Organisation de la détection des patients atteints de tuberculose

L'identification des patients atteints de tuberculose est une activité systématique, spécifiquement organisée et soutenue par des documents réglementaires des établissements de santé visant à identifier les individus suspectés de tuberculose avec leur examen ultérieur pour confirmer ou exclure ce diagnostic.

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Identification des patients lors du traitement

L'un des axes prioritaires du système de lutte antituberculeuse actuel est le dépistage de la tuberculose dans les établissements de santé de tous profils, parmi les personnes consultant pour des soins médicaux. Le dépistage des patients tuberculeux parmi les personnes consultant pour des soins médicaux dans les établissements du réseau médical général est assuré par le personnel de ces établissements.

Les patients suivants sont soumis à un examen:

• présentant des symptômes de maladie bronchopulmonaire inflammatoire (symptômes respiratoires):
  • la présence d'une toux prolongée (plus de 2 à 3 semaines) avec émission d'expectorations:
  • hémoptysie et hémorragie pulmonaire;
  • douleur thoracique associée à la respiration;
• avec des symptômes d'intoxication persistant pendant plus de 2 à 3 semaines:
  • augmentation de la température corporelle;
  • faiblesse;
  • transpiration accrue, surtout la nuit;
  • perte de poids.

Dans un établissement de santé, quel que soit son profil, toutes les personnes présentant des symptômes de maladie respiratoire subissent:

• examen clinique: étudier les plaintes, l'anamnèse, procéder à un examen physique;
• tests de laboratoire: les expectorations (si disponibles) sont examinées trois fois au microscope pour détecter la présence de mycobactéries acido-résistantes à l'aide d'une coloration de Ziehl-Neelsen;
• Examen radiographique des organes thoraciques dans le volume accessible par l'établissement (l'utilisation optimale de la fluorographie numérique est recommandée). La plupart des patients atteints de formes infectieuses de tuberculose présentent des symptômes. Par conséquent, l'examen microscopique des expectorations chez les personnes consultant un médecin pour suspicion de tuberculose constitue le moyen le plus rapide d'identifier les patients présentant un risque épidémique. Les premier et deuxième échantillons d'expectorations sont prélevés en présence d'un professionnel de santé le jour de la consultation du patient (à un intervalle de 1,5 à 2 heures). Un récipient est ensuite remis au patient pour recueillir ses expectorations matinales avant la deuxième consultation.

Si le patient habite loin de l'établissement médical ou est en mauvais état, il est hospitalisé pendant 2 à 3 jours pour examen.

Dans les zones reculées, il est nécessaire de former les ambulanciers et autres professionnels de santé aux techniques de collecte et de conservation des expectorations. Dans les hôpitaux thérapeutiques, pulmonaires et autres établissements de santé, quel que soit leur profil, accueillant des patients atteints de maladies inflammatoires aiguës et chroniques du système respiratoire, l'examen microscopique des frottis d'expectorations colorés selon la méthode de Ziehl-Neelsen est obligatoire. Les expectorations collectées doivent être acheminées au laboratoire dans les meilleurs délais. En cas d'impossibilité, le matériel est conservé au réfrigérateur à une température de 4 à 10 °C. Si le laboratoire est situé loin de l'établissement de santé, la livraison du matériel pour la recherche est effectuée une à deux fois par semaine.

En l'absence de mycobactéries acido-résistantes dans les trois frottis d'expectorations examinés, mais en présence de signes cliniques et radiographiques d'inflammation pulmonaire, un traitement antibiotique à large spectre peut être envisagé pendant deux semaines maximum. Dans ce cas, les médicaments antituberculeux (streptomycine, kanamycine, amikacine, capréomycine, rifampicine, rifabutine, fluoroquinolones, etc.) ne doivent pas être utilisés. En cas d'inefficacité du traitement antibactérien, le patient doit être orienté vers un centre antituberculeux.

Si les établissements de santé, quel que soit leur profil, notamment les hôpitaux thérapeutiques et les hôpitaux de pneumologie, disposent de l'équipement nécessaire, des méthodes de recherche instrumentale doivent être utilisées pour confirmer le diagnostic de tuberculose par des examens morphologiques, cytologiques et microbiologiques. Les examens invasifs sont réalisés en milieu hospitalier ou, si possible, en hôpital de jour, en hôpital de jour ou dans d'autres structures de substitution.

L'étendue de l'examen d'un patient suspecté de tuberculose est déterminée par la nécessité d'obtenir une confirmation ou une exclusion fiable du diagnostic de tuberculose. S'il est impossible de réaliser les examens nécessaires dans un établissement donné, le patient doit être orienté vers un établissement de santé où cette possibilité existe.

Dans les postes de sages-femmes feldsher, les cliniques externes, les hôpitaux de district et les polycliniques, les plaintes et l'anamnèse doivent être recueillies et analysées, une microscopie des frottis d'expectorations avec coloration de Ziehl-Neelsen doit être effectuée trois fois pour détecter les mycobactéries acido-résistantes, des analyses générales de sang et d'urine doivent être effectuées et, pour les enfants et les adolescents, un test de Mantoux à la tuberculine doit être effectué.

Au niveau d'un hôpital municipal, ces études doivent être complétées par un examen radiographique (fluorographique) du patient et les consultations nécessaires avec des spécialistes en pathologie extrapulmonaire, si indiqué (neurologue, urologue, chirurgien orthopédiste, gynécologue, ophtalmologue, etc.).

Dans les établissements régionaux, territoriaux, républicains et fédéraux, l'examen peut être complété par des méthodes de radiodiagnostic de haute technologie (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, tomographie par émission de positons), des examens endoscopiques, des méthodes d'examen immunologique et spécial par des spécialistes en pathologie extrapulmonaire, ainsi que par l'examen cytologique et histologique des biopsies. Dans les grands hôpitaux et cliniques, des méthodes de génétique moléculaire pour la détection de Mycobacterium tuberculosis et des méthodes invasives de diagnostic chirurgical de haute technologie peuvent également être utilisées, selon les indications.

