0,5 à 1 g jusqu'à 4 fois par jour, pendant 3 à 5 jours. Le médicament est bien toléré et provoque rarement des effets secondaires. Exception: allergie au paracétamol.

Traitement de physiothérapie

La physiothérapie est le plus souvent utilisée en rééducation après une intervention chirurgicale pour ostéochondrite disséquante. Les interventions suivantes sont privilégiées:

• cryothérapie locale (un traitement comprend jusqu'à 10 procédures);
• Thérapie UFO (durée du cours – 10 jours, une procédure par jour);
• thérapie magnétique (un traitement comprend de cinq à dix séances);
• Thérapie UHF (7 à 10 séances);
• thérapie au laser (quotidiennement pendant 1 semaine).

Pour améliorer la circulation sanguine dans l'articulation touchée et prévenir l'atrophie musculaire, des exercices de thérapie par l'exercice spéciaux sont prescrits:

• Tension musculaire avec augmentation progressive de l'intensité, d'une durée de 6 secondes, avec un nombre de répétitions d'environ 10 par approche.
• Flexion et extension répétées des doigts du membre, exercices pour entraîner la circulation périphérique (abaissement et élévation des membres).
• Exercices de prévention des raideurs articulaires (jusqu'à 14 mouvements par approche).

Il est possible d'utiliser la fangothérapie et la thérapie par l'eau, à la discrétion du médecin traitant.

Traitement à base de plantes

L'ostéochondrite disséquante de l'adulte est une pathologie évolutivement défavorable qui, en l'absence de traitement approprié, peut entraîner une invalidité. Par conséquent, plus tôt des mesures sont prises pour lutter contre la maladie, mieux c'est.

Le traitement de l'ostéochondrite disséquante doit être complet. Si le médecin traitant n'y voit pas d'inconvénient, certaines méthodes traditionnelles peuvent être utilisées, notamment la phytothérapie.

• Râpez la racine de raifort, chauffez-la légèrement, déposez-la sur un linge et appliquez-la en compresse sur la zone affectée. Répétez l'opération tous les deux jours.
• Préparez un mélange de plantes composé d'une cuillère à café de feuilles de bouleau, d'une quantité équivalente de feuilles d'ortie et de pissenlit, de fleurs de souci et de rhizomes de saule. Versez 1 litre d'eau bouillante dessus et laissez reposer 10 heures à couvert. Buvez un demi-verre de ce remède trois fois par jour, une demi-heure avant les repas. La durée du traitement est de 8 semaines.
• Préparez un mélange à parts égales de romarin sauvage, de cônes de houblon, de fleurs de camomille et de millepertuis. Prenez ensuite 2 cuillères à soupe du mélange, versez 1 litre d'eau bouillante, laissez infuser à couvert pendant environ 10 heures et prenez un demi-verre 4 fois par jour avant les repas.
• Préparez un mélange composé d'une cuillère à café de tiges de framboisier, d'une quantité équivalente de feuilles d'aunée et d'ortie, d'une cuillère à soupe de romarin sauvage et d'une cuillère à café de fleurs de sureau. Ajoutez 0,5 litre d'eau bouillante au mélange et laissez infuser sous couvercle pendant 15 à 20 minutes. Filtrez et prenez 100 ml trois fois par jour avant les repas. Durée d'utilisation: jusqu'à trois mois.
• Versez 500 ml d'eau bouillante sur 2 cuillères à soupe de feuilles d'airelle rouge et laissez reposer 40 minutes. Prenez 100 à 150 ml trois fois par jour avant les repas.

Frotter l'articulation affectée avec de la teinture d'aunée donne un bon effet (50 g de rhizome sont versés avec 150 ml de vodka et conservés dans un endroit sombre pendant 2 semaines).

Traitement chirurgical

Certains auteurs [ 23 ], [ 24 ] estiment que le traitement conservateur devrait être le traitement de première intention des lésions stables chez l'enfant. Le seul consensus concernant cette méthode est que, si ce traitement est choisi, sa durée devrait être de 3 à 6 mois avant de choisir un traitement chirurgical. [ 25 ]

La chirurgie est généralement indiquée pour les lésions instables et stables de l’ostéochondrite disséquante aiguë qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur. [ 26 ], [ 27 ]

Les différences de préférences des chirurgiens en matière de traitement chirurgical se reflètent dans la variété des techniques chirurgicales. Celles-ci comprennent le forage (rétrograde et antérograde), [ 28 ], [ 29 ], la greffe osseuse, [ 30 ], [31 ], la fixation, [ 32 ], [ 33 ], les procédures d'alignement, [ 34 ] et le débridement. [ 35 ]

L'ostéochondrite disséquante, détectée chez un patient adulte, constitue souvent une indication chirurgicale. Au stade initial de la pathologie, la zone morte est remplacée par du tissu néoformé, et aux stades ultérieurs, les fragments libres sont retirés par arthrotomie.

