Opération de la cataracte

Indications de chirurgie pour les cataractes

1. L'amélioration visuelle est l'objectif principal du traitement chirurgical de la cataracte, malgré les différences d'approches dans chaque cas individuel. L'opération est indiquée seulement avec un tel degré de développement de la cataracte, lorsque les possibilités du patient dans les activités quotidiennes sont réduites. Si le patient veut conduire une voiture ou continuer à travailler, la réduction des fonctions visuelles en dessous du niveau requis nécessite un traitement chirurgical.
2. Les indications médicales pour la chirurgie se produisent avec un effet néfaste des cataractes sur l'état de l'œil, par exemple dans le glaucome phacolithique ou phakomorphe. Le traitement chirurgical est également indiqué lorsqu'il est nécessaire de visualiser les yeux dans des conditions pathologiques sur le fond (par exemple, avec la rétinopathie diabétique), ce qui nécessite une observation et un traitement par coagulation au laser.
3. Les indications cosmétiques sont plus rares. Par exemple, l'élimination des cataractes matures sur les yeux aveugles afin de restaurer le caractère naturel de la zone pupillaire.

Examen préopératoire

En plus de l'examen médical général, le patient référé pour un traitement chirurgical de la cataracte nécessite un examen ophtalmologique létal approprié et une attention particulière.

1. Test de fermeture-ouverture des yeux. L'hétérotrophie peut être une preuve d'amblyopie, dans laquelle le pronostic de la vision est fait avec prudence. Si cela s'améliore, la diplopie est possible.
2. Réflexe pupillaire. Puisque la cataracte ne conduit jamais à un défaut pupillaire afférent, sa détection indique une pathologie additionnelle qui peut affecter le résultat de l'opération par rapport à la vision.
3. Attachement de l'oeil. Dacryocystite, blépharite, conjonctivite chronique, lagophtalmie, ektroiion, entropion et néoplasme de la glande lacrymale peut prédisposer à endophtalmie et nécessitent un traitement efficace avant la chirurgie.
4. Cornée Arcus senilis large ou la turbidité stromale peut jeter le doute sur le résultat positif de l'opération. La cornée "Drop" (cornée guttata) indique un dysfonctionnement endothélial avec possibilité de décompensation secondaire ultérieure après l'opération.
5. Segment avant. L'angle étroit de la chambre antérieure complique la performance de l'extraction de la cataracte. Les pseudo-exfoliations indiquent une faiblesse de l'appareil zonal et des problèmes éventuels au cours de l'opération. Un pupillaire peu élargi complique également l'opération, qui est à la base de l'utilisation intensive de la myliatrie ou de la dilatation planifiée de la pupille avant capsulorhexis. Avec un faible réflexe du fundus, il est dangereux d'effectuer capsulorrexis, il est donc recommandé de colorer la capsule, par exemple, avec le bleu Trinan.
6. L'objectif Les cataractes de Titan sont importantes: les cataractes nucléaires sont caractérisées par la densité et nécessitent plus de puissance dans la phacoémulsification que les cataractes corticales et sous-corticales qui nécessitent moins de puissance.
7. Pression intraoculaire. Il convient de garder à l'esprit tout type de glaucome ou d'hypertonie oculaire.
8. Le fond oculaire. Pathologie du fond d'œil. Par exemple la dégénérescence maculaire liée à l'âge, peut affecter le degré de récupération de la vision.

Biométrie

L'extraction de la lentille modifie la réfraction de l'œil de 20 dpt. L'œil aphaque a une hypermétropie de haut degré, de sorte que la chirurgie de la cataracte moderne implique l'implantation d'une lentille intraoculaire au lieu d'une lentille enlevée chirurgicalement. La biométrie permet de calculer la puissance optique de la lentille pour obtenir une zymmétropie ou la réfraction postopératoire souhaitée. Dans un mode de réalisation simplifié, lors de la biométrie considérer deux paramètres: K - mesure de la courbure de la surface antérieure de la cornée (les méridiens les plus raides et plus plates), exprimées en dioptries ou rayon de courbure millimètres; longueur de l'axe - mesure échographique (A-scan) du segment antéro-postérieur de l'œil en millimètres.

La formule SRK. C'est probablement la formule mathématique la plus couramment utilisée pour calculer la puissance optique de la LPO, proposée par Sanders,

P = A-0,9K-2,5L + | (R + 2,5) | -, où

• P est la puissance optique requise de la lentille pour réaliser l'emmétropie postopératoire.
• A - A-constant, qui varie de 114 à 119 selon l'IOL.
• L - segment antéro-postérieur en millimètres.
• K est la valeur moyenne de la kératométrie calculée en dioptries.

Pour optimiser la précision du pronostic préopératoire, un certain nombre d'autres formules ont été développées, y compris des paramètres supplémentaires, tels que la profondeur de la chambre antérieure, ainsi que les caractéristiques individuelles du chirurgien.

Réfraction post-opératoire L'emmétropie est la variante post-opératoire la plus idéale de la réfraction: les verres ne sont nécessaires que pour la fixation d'un objet proche (puisque la LIO n'est pas capable d'accommodation). En pratique, la plupart des chirurgiens calculent la réfraction à un faible degré de myopie (environ 0,25 D) pour éviter une éventuelle erreur biométrique. Ceci est dû au fait que pour la plupart des patients, un faible degré de myopie est plus acceptable et présente même des avantages par rapport à l'hypermétrie postopératoire, qui nécessite des lunettes pour fixer les objets proches et lointains, ce qui n'est pas tout à fait pratique. Lors du calcul de la réfraction postopératoire, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de l'œil apparié. Si une correction à haute réfraction est nécessaire et que l'opération n'est pas indiquée, la réfraction postopératoire de l'autre œil doit être inférieure à 2 dpts afin d'éviter les problèmes de mésappariement binoculaire.