Si les résultats de l'examen dans les établissements de santé de tout profil sont positifs ou douteux, le patient est orienté vers un établissement antituberculeux pour confirmer ou exclure le diagnostic de tuberculose et enregistrer le patient.

Pour évaluer le niveau d’organisation de la détection rapide des patients atteints de tuberculose, les indicateurs et critères suivants sont utilisés:

• couverture de la population par des examens de dépistage (devrait être de 60 à 70 % de la population vivant sur un territoire donné);
• la proportion de patients atteints de tuberculose active identifiés lors des examens de dépistage parmi tous ceux enregistrés pour la première fois (70-75%);
• la proportion de patients activement identifiés par microscopie des frottis d'expectorations parmi tous les patients nouvellement identifiés atteints de tuberculose respiratoire - détection intempestive (pas plus de 10 %);
• la proportion de patients atteints de tuberculose fibro-caverneuse parmi les patients nouvellement diagnostiqués (pas plus de 1 à 1,5 %);
• la proportion de patients décédés de la tuberculose au cours de la première année d’observation, parmi tous ceux décédés de la tuberculose;
• la proportion de patients avec un diagnostic posthume parmi tous ceux décédés de la tuberculose (5%) et parmi tous ceux enregistrés pour la première fois (1%).

Détection active des patients atteints de tuberculose

En Russie, le dépistage actif de la tuberculose s'entend généralement comme la détection des patients lors d'examens réalisés indépendamment de la présence ou de l'absence de signes de tuberculose. Ce dépistage est effectué lors de dépistages de masse (traditionnellement appelés « préventifs »), lors de l'examen des groupes à risque ou lors de l'examen des personnes ayant consulté un médecin pour une maladie quelconque et présentant des symptômes non liés à la tuberculose.

Les responsables des établissements médicaux sont responsables du dépistage actif et rapide des patients tuberculeux. Le contrôle de ce dépistage est assuré par les responsables des autorités sanitaires municipales et par Rospotrebnadzor. Le personnel des institutions antituberculeuses apporte une assistance organisationnelle et méthodologique.

Pendant de nombreuses années, la détection active de la tuberculose respiratoire chez l'adulte en Russie reposait sur l'examen fluorographique, réalisé sur l'ensemble de la population tous les un à deux ans. Les examens fluorographiques de masse ont couvert la majorité de la population et ont permis d'identifier les patients atteints de tuberculose respiratoire à des stades relativement précoces de la maladie, principalement avec des processus limités, des manifestations cliniques peu prononcées ou une absence totale de ces manifestations.

Le système de détection active des patients atteints de tuberculose traverse actuellement une période de modernisation et de transition vers de nouvelles technologies organisationnelles et méthodes de recherche.

Aujourd'hui, la priorité est donnée au dépistage actif de la tuberculose parmi les groupes de population les plus fréquemment diagnostiqués, c'est-à-dire les groupes dits à haut risque. Dans ce cas, toutes les méthodes disponibles pour détecter la tuberculose peuvent être utilisées.

Trois méthodes de recherche sont utilisées pour identifier activement les patients atteints de tuberculose:

• radiographie (principalement par fluorographie, de préférence à l'aide d'un appareil à rayons X numérique). Cette méthode est utilisée pour détecter la tuberculose chez les adultes et les adolescents;
• Examen microbiologique des expectorations et des urines chez les personnes présentant des symptômes de maladies respiratoires et rénales. Utilisé pour examiner les adultes, les adolescents et, plus rarement, les enfants.
• Diagnostic tuberculinique. Utilisé comme méthode de dépistage pour les enfants et, dans une certaine mesure, les adolescents.

La principale méthode de dépistage de la tuberculose est l'examen fluorographique. Lors de ces examens, les formes pulmonaires de tuberculose sont détectées à un stade précoce, lorsque les symptômes (subjectifs et objectifs) sont absents ou peu prononcés. L'examen microbiologique des expectorations est une méthode complémentaire très importante pour détecter les patients atteints de formes infectieuses de tuberculose.

Les groupes de population suivants sont soumis à un examen deux fois par an:

• personnel militaire servant par conscription;
• employés des maternités (services);
• personnes en contact familial ou professionnel étroit avec des sources d’infection tuberculeuse;
• personnes radiées du registre des dispensaires des établissements spécialisés de traitement et de prévention antituberculeux en raison d'une guérison - au cours des 3 premières années suivant la radiation du registre;
• personnes ayant eu la tuberculose et présentant des altérations résiduelles dans les poumons - au cours des 3 premières années à partir du moment où la maladie a été détectée;
• infecté par le VIH;
• patients inscrits dans des établissements de traitement de la toxicomanie et des établissements psychiatriques;
• personnes libérées des centres de détention provisoire et des établissements correctionnels - pendant les deux premières années suivant leur libération;
• les accusés détenus dans des centres de détention provisoire et les personnes condamnées détenues dans des établissements correctionnels.

Les groupes de population suivants sont soumis à un examen une fois par an:

• patients atteints de maladies chroniques non spécifiques du système respiratoire, du tractus gastro-intestinal, du système génito-urinaire;
• patients diabétiques:
• personnes recevant une corticothérapie, une radiothérapie et une thérapie cytostatique;
• personnes appartenant à des groupes sociaux à haut risque de développer la tuberculose:
  • sans-abri;
  • migrants, réfugiés, migrants forcés;
  • résidents d’établissements de services sociaux fixes et d’établissements d’assistance sociale pour personnes sans domicile fixe ni profession fixe;
• personnes travaillant:
  • dans les institutions de services sociaux pour enfants et adolescents;
  • dans les établissements médicaux et préventifs, de cure, éducatifs, sanitaires et sportifs pour enfants et adolescents.

