Myopathies inflammatoires - Diagnostic

Diagnostic des myopathies inflammatoires

La VS peut être élevée en cas de dermatomyosite et de polymyosite (mais pas en cas de myosite à inclusions). Cependant, la VS reste normale chez près de 50 % des patients atteints de dermatomyosite et de polymyosite. En général, la VS n'est pas corrélée à la gravité de la faiblesse musculaire et ne peut être utilisée comme indicateur de l'efficacité du traitement. Le taux de créatine phosphokinase (CPK) est un indicateur sensible des lésions musculaires dans la dermatomyosite et la polymyosite. Le taux de CPK spécifique du muscle squelettique (MS) est généralement élevé. Cependant, les taux d'isoenzymes spécifiques du SNC (CB) peuvent également être élevés, ce qui est associé au processus de régénération musculaire en cours. D'autres enzymes, telles que l'aldolase et la lactate déshydrogénase, sont également élevées dans la dermatomyosite et la polymyosite, mais le taux de CPK est un marqueur plus sensible de la dégénérescence musculaire et des lésions de la membrane musculaire et constitue donc un indicateur plus fiable de la progression de la maladie et de la réponse au traitement. La myoglobine sérique est également élevée dans la dermatomyosite et la polymyosite et peut être utilisée pour mesurer la progression de la maladie et orienter le traitement. Lorsque les taux d'enzymes sériques ne sont pas corrélés à l'état clinique, en particulier après un traitement immunosuppresseur et une plasmaphérèse, des caractéristiques cliniques telles que la force musculaire sont des indicateurs plus fiables de la progression de la maladie et de la réponse au traitement. Dans la myosite à inclusions, le taux sérique de CPK est généralement dans les limites de la normale et n'est donc pas un bon indicateur de la réponse au traitement. Chez 20 % des patients atteints de polymyosite, des anticorps anti-ARNt synthétase, principalement anti-histidyl-ARNt synthétase (anticorps Jo-1), sont détectés dans le sérum. Ils sont particulièrement souvent détectés en association avec la polymyosite et l'arthrite inflammatoire et, dans une moindre mesure, avec le phénomène de Raynaud. D'autres anticorps, tels que les anticorps Mi2 (anti-hélicase nucléaire) ou les SRP (anticorps anti-particule de reconnaissance du signal – anticorps dirigés contre l'un des composants du cytoplasme), peuvent être corrélés à la vitesse de progression de la maladie, mais leur signification pathogénique reste incertaine.

Les résultats de l'EMG dans les myopathies inflammatoires sont importants, mais pas toujours spécifiques. Dans la polymyosite et la dermatomyosite, les potentiels moteurs sont réduits en amplitude et en durée, et des potentiels moteurs polyphasiques à court terme sont généralement présents, en particulier dans les muscles proximaux. De plus, ces maladies peuvent se caractériser par une augmentation de la réponse à l'insertion de l'aiguille, des potentiels de fibrillation et des ondes aiguës positives. Des modifications similaires, sous forme de potentiels moteurs polyphasiques à court terme, de potentiels de fibrillation, d'ondes aiguës positives et d'une excitabilité électrique accrue, sont également observées dans la myosite à inclusions, tant dans les muscles proximaux que distaux, et ces signes sont souvent asymétriques. La myosite à inclusions se caractérise par un schéma mixte de modifications, caractérisé par une combinaison de potentiels moteurs de faible amplitude à court terme, caractéristiques de la myopathie, et de potentiels moteurs de forte amplitude prolongés, caractéristiques d'une maladie neurogène. Dans certains muscles, l'EMG peut révéler des signes caractéristiques de la myopathie, tandis que dans d'autres, des signes caractéristiques d'une atteinte neurogène. Cependant, les modifications de l'EMG ne permettent pas à elles seules de différencier de manière fiable la myosite à corps d'inclusion de la polymyosite et de la dermatomyosite.