Anesthésie

Pour la plupart des opérations intraoculaires, l'anesthésie locale n'a pas toujours un avantage sur le général. Le choix est généralement influencé par les préférences du patient et la conclusion clinique du groupe chirurgical. Chirurgie de la cataracte dans un hôpital de jour sous anesthésie locale est moins dangereux et est généralement préférable pour le patient et le chirurgien, il est économiquement viable et est l'option.

1. L'anesthésie rétrobulbaire est produite dans l'entonnoir de muscle derrière le globe oculaire près du ganglion ciliaire. Ce type d'anesthésie provoque une akinésie avec une restriction complète ou significative des mouvements oculaires. Une injection rétrobulbaire nécessite les connaissances et l'expérience appropriées. Parfois, il peut s'accompagner de complications aussi graves que le saignement en orbite, la perforation du globe oculaire, l'injection intravasculaire, l'atteinte du nerf optique et l'anesthésie du tronc cérébral. Les complications temporaires incluent le ptosis et la diplopie. Lorsque l'injection rétrobulbaire nécessite souvent une anesthésie séparée pour la paralysie des muscles circulaires de l'œil.
2. L'anesthésie péribulbaire est produite à travers la peau ou la conjonctive. Comparé à l'anesthésie rétrobulbaire, il ne nécessite pas une injection et une dose plus élevée d'anesthésique. Le risque d'anesthésie du tronc cérébral diminue, puisque l'aiguille est plus courte, mais il existe une possibilité d'hémorragie et de perforation.
3. L'anesthésie parabulbaire (subtenon) est le placement d'une canule avec une extrémité émoussée à travers un trou dans la conjonctive et une capsule de tenon à 5 mm du membre dans l'espace subtenon. L'anesthésie est introduite au-delà de l'équateur du globe oculaire. Malgré le bon effet et les complications minimes, l'akinésie n'est pas toujours atteinte.
4. L'anesthésie locale est réalisée gouttes anesthésiques superficielles primaires ou intracamérulaire gel (0,5% proximétacaïne, ligiokain 4%), suivie par une perfusion intracamérulaire d'anesthésique dilué contenant aucun agent de conservation.

Lentilles intraoculaires

Aspects fondamentaux

1. Lieu. Une lentille intra-oculaire se compose d'un (élément central de réfraction) optique et la partie haptique, qui est en contact avec les structures de l'œil telles que le sac capsulaire ou de l'angle du sulcus ciliaire de la chambre antérieure, ce qui assure une position optimale et stable (centrage) de la partie optique. La chirurgie de la cataracte moderne avec la préservation du sac capsulaire vous permet de placer idéalement la lentille intraoculaire à l'intérieur. Cependant, des complications telles que la rupture de la capsule postérieure peuvent créer le besoin d'une localisation alternative des lentilles intraoculaires. Si la lentille intraoculaire placée dans la chambre postérieure (partie haptique est dans le sulcus), il est appelé LC-IOL; si la lentille intraoculaire est située dans la chambre antérieure (la partie haptique est à l'angle de la chambre antérieure) est désigné comme un PC-LIO.
2. Les modèles de lentilles intraoculaires sont très nombreux et de nouveaux sont en cours de création. Les lentilles peuvent être rigides ou flexibles. Pour l'implantation de lentilles intraoculaires dures, la longueur de l'incision est supérieure au diamètre de la partie optique (environ 5-6,6 mm). Les lentilles intraoculaires souples peuvent être fléchies avec des pinces ou placées dans un injecteur et implantées à travers une incision plus petite (environ 2,5-3 mm). La partie haptique est en polyméthacrylate de méthyle, en polypropylène (proline) ou en polyamide et peut se présenter sous la forme d'une boucle ou d'une plaque. Dans les lentilles intraoculaires monolithiques, les parties optiques et optiques sont réalisées dans les mêmes matériaux et ne comportent pas de joints. Dans les lentilles intraoculaires constituées de trois parties, les parties optiques et haptiques sont constituées de matériaux différents et nécessairement reliés ensemble. La partie optique peut avoir différentes tailles et formes. Lentilles intraoculaires multifocales conventionnelles, mais récemment développées, offrant une meilleure vision.
3. Les lentilles intraoculaires rigides sont entièrement en PMMA. La composition de PMML dépend du processus technologique. Lentilles intraoculaires, fabriqués par la méthode d'injection de matériel dans des moules et de tournage, se composent de PMMA de haut poids moléculaire, et la méthode de coulée à l'aide de formes - à partir de bas moléculaire. Les lentilles intraoculaires rigides modernes sont monolithiques, ce qui détermine leur stabilité et leur fixation maximales.
4. Les lentilles intraoculaires souples sont faites des matériaux suivants:
   • Silicone - haptique sous forme de boucle incomplète (composée de 3 parties) ou de plaques (monolithique); provoquer une opacification minimale de la capsule postérieure mais comparée aux lentilles intraoculaires en PMMA;
   • acrylique - composé de 1 ou 3 parties, peut être hydrophobe (teneur en eau <1%) ou hydrophile (teneur en eau 18-35%), certaines lentilles intraoculaires acryliques ne provoquent pas d'opacification de la capsule postérieure;
   • hydrogel - similaire aux lentilles intraoculaires acryliques hydrophiles, avec une teneur élevée en boeufs (38%) et peut se composer de seulement 3 parties;
   • Collagène - fait d'un mélange de collagène et d'hydrogel, développé récemment.

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