Sont soumis à des examens médicaux extraordinaires pour détecter la tuberculose:

• personnes vivant avec des femmes enceintes et des nouveau-nés;
• citoyens appelés au service militaire ou entrant dans le service militaire sous contrat;
• les personnes chez qui on a diagnostiqué une infection au VIH pour la première fois.

Lors de l’analyse de la couverture de la population par les examens et de la proportion de patients nouvellement diagnostiqués avec une tuberculose active, il est nécessaire de comparer ces indicateurs avec le niveau d’incidence de la tuberculose dans la population.

La réduction de la couverture de la population par les examens de dépistage et la baisse de la qualité de ces examens ont créé l’illusion du bien-être, ce qui n’a pas permis de développer en temps opportun des mesures appropriées pour améliorer la détection des patients atteints de tuberculose.

En 2005, 51 594 patients atteints de tuberculose active ont été identifiés lors d’examens de dépistage.

Ainsi, sans l'utilisation de la méthode fluorographique, environ la moitié des nouveaux cas de tuberculose diagnostiqués (49,5 %) resteraient inconnus, et les mesures de traitement et de prévention pour eux et leur entourage n'auraient pas été mises en œuvre. L'analyse des résultats des méthodes de recherche bactériologique pour la détection active des patients tuberculeux indique leur utilisation insuffisante et la nécessité d'améliorer les travaux dans ce domaine.

L'efficacité des examens fluorographiques dépend:

• enregistrement complet des personnes soumises à un examen et planification de leur examen;
• organisation des examens dans les salles de fluorographie;
• organisation de l'examen des individus présentant des changements identifiés.

La planification, l'organisation et le compte rendu des examens sont assurés par les responsables des établissements médicaux et de prévention, sur la base des données d'enregistrement individuel de la population, selon le principe territorial ou territorial-production. Les examens sont réalisés dans les salles de fluorographie des polycliniques, des hôpitaux et des dispensaires antituberculeux, au domicile, sur le lieu de travail et lors de la consultation médicale. Il est essentiel de prendre en compte toutes les données à l'échelle territoriale pour le traitement statistique et médical, ce qui est rendu possible par la présence d'un système d'information unifié. Ce système devrait être accessible aux établissements médicaux pour les examens répétés des patients. La mise en place d'un tel système permettra:

• réduire l’exposition des patients aux radiations;
• éliminer la duplication des examens;
• profiter de l’opportunité d’une étude rétrospective des examens radiologiques des années précédentes, réduire le temps de diagnostic et, par conséquent, commencer une thérapie adéquate à un stade plus précoce;
• identifier le processus de la tuberculose aux premiers stades de son développement, ce qui augmentera l’efficacité du traitement et conduira à une réduction de la mortalité;
• créer une base de données pour l’analyse scientifique des tendances dans le développement du processus de la tuberculose et l’échange d’informations.

Outre la tuberculose, les examens fluorographiques de dépistage révèlent des changements post-tuberculeux, un cancer du poumon, des lésions pulmonaires métastatiques, des tumeurs bénignes, une sarcoïdose, une pneumoconiose, un emphysème pulmonaire, une pneumofibrose, des couches pleurales, des adhérences, des calcifications, une pathologie médiastinale, une pathologie cardiaque, une scoliose vertébrale, des variantes de développement et des changements pathologiques des côtes, etc.

Le développement rapide des technologies numériques en radiodiagnostic au cours des dix dernières années a permis de réduire considérablement la dose de rayonnement reçue par les patients et d'exploiter tous les avantages du traitement d'images par ordinateur. L'introduction active des appareils de radiographie numérique dans les soins de santé a radicalement transformé l'attitude envers les examens fluorographiques et a renforcé les capacités diagnostiques de cette méthode pour le dépistage de la tuberculose et d'autres maladies pulmonaires. Il est encourageant de constater que l'industrie nationale est déjà en mesure de fournir au pays des fluorographes numériques de bonne qualité. De plus, leur coût est 4 à 5 fois inférieur à celui de leurs homologues étrangers.

Une nouvelle étape dans l'amélioration des technologies numériques dans le diagnostic par rayons X est considérée comme la création d'appareils numériques à faible dose de nouvelle génération à haute résolution (à partir de 2,3 paires de lignes par 1 mm et plus), permettant non seulement de détecter les changements dans les poumons, mais aussi de diagnostiquer la tuberculose à un stade précoce.

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Détection de la tuberculose chez les enfants et les adolescents

Une caractéristique de la tuberculose infantile est l'implication de l'ensemble du système lymphatique dans le processus pathologique, principalement des ganglions lymphatiques intrathoraciques, et la lenteur de l'évolution de leurs modifications spécifiques. La localisation de l'agent pathogène dans le système lymphatique est l'une des raisons limitant la possibilité d'une confirmation bactériologique du diagnostic (au moins 90 % des enfants et 50 % des adolescents nouvellement diagnostiqués pour une tuberculose pulmonaire et des ganglions lymphatiques intrathoraciques ne sont pas excréteurs de bactéries). Dans ces cas, le diagnostic de tuberculose repose sur une combinaison de données anamnestiques, de résultats de diagnostics tuberculiniques, de données cliniques et radiologiques et de résultats d'analyses biologiques.

Le choix de la méthodologie de recherche est déterminé par les caractéristiques d'âge biologique des enfants et des adolescents et, par conséquent, par l'évolution de la tuberculose chez l'enfant. Les missions des médecins généralistes et du réseau de prévention sur le site, dans les institutions pour enfants (crèches, jardins d'enfants, écoles), des médecins généralistes et des médecins de famille comprennent le diagnostic tuberculinique de masse, la vaccination antituberculeuse des nouveau-nés non vaccinés à la maternité et la revaccination par le BCG.

