Mycoplasmose (infection à mycoplasme) - Diagnostic

Diagnostic clinique de l'infection à M. pneumoniaepermet d'envisager une IRA ou une pneumonie, et dans certains cas son étiologie possible. Le diagnostic étiologique définitif est possible grâce à des méthodes de laboratoire spécifiques.

Signes cliniques de pneumonie d'étiologie mycoplasmique:

• début subaigu d'un syndrome respiratoire (trachéobronchite, rhinopharyngite, laryngite);
• température corporelle subfébrile;
• toux improductive et douloureuse;
• nature non purulente des expectorations;
• données auscultatoires insuffisantes;
• manifestations extrapulmonaires: cutanées, articulaires (arthralgies), hématologiques, gastro-entérologiques (diarrhée), neurologiques (maux de tête) et autres.

En cas de maladie respiratoire aiguë due à M. pneumoniae, l'hémogramme est peu informatif. En cas de pneumonie, la plupart des patients présentent un taux de leucocytes normal; dans 10 à 25 % des cas, une leucocytose peut atteindre 10 000 à 20 000, voire une leucopénie. Dans la formule leucocytaire, le nombre de lymphocytes est augmenté; un décalage de bande est rarement observé.

L'examen radiographique des organes thoraciques est d'une grande importance pour le diagnostic.

Dans la pneumonie à M. pneumoniae, des infiltrations pulmonaires typiques et des modifications interstitielles sont possibles. L'image radiographique peut être très variable. On observe souvent des lésions pulmonaires bilatérales avec une hypertrophie pulmonaire et une infiltration péribronchique. Les signes caractéristiques comprennent une expansion des ombres des gros troncs vasculaires et un enrichissement de l'image pulmonaire avec de petits détails linéaires et en boucle. L'hypertrophie pulmonaire peut être limitée ou diffuse.

Les modifications infiltrantes sont variées: tachetées, hétérogènes et inhomogènes, sans limites claires. Elles sont généralement localisées dans l'un des lobes inférieurs, impliquant un ou plusieurs segments; une infiltration focale-confluente dans la projection de plusieurs segments ou lobes pulmonaires est possible. En cas d'infiltration touchant un lobe pulmonaire, la distinction avec une pneumonie à pneumocoque est difficile. Des lésions bilatérales, une infiltration dans le lobe supérieur, une atélectasie, une atteinte de la plèvre dans le processus, sous forme de pleurésie sèche ou avec apparition d'un petit épanchement, et une interlobite sont possibles.

La pneumonie à Mycoplasma a tendance à entraîner une régression prolongée des infiltrats inflammatoires. Chez environ 20 % des patients, les modifications radiographiques persistent pendant environ un mois.

Les frottis d'expectorations de patients atteints de pneumonie contiennent un grand nombre de cellules mononucléaires et quelques granulocytes. Certains patients présentent des expectorations purulentes contenant un grand nombre de leucocytes polynucléaires. Les mycoplasmes ne sont pas détectés par microscopie des frottis d'expectorations colorés par Gram.

Pour le diagnostic spécifique en laboratoire de l'infection à M. pneumoniae, il est préférable d'utiliser plusieurs méthodes. Lors de l'interprétation des résultats, il est nécessaire de tenir compte du fait que M. pneumoniae est capable de persister et que son isolement constitue une confirmation ambiguë d'une infection aiguë. Il convient également de rappeler que l'affinité antigénique de M. pneumoniae avec les tissus humains peut à la fois provoquer des réactions auto-immunes et entraîner des résultats faussement positifs lors de diverses études sérologiques.

La méthode de culture est peu utile pour diagnostiquer l'infection à M. pneumoniae, car des milieux spéciaux sont nécessaires pour isoler l'agent pathogène (à partir des expectorations, du liquide pleural, du tissu pulmonaire, des écouvillons du fond de la gorge) et la croissance de la colonie nécessite 7 à 14 jours ou plus.

Les méthodes basées sur la détection des antigènes de M. pneumoniae ou d’anticorps spécifiques à ces derniers sont plus importantes pour le diagnostic.