L'ampleur de l'intervention est déterminée après imagerie par résonance magnétique et arthroscopie. En règle générale, tout en maintenant le contact de l'élément libre avec le tissu environnant, le fragment osseux-cartilagineux séparé est foré et remplacé par du tissu vivant. Une broche de Kirschner ou un poinçon fin est utilisé pour la tunnelisation. La broche est placée au centre de la zone nécrotique, perpendiculairement à la surface articulaire. L'intervention se termine par la résection de la zone cartilagineuse et le traitement de ses berges.

Si la lésion OCD est fragmentée ou ne peut être réparée en raison de la qualité du cartilage ou d'une incompatibilité, le fragment doit être excisé, le site donneur retiré et le défaut réparé en fonction des résultats individuels.[ 36 ] L'excision du fragment peut apporter un soulagement de la douleur à court terme.[ 37 ],[ 38 ]

Si l'élément libre présente une mobilité importante, il est d'abord fixé à l'aide d'une pince. La jonction (os ou cartilage) est ensuite sectionnée, puis l'élément est retiré. Des canaux sont percés dans la plaque sous-chondrale, dont les bords sont traités. L'articulation est lavée, des sutures et un pansement aseptique sont appliqués.

Après refixation de l'élément libre, les rayons sont retirés environ 2 à 2,5 mois plus tard. En postopératoire, le patient reçoit une antibiothérapie et des médicaments symptomatiques.

La transplantation autogène de chondrocytes est une nouvelle technique moderne d'arthroplastie. Cette méthode implique la culture et la transplantation de cellules, mais son coût élevé limite actuellement sa pratique. [ 39 ], [ 40 ]

La plupart des auteurs rapportent que le temps de guérison radiographique varie de 6 semaines à 2 ans.

La prévention

L'étiologie de l'ostéochondrite disséquante n'étant pas totalement élucidée, il n'existe pas encore de prévention spécifique. Cependant, les médecins formulent un certain nombre de recommandations pour prévenir le développement de ces maladies. Ces recommandations sont de nature primaire et secondaire.

La prévention primaire consiste en un maintien général de la santé du système musculo-squelettique:

• lutter contre le surpoids;
• activité physique régulière modérée;
• prévention des blessures, port de chaussures confortables et de haute qualité;
• pratique de mesures générales de renforcement;
• éviter l'hypothermie, traitement rapide de toute pathologie dans le corps.

La prévention secondaire consiste à prévenir l'aggravation d'une ostéochondrite disséquante existante. Les principaux points de prévention sont les suivants:

• limitation de la charge articulaire;
• refus de pratiquer des sports tels que la course à pied, l’athlétisme, l’haltérophilie, la gymnastique, le basket-ball, le volley-ball, le football;
• correction des caractéristiques professionnelles, éviter la station debout prolongée, les accroupissements fréquents, monter et descendre régulièrement les escaliers;
• revoir son alimentation, éviter la famine, éviter les aliments gras et monotones, veiller à ce que le corps reçoive les microéléments et vitamines essentiels.

La thérapie par l'exercice ne doit être pratiquée que sous la supervision d'un médecin. Des exercices appropriés ne doivent pas solliciter le système musculo-squelettique, mais restaurer la force et l'élasticité des articulations, accélérer la circulation sanguine et améliorer les processus métaboliques.

Sur recommandation d'un médecin, vous pouvez pratiquer des séances de massage pour différents groupes musculaires.

Prévoir

L'ostéochondrite disséquante est un problème orthopédique difficile car elle est difficile à identifier et à traiter, même si de nouveaux développements ont émergé dans ce domaine.

Le pronostic de la maladie peut dépendre du type de traitement utilisé (médicamenteux, chirurgical), de la maturité des zones de croissance, de la localisation, de la stabilité et de la taille de l'élément séparé, ainsi que de l'intégrité du cartilage. Chez l'enfant, l'évolution est généralement favorable: l'ostéochondrite disséquante répond bien au traitement. À l'âge adulte, un diagnostic précoce est important, car il influence directement le pronostic à long terme. L'évolution la plus défavorable est observée chez les patients présentant des complications, ainsi qu'une pathologie du condyle latéral du fémur.