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Détection de la tuberculose lors de la consultation médicale

Lors de la consultation médicale, la tuberculose est détectée chez 40 à 60 % des enfants plus âgés et des adolescents, et chez la grande majorité des enfants au cours de leur première année de vie. En règle générale, les formes les plus courantes et les plus graves sont détectées. Presque tous les jeunes enfants atteints de tuberculose sont d'abord admis dans des services de soins somatiques généraux avec des diagnostics tels que pneumonie, infection virale respiratoire aiguë et méningite. En l'absence de réaction positive pendant le traitement, une tuberculose est suspectée, après quoi les enfants sont hospitalisés dans des services spécialisés pour la tuberculose pédiatrique.

Les adolescents (étudiants dans des établissements d'enseignement secondaire spécialisé, salariés, non organisés) doivent être examinés à l'aide de la méthode radiographique (fluorographique) dans les cas suivants:

• à chaque visite chez le médecin, si la fluorographie n’a pas été réalisée dans l’année en cours;
• lors d'une consultation médicale présentant des symptômes permettant de suspecter une tuberculose (maladies pulmonaires prolongées (plus de 14 jours), pleurésie exsudative, lymphadénite subaiguë et chronique, érythème noueux, maladies chroniques des yeux, des voies urinaires, etc.);
• avant de prescrire un traitement de physiothérapie;
• avant de prescrire une corticothérapie;
• Les adolescents malades fréquemment et depuis longtemps sont examinés pendant les périodes d'exacerbation, quel que soit le moment de la fluorographie précédente.

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Détection de la tuberculose lors des examens préventifs

Le diagnostic tuberculinique de masse est réalisé par réaction de Mantoux avec 2 unités de tuberculine (UT) chez les enfants et les adolescents vaccinés contre la tuberculose. Le test est effectué une fois par an à partir de l'âge d'un an. Pour les enfants et les adolescents non vaccinés contre la tuberculose, le test est effectué une fois tous les 6 mois à partir de l'âge de 6 mois jusqu'à la vaccination.

La fluorographie est pratiquée sur les adolescents sur leur lieu de travail ou d'études. Pour ceux qui travaillent dans des petites entreprises et des entreprises non structurées, dans des polycliniques et des centres de soins post-traumatiques.

La fluorographie est pratiquée chaque année chez les adolescents de 15 à 17 ans, puis, conformément au programme d'examen de la population adulte, au moins une fois tous les deux ans. La fluorographie est également pratiquée chez les adolescents arrivés dans des établissements d'enseignement en provenance d'autres régions de Russie et des pays de la CEI, si elle n'a pas été réalisée ou si plus de six mois se sont écoulés depuis sa réalisation.

Avant la naissance de l'enfant, au cours des 6 premiers mois de la grossesse, une fluorographie est réalisée sur toutes les personnes qui vivront avec l'enfant dans le même appartement.

Des études bactériologiques pour le diagnostic de la tuberculose sont réalisées si l'enfant présente:

• maladies respiratoires chroniques (les expectorations sont examinées);
• maladies chroniques du système urinaire (l'urine est examinée);
• méningite (le liquide céphalo-rachidien est examiné à la recherche de Mycobacterium tuberculosis et d'un film de fibrine).

Détection lors d'un examen par contact. Lorsqu'un cas de tuberculose active est détecté (personne malade, animal malade), les enfants et adolescents ayant été en contact avec eux doivent être adressés à un phthisiatre pour consultation et placés en observation au dispensaire antituberculeux de l'Institution d'État IV. Contacts possibles:

• ménage (famille, parenté);
• vivre dans un appartement;
• vivant sur le même palier;
• séjour sur le territoire d'un établissement de soins antituberculeux;
• vivant dans des familles d’éleveurs qui élèvent des animaux de ferme malades de tuberculose ou qui travaillent dans des exploitations à haut risque de tuberculose.

Un pédiatre d'un réseau de soins ambulatoires généraux doit être capable d'identifier les enfants à risque de développer la tuberculose, d'effectuer les mesures diagnostiques, thérapeutiques et prophylactiques nécessaires pour les enfants de ces groupes et d'appliquer correctement et systématiquement les méthodes d'identification de l'infection tuberculeuse et de prévention du développement de la maladie dans l'enfance.

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Détection de la tuberculose dans les établissements de soins médicaux généraux

Dans les établissements de santé générale, un diagnostic différentiel primaire de la tuberculose avec des maladies d'étiologie non tuberculeuse est réalisé. Pour cela:

• recueillir un historique de la sensibilité à la tuberculine pour les années précédentes et des informations sur la vaccination avec le vaccin BCG;
• effectuer des diagnostics tuberculiniques individuels.
• les enfants et les adolescents sont consultés par un phthisiatre;
• Sur recommandation d'un phthisiatre, un diagnostic clinique à la tuberculine, un examen radiographique, etc. sont effectués.

Détection de la tuberculose dans les dispensaires antituberculeux

L'une des missions du PTD est d'organiser l'examen clinique primaire des enfants et des adolescents appartenant aux groupes à risque de tuberculose (GDU 0, IV et VI). Les examens diagnostiques obligatoires minimums réalisés dans le cadre du PTD comprennent:

• familiarisation avec l’anamnèse et l’examen physique des enfants et des adolescents à risque de développer la maladie;
• diagnostic individuel à la tuberculine;
• diagnostics de laboratoire (analyses de sang et d'urine);
• diagnostic bactériologique: microscopie à fluorescence et culture d'urine, d'expectorations ou de prélèvement de gorge pour Mycobacterium tuberculosis (trois fois);
• Examen radiographique et/ou tomographique.

