Néphrite tubulointerstitielle chronique - Diagnostic

Le diagnostic de néphrite tubulo-interstitielle chronique est très difficile. Dans la néphropathie antalgique, même au stade préclinique, le test de Zimnitsky révèle une diminution de la densité urinaire chez la plupart des patients. Un syndrome urinaire modéré (microhématurie, protéinurie modérée) est caractéristique. Une augmentation significative de l'excrétion protéique urinaire indique le développement d'une atteinte glomérulaire sévère (le plus souvent une glomérulosclérose segmentaire focale), annonciatrice d'une insuffisance rénale terminale. L'ajout d'une macrohématurie est un signe de nécrose des papilles rénales; si elle persiste, il est nécessaire d'exclure un carcinome uroépithélial, dont le risque est très élevé dans la néphropathie antalgique, en particulier chez les fumeurs. Une leucocyturie aseptique (« stérile ») est caractéristique de la néphropathie antalgique.

Dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique causée par les préparations de lithium, on observe une augmentation des concentrations sériques de créatinine, généralement modérée. Le syndrome urinaire et l'hypertension artérielle sont rares.

Dans la néphropathie causée par les herbes chinoises, une protéinurie est détectée, ne dépassant généralement pas 1,5 g/jour.

Les patients atteints de néphrite tubulo-interstitielle chronique causée par le lithium sont susceptibles de développer une acidose en présence de facteurs prédisposants (septicémie, syndromes hypercataboliques), malgré un pH sanguin normal.

Dans la néphropathie au plomb, la protéinurie ne dépasse pas 1 g/jour et se caractérise par une augmentation de la teneur en protéines tubulaires: bêta _-2- microglobuline et protéine de liaison au rétinol. La concentration sanguine de plomb, ainsi que la protoporphyrine (un marqueur des troubles de la synthèse de l'hème) dans les érythrocytes, sont mesurées. Pour confirmer le diagnostic d'intoxication chronique à faibles doses de plomb, un test de mobilisation du plomb à l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) est utilisé: 1 g d'EDTA est administré par voie intramusculaire deux fois à 8 à 12 heures d'intervalle, puis la teneur en plomb dans une portion quotidienne d'urine est déterminée. Si l'excrétion quotidienne de plomb dépasse 600 µg, une intoxication chronique à faibles doses est diagnostiquée.

Signes de néphrite tubulo-interstitielle chronique au cadmium:

• protéinurie tubulaire (augmentation de l’excrétion de bêta _2- microglobuline);
• glycosurie;
• aminoacidurie;
• hypercalciurie;
• hyperphosphaturie.

Dans la néphropathie radique, la protéinurie est rarement diagnostiquée, mais des cas d'augmentation significative de l'excrétion urinaire de protéines des décennies après une exposition aux rayonnements ionisants ont été décrits.

La sarcoïdose est caractérisée par une hypercalcémie, une hypercalciurie, une leucocyturie « stérile » et une légère protéinurie.

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Diagnostic instrumental de la néphrite tubulo-interstitielle chronique

Néphrite tubulo-interstitielle chronique d'origine médicamenteuse

L'examen histologique du tissu rénal dans la néphropathie aux AINS révèle des caractéristiques similaires à celles de la néphropathie à altérations minimes; la perte de la plupart des tiges est observée dans les podocytes.

L'échographie révèle une diminution de la taille des reins et une irrégularité de leurs contours. La calcification des papilles rénales est détectée avec plus de fiabilité par scanner, qui ne nécessite pas d'injection de produit de contraste et est actuellement considéré comme la méthode de visualisation standard pour le diagnostic des lésions rénales liées aux analgésiques. La biopsie rénale est inappropriée.

Des arguments supplémentaires en faveur du diagnostic de néphropathie analgésique sont obtenus lors de la cystoscopie: une pigmentation caractéristique du triangle vésical est observée. Une microangiopathie est détectée lors de la biopsie de cette zone de la muqueuse vésicale.

Le diagnostic de néphrite tubulo-interstitielle lors de la prise de plantes médicinales chinoises est confirmé par biopsie: le tableau morphologique se caractérise par la sévérité de la fibrose tubulo-interstitielle et de l'atrophie tubulaire, apparues relativement rapidement après le début de la prise de plantes médicinales chinoises. Une atypie cellulaire est souvent observée lors de la biopsie des reins et de la muqueuse urétrale.

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Néphrite tubulo-interstitielle chronique due à des facteurs environnementaux

L'examen morphologique du tissu rénal révèle des signes relativement spécifiques: œdème et vacuolisation des cellules épithéliales des tubules distaux et des canaux collecteurs; lors de la réaction PAS, on observe une accumulation de glycogène dans ces cellules. Des granules de glycogène apparaissent dans ces cellules peu de temps après le début de la prise de médicaments contenant du lithium et disparaissent généralement à l'arrêt de ceux-ci. Une fibrose tubulo-interstitielle de gravité variable est également observée. La formation de microkystes tubulaires est caractéristique de la progression de la maladie. La biopsie révèle souvent une néphropathie avec des modifications minimes, plus rarement une glomérulosclérose segmentaire focale.

Dans l'intoxication chronique au plomb, les reins présentent une réduction symétrique de leur taille; aucun signe morphologique spécifique de lésion n'a été décrit.

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Néphrite tubulo-interstitielle chronique dans les maladies systémiques

Les signes morphologiques de la sarcoïdose sont une infiltration macrophagique du tubulo-interstitium rénal avec formation de granulomes sarcoïdosiques typiques. L'atteinte des glomérules n'est pas typique.

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