La méthode RIF permet de détecter les antigènes mycoplasmiques dans les frottis nasopharyngés, les expectorations et autres prélèvements cliniques. L'antigène de M. pneumoniae peut également être détecté dans le sérum sanguin par la méthode IFA. Détermination des anticorps spécifiques par RSK, IRIF, ELISA, RIGA. Les méthodes ELISA et/ou IRIF sont le plus souvent utilisées pour détecter les anticorps IgM, IgA et IgG. Une augmentation des titres d'anticorps IgA et IgG d'au moins quatre fois lors de l'analyse de sérums appariés et des titres élevés d'anticorps IgM présentent un intérêt diagnostique. Il convient de rappeler que certains tests ne permettent pas de différencier M. pneumoniae de M. genitalium.

La détermination du matériel génétique de l’agent pathogène à l’aide de la méthode PCR est actuellement l’une des méthodes les plus courantes pour diagnostiquer une infection à mycoplasmes.

L’un des schémas diagnostiques recommandés pour l’infection à M. pneumoniae est la détermination de l’ADN pathogène par PCR dans le matériel du nasopharynx en combinaison avec la détermination des anticorps par ELISA.

L'examen diagnostique minimal correspond à la procédure d'examen des patients atteints de pneumonie communautaire, réalisée en ambulatoire et/ou en hospitalisation. Le diagnostic biologique spécifique de l'infection à M. pneumoniae n'est pas obligatoire, mais il est conseillé de le réaliser en cas de suspicion de pneumonie atypique et si les moyens diagnostiques correspondants sont disponibles. En cas d'infection respiratoire aiguë, il n'est pas obligatoire; il est réalisé en fonction des indications cliniques et/ou épidémiologiques.

Diagnostic différentiel

Aucun symptôme clinique pathognomonique n'a été identifié permettant de distinguer une maladie respiratoire aiguë d'origine mycoplasmique d'autres IRA. L'étiologie peut être précisée par des analyses de laboratoire spécifiques; elle est importante pour l'enquête épidémiologique, mais n'a pas de valeur déterminante pour le traitement.

Le diagnostic différentiel entre IRA et pneumonie à mycoplasmes est pertinent. Jusqu'à 30 à 40 % des pneumonies à mycoplasmes sont évaluées comme une IRA ou une bronchite au cours de la première semaine de la maladie.

Le tableau clinique et radiologique de la pneumonie communautaire ne permet souvent pas de trancher avec certitude quant à son caractère « typique » ou « atypique ». Lors du choix de l'antibiothérapie, les données d'analyses biologiques spécifiques permettant d'établir l'étiologie de la pneumonie sont, dans la grande majorité des cas, indisponibles. Par ailleurs, compte tenu des différences de choix d'antibiothérapie pour les pneumonies communautaires « typiques » et « atypiques », il est nécessaire d'évaluer les données cliniques, épidémiologiques, biologiques et instrumentales disponibles afin de déterminer la nature possible du processus.

Pneumonie atypique primaire, sauf pour M. pneumoniae – pneumonie associée à une ornithose. Infection à C. pneumoniae. Fièvre Q, légionellose, tularémie, coqueluche, infection à adénovirus, grippe, parainfluenza. Infection par le virus respiratoire syncytial. Pour exclure une ornithose, une fièvre Q ou une tularémie, l'histoire épidémiologique est souvent informative. Dans les cas sporadiques de légionellose, le tableau radiologique et clinique peut être identique à celui d'une pneumonie à M. pneumoniae, et le diagnostic différentiel ne peut être réalisé qu'à partir de données de laboratoire.

Un infiltrat dans le lobe supérieur du poumon associé à des expectorations striées de sang rend nécessaire l'exclusion d'une tuberculose.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Une indication de consultation avec d'autres spécialistes est la survenue de manifestations extrapulmonaires d'une infection à M. pneumoniae.

Indications d'hospitalisation

L'hospitalisation pour mycoplasmose respiratoire n'est pas toujours nécessaire. Indications d'hospitalisation:

• clinique (évolution sévère de la maladie, antécédents prémorbides aggravés, inefficacité du traitement antibactérien initial);
• sociale (incapacité à fournir des soins adéquats et à suivre les prescriptions du médecin à domicile, le désir du patient et/ou des membres de sa famille);
• épidémiologique (personnes issues de groupes organisés, comme les casernes).

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