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Observation ambulatoire

L'observation des patients en dispensaire est l'un des domaines d'activité les plus importants des institutions antituberculeuses. Les formes et les méthodes de travail des dispensaires ont évolué au fil des années d'existence de ces institutions. Le principe d'un suivi à long terme (2 à 4 ans) de la stabilité de la guérison après la fin d'un traitement complexe a été à la base de tous les groupes de dispensaires existants (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

En raison de la baisse d'efficacité du traitement antituberculeux et de la multiplication par trois du nombre de bactéries excrétrices au cours des 15 dernières années, les principes d'observation et d'enregistrement des contingents des établissements antituberculeux ont été modifiés. La base réglementaire et juridique du nouveau système d'observation et d'enregistrement des contingents des établissements antituberculeux était la loi fédérale « sur la prévention de la propagation de la tuberculose en Fédération de Russie », le décret du gouvernement de la Fédération de Russie n° 892 du 25 décembre 2001 relatif à l'application de cette loi et l'arrêté du ministère de la Santé russe n° 109 du 2 mars 2003. Sur cette base, les principes d'observation des contingents des établissements antituberculeux ont été révisés, le nombre de contingents enregistrés a été réduit de près d'un million et l'attention des phtisiologues s'est portée sur les patients nécessitant un traitement. Les principes suivants constituent la base du nouveau regroupement des dispensaires:

• validité de la détermination de l’activité du processus tuberculeux et de la réalisation de diagnostics différentiels;
• la validité et l’opportunité de la décision de guérison clinique de la tuberculose;
• confirmation de la durabilité de la guérison lors de l’observation des patients dans les groupes témoins;
• effectuer des traitements anti-rechute selon les indications.

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Groupes d'observation et d'inscription ambulatoires pour adultes

Il existe plusieurs groupes d'observation dispensaire (GDN) et d'enregistrement (GDU) des contingents adultes des institutions antituberculeuses.

Groupe d'observation du dispensaire 0 (GDN 0)

Ce groupe comprend les personnes nécessitant un diagnostic de l'activité du processus tuberculeux (GDN 0A) et un diagnostic différentiel (GDN OB). La maladie est diagnostiquée aussi bien chez les patients ayant sollicité une consultation dans un établissement antituberculeux pour la première fois que chez ceux déjà inscrits. La durée de la période de diagnostic et de la période d'observation en GDN 0 doit être de 2 à 3 semaines et ne pas dépasser 3 mois en cas de traitement expérimental.

Après la fin de la période de diagnostic, si une forme active de tuberculose est détectée, le patient est transféré au GDN I. Si une maladie non tuberculeuse ou une tuberculose inactive est détectée, le patient est radié du registre et orienté vers une polyclinique avec les recommandations appropriées. Les personnes inscrites aux GDN III et IV, qui doivent déterminer l'activité des modifications existantes, ne sont pas transférées au GDN 0. Ces problèmes sont résolus lors de l'examen et de l'observation de ces patients dans le même groupe d'inscription.

Groupe d'observation du dispensaire I (GDN I)

Dans le GDN I, les patients atteints de formes actives de tuberculose sont inclus: dans le sous-groupe IA (maladie nouvellement diagnostiquée) et dans le sous-groupe IB (rechute de tuberculose). Ces deux sous-groupes sont subdivisés en deux groupes selon la présence d'excrétion bactérienne: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) et IB (MBT-). De plus, dans ce groupe, le sous-groupe IB est défini pour les patients ayant interrompu spontanément leur traitement ou n'ayant pas été examinés à temps à la fin du traitement (c'est-à-dire dont l'issue du traitement est restée inconnue). Le groupe d'enregistrement des patients atteints de tuberculose des organes respiratoires est appelé IA TOD, et le groupe d'enregistrement des patients atteints de tuberculose avec localisations extrapulmonaires est appelé IA TVL.

L'enregistrement et la radiation des patients nouvellement diagnostiqués tuberculeux sont décidés par le VKK central ou la Commission d'experts cliniques, sur présentation d'un phthisiatre ou du spécialiste compétent de l'établissement antituberculeux (service de tuberculose). La durée d'observation en GDN I est déterminée par la disparition des signes de tuberculose active des organes respiratoires, mais ne doit pas dépasser 24 mois à compter de la date d'enregistrement. Après la disparition des signes de tuberculose active, le traitement est considéré comme complet et efficace, et le patient, cliniquement guéri, est transféré en GDN III pour un suivi ultérieur de la stabilité de la guérison et la justification de son transfert en groupe III.

Groupe d'observation du dispensaire II (GDN II TOD, GDN II TVL)

Dans le groupe GDN II, on observe des patients atteints de formes actives de tuberculose à évolution chronique, principalement avec excrétion bactérienne et modifications destructives. Ce groupe comprend deux sous-groupes. Le sous-groupe IIA regroupe les patients nécessitant un traitement intensif permettant d'obtenir une guérison clinique et de transférer le patient au groupe GDN III. Le sous-groupe BP regroupe les patients présentant une forme avancée de la tuberculose, nécessitant un renforcement général, un traitement symptomatique et un traitement antituberculeux périodique (si indiqué). Les périodes d'observation dans le groupe GDN II sont illimitées.

L'évolution chronique des formes actives de tuberculose est une évolution de la maladie par vagues (atténuation, exacerbation) de longue durée (plus de deux ans), caractérisée par la persistance de signes cliniques, radiologiques et bactériologiques de l'activité du processus tuberculeux. L'évolution chronique des formes actives de tuberculose est due à un diagnostic tardif de la maladie, à un traitement inadéquat et non systématique, à des particularités du système immunitaire ou à la présence de maladies concomitantes qui compliquent l'évolution de la tuberculose.

Le transfert des patients ayant terminé le traitement sans modifications destructives ni excrétion bactérienne du GDN I au GDN II n'est pas autorisé pour confirmer la stabilité de la guérison. C'est la différence fondamentale entre le GDN II du nouveau système de surveillance et le précédent.