La biopsie musculaire est d'une importance diagnostique majeure et permet de préciser la nature et l'étendue du processus inflammatoire. Dans ces trois maladies, des signes caractéristiques de myopathie sont mis en évidence: variations du diamètre des fibres musculaires, présence de fibres nécrotiques et régénératrices, et prolifération du tissu conjonctif. Dans la dermatomyosite, l'inflammation périvasculaire, avec des cellules inflammatoires diffuses dans le périmysium, est particulièrement prononcée, tandis que les modifications inflammatoires dans l'endomysium sont moins prononcées. La concentration de lymphocytes inflammatoires (lymphocytes B et CD4+) est maximale dans les zones périvasculaires et minimale dans l'endomysium. La dermatomyosite se caractérise notamment par la présence de signes de dégénérescence et de régénération dans les cellules endothéliales des vaisseaux intramusculaires, et par la mise en évidence d'inclusions microtubulaires caractéristiques lors de l'examen ultrastructural. Dans la dermatomyosite, contrairement à la polymyosite et à la myosite à inclusions, une atrophie périfasciculaire des fibres de type 1 et 2 est souvent détectée.

Dans la polymyosite, les cellules inflammatoires sont également localisées périvasculairement, dans le périmysium et l'endomysium, mais l'endomysium est plus fortement impliqué. Les macrophages et les lymphocytes CD8+ prédominent dans l'infiltrat, et seul un petit nombre de lymphocytes B entourent les fibres musculaires non nécrotiques. Ainsi, dans la polymyosite, les lymphocytes B et les lymphocytes T auxiliaires sont moins nombreux dans le périmysium et l'endomysium que dans la dermatomyosite, et il n'y a pas de signes prononcés de vasculopathie, de lésion des cellules endothéliales ou d'atrophie périfasciculaire. Dans la polymyosite, les patients ne répondent souvent pas au traitement immunosuppresseur, et des biopsies musculaires répétées révèlent souvent des signes histologiques de myosite avec inclusions.

La myosite à inclusions peut présenter des fibres angulaires et des variations de diamètre des fibres musculaires. L'étendue des modifications inflammatoires peut également être variable. Les infiltrats dans l'endomysium ressemblent à ceux observés dans la polymyosite avec lymphocytes CD8+ et macrophages activés, mais sans lymphocytes B. Cependant, les modifications des fibres musculaires dans la myosite à inclusions sont différentes de celles observées dans la polymyosite. La myosite à inclusions présente des vacuoles cytoplasmiques entourées de matériel basophile dans les fibres. Une caractéristique intrigante de la pathologie musculaire dans la myosite à inclusions est sa similitude frappante avec les modifications cérébrales de la maladie d'Alzheimer. Des inclusions éosinophiles sont souvent présentes à proximité des vacuoles. Il s'agit d'inclusions congophiliques qui réagissent avec les anticorps dirigés contre la bêta-amyloïde, la protéine précurseur de la bêta-amyloïde, l'ubiquitine et l'apolipoprotéine E. On trouve également des filaments convolutés appariés qui réagissent avec les anticorps dirigés contre la protéine tau hyperphosphorylée, comme dans le cerveau des patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Les biopsies musculaires des patients atteints de myosite à inclusions héréditaire montrent généralement des vacuoles bordées et une congophilie, bien que la myosite à inclusions héréditaire diffère des cas sporadiques par son immunoréactivité à la protéine tau phosphorylée.

Il est important de noter que l'atteinte musculaire dans la myosite à inclusions n'est pas spécifique. Les dystrophies chroniques, comme la dystrophie oculopharyngée, présentent également des inclusions cytoplasmiques colorées pour l'amyloïde et l'ubiquitine, et des vacuoles bordées sont présentes dans la dystrophie musculaire distale de Welander. La présence de vacuoles bordées, de modifications inflammatoires et d'inclusions filamenteuses cytoplasmiques et nucléaires typiques peut également être observée chez les patients atteints de myosite à inclusions présentant des manifestations cliniques atypiques. Quatre patients ont été décrits: un avec un syndrome scapulo-péronier, un avec un syndrome pseudo-poliomyélitique et deux avec des maladies concomitantes à médiation immunitaire. Deux d'entre eux ont répondu à des corticoïdes à forte dose. Ces rapports indiquent qu'il reste encore beaucoup à apprendre sur le spectre clinique de la myosite à inclusions.

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