Groupe d'enregistrement du dispensaire III (GDU III TOD. GDU III TVL)

Dans l'unité de contrôle III (GDU III), les personnes guéries de la tuberculose sont prises en compte, avec ou sans modifications résiduelles majeures et mineures. L'unité de contrôle III est un groupe à haut risque de rechute de la tuberculose. Dans ce groupe, la stabilité de la guérison clinique et la validité du diagnostic sont surveillées après la fin de l'observation dans les unités de contrôle I et II.

La période d'observation dépend de l'ampleur des modifications résiduelles et des facteurs aggravants, notamment les maladies concomitantes. La période d'observation pour les personnes présentant des modifications résiduelles importantes en présence de facteurs aggravants est de trois ans, de deux ans pour les modifications résiduelles légères sans facteurs aggravants et d'un an pour les personnes sans modifications résiduelles.

Ces dernières années, une augmentation des réactivations de la tuberculose a été observée chez les patients de l'unité de soins intensifs III. Cette augmentation du nombre de rechutes est due, d'une part, à une évaluation erronée de l'activité du processus (guérison) lors du transfert en unité de soins intensifs III, et d'autre part, à une réactivation réelle de la maladie. À cet égard, il est conseillé de prolonger la période d'observation en unité de soins intensifs III à 5 ans.

Groupe d'enregistrement des dispensaires IV (DRG IV)

Le GDU IV comprend les personnes en contact avec des patients atteints de tuberculose. Ce groupe est divisé en deux sous-groupes. Le sous-groupe IVA comprend les personnes en contact familial (famille, proches, appartement) avec un patient atteint de tuberculose active avec excrétion bactérienne avérée ou non. La période d'observation dans ce groupe est limitée à un an après la fin du traitement efficace du patient tuberculeux, le séjour au foyer ou le décès du patient des suites de la tuberculose. Ces personnes suivent deux cycles de chimioprophylaxie de trois mois au cours de la première année suivant la détection de la source de l'infection. Un examen complet des personnes en contact avec un patient tuberculeux est effectué deux fois par an.

Le sous-groupe IVB comprend les personnes en contact professionnel et industriel avec des personnes et des animaux atteints de tuberculose, ainsi que toutes les personnes en contact avec des excréteurs de bactéries sur leur lieu de travail. La durée du séjour en unité de soins intensifs IVB est déterminée par la durée de travail dans des conditions de risques professionnels et de contact industriel, plus un an après la fin de celle-ci. Un examen de contrôle complet est effectué au moins une fois par an. Il est recommandé aux personnes incluses dans cette unité de soins intensifs de suivre des mesures de santé générales (de préférence en sanatorium ou en maison de repos). Une chimioprophylaxie antituberculeuse est réalisée selon les indications.

Groupes d'observation et d'enregistrement des enfants au dispensaire

Ce regroupement est uniforme pour les jeunes enfants, les enfants plus âgés et les adolescents. Les contingents d'enfants et d'adolescents soumis à inscription au dispensaire sont répartis en cinq groupes principaux.

Groupe zéro (0)

Le groupe zéro surveille les enfants et les adolescents adressés pour clarifier la nature de la sensibilité positive à la tuberculine et/ou pour effectuer des mesures diagnostiques différentielles afin de confirmer ou d'exclure la tuberculose de toute localisation.

Premier groupe (I)

Le groupe I comprend les patients atteints de formes actives de tuberculose, quelle que soit leur localisation. Il est divisé en deux sous-groupes:

• sous-groupe IA. Il comprend les patients atteints de tuberculose étendue et compliquée;
• sous-groupe IB, comprenant les patients atteints de formes mineures et non compliquées de tuberculose.

Deuxième groupe (II)

Le groupe II comprend les patients atteints de formes actives de tuberculose, quelle que soit leur localisation, et présentant une évolution chronique. Les patients de ce groupe peuvent être suivis avec la poursuite du traitement (y compris individuel) et pendant plus de 24 mois.

Troisième groupe (III)

Le groupe III comprend les enfants et les adolescents présentant un risque de rechute de tuberculose, quelle que soit sa localisation. Il comprend deux sous-groupes:

• sous-groupe IIIA. Il comprend les patients nouvellement diagnostiqués présentant des modifications résiduelles post-tuberculeuses;
• sous-groupe IIIB, qui comprend les personnes transférées des groupes I et II, ainsi que le sous-groupe IIIA.

Quatrième groupe (IV)

Le quatrième groupe comprend les enfants et les adolescents en contact avec des sources d'infection tuberculeuse. Il est divisé en deux sous-groupes:

• Sous-groupe IVA. Cela inclut les personnes en contact familial, familial et résidentiel avec des porteurs de la bactérie, ainsi que celles en contact avec des porteurs de la bactérie dans les institutions pour enfants et adolescents; les enfants et adolescents vivant sur le territoire d'institutions pour la tuberculose.
• Sous-groupe IVB. Il comprend les personnes ayant été en contact avec des patients atteints de tuberculose active sans excrétion bactérienne; celles vivant dans des familles d'éleveurs travaillant dans des exploitations à haut risque de tuberculose, ainsi que celles élevant des animaux d'élevage atteints de tuberculose.

Cinquième groupe (V)

Le cinquième groupe comprend les enfants et les adolescents présentant des complications après une vaccination antituberculeuse. On distingue trois sous-groupes:

• sous-groupe VA, qui comprend les patients présentant des lésions généralisées et étendues;
• sous-groupe VB, qui comprend les patients présentant des lésions locales et limitées;
• sous-groupe VB. Il comprend les individus présentant des complications locales inactives, nouvellement identifiées ou transférées des sous-groupes VA et VB.

Sixième groupe (VI)

Le sixième groupe comprend les personnes présentant un risque accru de développer une tuberculose locale. Il comprend trois sous-groupes:

• sous-groupe VIA, qui comprend les adolescents et les adolescents en période précoce de primo-infection tuberculeuse (tour des réactions tuberculiniques):
• sous-groupe VIB. Il comprend les enfants et les adolescents précédemment infectés présentant une réaction hyperergique à la tuberculine;
• sous-groupe VIB, qui comprend les enfants et les adolescents présentant une sensibilité croissante à la tuberculine.

Définitions utilisées dans l'observation et l'enregistrement de l'activité tuberculeuse au dispensaire

Tuberculose d'activité douteuse. Ce terme désigne les altérations tuberculeuses des poumons et d'autres organes, dont l'activité est incertaine.

Tuberculose active. La tuberculose active est un processus inflammatoire spécifique causé par Mycobacterium tuberculosis et caractérisé par des signes cliniques, biologiques et radiologiques. Les patients atteints de tuberculose active nécessitent un traitement, un diagnostic, une lutte contre l'épidémie, une réadaptation et des mesures sociales.

L'enregistrement et la radiation des patients nouvellement diagnostiqués de tuberculose sont décidés par le VKK central (KEK) sur proposition d'un phthisiatre ou du spécialiste compétent de l'établissement antituberculeux (service antituberculeux). L'établissement antituberculeux informe le patient par écrit, au moyen d'une notification dûment remplie, de sa mise en observation et de la fin de l'observation. Les dates de notification sont consignées dans un journal spécial.

La guérison clinique est la disparition de tous les signes de tuberculose active suite à un traitement complexe. Critères d'efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose:

• disparition des signes cliniques et biologiques de l’inflammation tuberculeuse;
• arrêt persistant de l’excrétion bactérienne, confirmé par des études microscopiques et culturelles;
• régression des manifestations radiologiques résiduelles de la tuberculose dans le contexte d'un traitement adéquat au cours des 2 derniers mois.

La polyrésistance du pathogène est la résistance de Mycobacterium tuberculosis à deux ou plusieurs médicaments antituberculeux, à l'exception de la résistance simultanée à l'isoniazide et à la rifampicine.

La résistance multiple aux médicaments de l'agent pathogène est la résistance de Mycobacterium tuberculosis à l'action de l'isoniazide et de la rifampicine, indépendamment de la présence ou de l'absence de résistance à d'autres médicaments antituberculeux.

La monorésistance du pathogène est la résistance de Mycobacterium tuberculosis à un (n’importe quel) médicament antituberculeux.

Un foyer épidémique (foyer d'une maladie contagieuse) désigne le lieu de la source d'infection et le territoire environnant, où la propagation de l'agent infectieux est possible. Les personnes en contact avec la source d'infection sont celles qui sont en contact avec l'excréteur de bactéries. Un foyer épidémique est considéré comme le lieu de résidence du patient. Les établissements antituberculeux (services, bureaux) sont également considérés comme des foyers d'infection tuberculeuse. De ce fait, les employés des établissements antituberculeux sont classés comme personnes en contact avec des excréteurs de bactéries et sont comptabilisés dans le GDU IVB.

Les excréteurs bactériens sont des patients atteints d'une forme active de tuberculose, chez lesquels Mycobacterium tuberculosis est présent dans les liquides biologiques et/ou le matériel pathologique excrété dans le milieu extérieur. Les patients atteints de formes extrapulmonaires de tuberculose sont classés comme excréteurs bactériens si Mycobacterium tuberculosis est présent dans les sécrétions fistuleuses, les urines, le sang menstruel ou les sécrétions d'autres organes. Ces patients sont considérés comme bactériologiquement dangereux pour autrui. Les patients chez qui Mycobacterium tuberculosis se développe lors d'une ponction, d'une biopsie ou d'une culture de matériel chirurgical ne sont pas considérés comme excréteurs bactériens.

Les patients sont enregistrés comme excréteurs de bactéries dans les cas suivants:

• Si des données cliniques et radiologiques indiquent l'activité du processus tuberculeux. Dans ce cas, le patient est enregistré même si Mycobacterium tuberculosis est détecté une fois:
• En cas de double détection de Mycobacterium tuberculosis par toute méthode d'examen microbiologique, en l'absence de signes cliniques et radiologiques d'un processus tuberculeux actif. Dans ce cas, l'excrétion bactérienne peut être une endobronchite, la pénétration d'un ganglion lymphatique caséeux dans la lumière bronchique ou la dégradation d'une petite lésion difficile à identifier par radiologie, etc.

Une seule détection de Mycobacterium tuberculosis chez les patients du dispensaire d'État III en l'absence de symptômes cliniques et radiologiques confirmant la réactivation de la tuberculose nécessite l'utilisation de méthodes d'examen clinique, radiologique, de laboratoire et instrumental approfondies en milieu hospitalier afin d'établir la source d'excrétion bactérienne et la présence ou l'absence de rechute de la tuberculose.

Avant le début du traitement, chaque patient atteint de tuberculose doit faire l'objet d'un examen approfondi des expectorations (lavages bronchiques) et autres sécrétions pathologiques au moins trois fois par bactérioscopie et culture. Des examens microbiologiques et radiologiques de contrôle sont effectués dans le mois suivant le début du traitement et sont répétés tous les 2 à 3 mois jusqu'à la fin de l'observation à la Clinique dentaire nationale I.

Arrêt de l'excrétion bactérienne (abacillation) - disparition des mycobactéries de la tuberculose des fluides biologiques libérés dans l'environnement extérieur et écoulement pathologique des organes du patient, confirmée par deux études consécutives négatives (bactérioscopiques et culturelles) avec des intervalles de 2 à 3 mois après la première analyse négative.

En cas de tuberculose destructrice dans des cavités comblées ou aseptisées (y compris après thoracoplastie et cavernotomie), les patients sont retirés des dossiers épidémiologiques 1 an après la disparition de l'excrétion bactérienne.

La question de l'enregistrement des patients comme excréteurs de bactéries et de leur retrait de ce registre est décidée par le VKK central (KEK) sur présentation du médecin traitant avec l'envoi d'une notification correspondante au centre Rospotrebnadzor.

Modifications post-tuberculeuses résiduelles - foyers calcifiés denses et foyers de tailles variables, modifications fibro-cicatricielles et cirrhotiques (y compris avec des cavités aseptisées résiduelles), couches pleurales, modifications postopératoires des poumons, de la plèvre et d'autres organes et tissus, déviations fonctionnelles déterminées après l'établissement de la guérison clinique.

Modifications résiduelles mineures: foyers uniques (jusqu’à 3 cm), petits (jusqu’à 1 cm), denses et calcifiés, fibrose limitée (dans les 2 segments). Modifications résiduelles majeures: toutes les autres modifications résiduelles.

La tuberculose destructrice est une forme active de la tuberculose, caractérisée par une dégradation tissulaire, diagnostiquée par radiologie. La principale méthode d'identification des modifications destructrices des organes et des tissus est la radiologie (radiographies: radiographies de synthèse en projections directe et latérale, divers types de tomographie, etc.). De plus, en cas de tuberculose des organes génito-urinaires, l'échographie est essentielle. La fermeture (cicatrisation) de la cavité cariée correspond à sa disparition, confirmée par tomographie et autres méthodes de radiodiagnostic.

La progression est l'apparition de nouveaux signes d'une tuberculose active après une période d'amélioration ou une aggravation des signes existants, observée aux stades I et II de la maladie, avant qu'un diagnostic de guérison clinique ne soit posé. En cas d'exacerbation et de progression de la tuberculose, les patients sont suivis dans les mêmes groupes d'enregistrement de dispensaire que ceux où ils se trouvaient (stades I et II). L'apparition d'une exacerbation ou d'une progression indique un échec thérapeutique et nécessite sa correction.

Une rechute est l'apparition de signes de tuberculose active chez des personnes ayant déjà souffert de cette maladie et ayant guéri lors de leur observation à l'unité de soins intensifs III ou ayant été radiées du registre suite à leur guérison. Ces patients ne sont pas considérés comme des patients nouvellement diagnostiqués. Une réactivation de la tuberculose chez des personnes spontanément guéries et non enregistrées dans un dispensaire antituberculeux est considérée comme un nouveau cas de tuberculose.

Le traitement principal des patients atteints de tuberculose repose sur un ensemble de mesures thérapeutiques, comprenant des phases intensives et de soutien, visant à obtenir la guérison clinique de la tuberculose active. La principale méthode thérapeutique est une association médicamenteuse avec des antituberculeux: administration simultanée de plusieurs antituberculeux selon des schémas thérapeutiques standardisés et une correction individuelle. En cas d'indication, des méthodes chirurgicales doivent être utilisées.

Les facteurs aggravants sont ceux qui contribuent à une diminution de la résistance à l'infection tuberculeuse, à l'aggravation du processus tuberculeux et au ralentissement de la guérison. Parmi ces facteurs, on peut citer:

• facteurs médicaux: maladies non tuberculeuses, états pathologiques, mauvaises habitudes;
• facteurs sociaux: stress, revenus inférieurs au niveau de subsistance, mauvaises conditions de logement, charge de travail accrue;
• facteurs professionnels: contact constant avec des sources d’infection tuberculeuse.

Les facteurs aggravants sont pris en compte lors de l'observation des patients dans les groupes d'enregistrement, lors du choix de la forme d'organisation du traitement et lors de la mise en œuvre des mesures préventives:

Formulation du diagnostic. Lors de l'enregistrement d'un patient atteint de tuberculose active (GDN I), le diagnostic est formulé comme suit: la maladie (tuberculose) est nommée, la forme clinique, la localisation, la phase et la présence d'excrétion bactérienne sont indiquées. Par exemple:

• tuberculose, infiltrante, du lobe supérieur du poumon droit (S1, S2) en phase de dégénérescence et de dissémination, MBT+;
• spondylarthrite tuberculeuse du rachis thoracique avec destruction des corps vertébraux TVIII-IX, MBT-;
• tuberculose du rein droit, caverneuse, MBT+.

Lors du transfert d'un patient vers le GDN II (patients atteints de tuberculose chronique), la forme clinique de la tuberculose observée au moment du transfert est indiquée. Par exemple, si, lors de l'inscription, il existait une forme infiltrante de tuberculose et qu'en cas d'évolution défavorable de la maladie, une tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse s'est développée (ou un tuberculome volumineux, avec ou sans carie, subsiste), la forme fibro-caverneuse de la tuberculose pulmonaire (ou tuberculome) doit être indiquée dans le compte rendu médical de transfert.

Lors du transfert d'un patient vers le groupe témoin (GDU III), le diagnostic est formulé comme suit: « guérison clinique d'une forme ou d'une autre de tuberculose (le diagnostic le plus grave pendant la période de la maladie est posé) avec présence de modifications résiduelles post-tuberculeuses (majeures, mineures) sous la forme de (la nature et la prévalence des modifications sont indiquées) ». Par exemple:

• guérison clinique de la tuberculose pulmonaire disséminée avec présence de modifications post-tuberculeuses résiduelles importantes sous forme de nombreux petits foyers denses et d'une fibrose généralisée dans les lobes supérieurs des poumons;
• guérison clinique du tuberculome pulmonaire avec présence de modifications résiduelles importantes sous la forme d'une affection après résection économique du lobe supérieur (S1, S2) du poumon droit.

Pour les patients atteints de formes extrapulmonaires de tuberculose, le diagnostic est formulé selon le même principe. Par exemple:

• guérison clinique d'une coxite tuberculeuse droite avec atteinte partielle de la fonction articulaire;
• guérison clinique de la tuberculose caverneuse du rein droit.

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