Méthodes modernes de diagnostic et de traitement de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (APG) est une maladie rare (orpheline). La mortalité dans l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est d'environ 35% dans les 5 ans de l'apparition de la maladie. Malheureusement, la plupart des cas restent non diagnostiqués. Les manifestations cliniques sont diverses et les patients peuvent être observés avec des diagnostics tels que l'anémie aplasique, l'étiologie mal définie thrombose, l'anémie hémolytique, l'anémie réfractaire (syndrome myélodysplasique). L'âge moyen des patients est de 30 à 35 ans.

Le principal lien dans la pathogenèse est la perte, due à la mutation somatique, de la protéine GPI-AP (protéine d'ancrage glycosyl-phosphatidylinositol) sur la surface cellulaire. Cette protéine est une ancre, avec la perte de laquelle certaines protéines importantes ne peuvent pas rejoindre la membrane. La capacité à se joindre à perdre beaucoup de protéines qui ont utilisé pour le diagnostic hémoglobinurie nocturne paroxystique par immunophénotypage (érythrocytes CD59-, CD16- granulocytes, CD24-, CD14- monocytes). Les cellules présentant des signes d'absence des protéines étudiées sont appelées clones APG. Toutes ces protéines doivent interagir avec les protéines du complément, en particulier avec C3b et C4b, détruisant les complexes enzymatiques des voies classiques et alternatives du complément, et ainsi arrêter la réaction en chaîne du complément. L'absence des protéines ci-dessus conduit à la destruction des cellules lorsque le système du complément est activé.

Il y a trois syndromes cliniques principaux dans l'hémoglobinurie paroxystique nocturne: hémolytique, thrombotique et cytopénique. Chaque patient peut avoir un, deux ou tous les trois syndromes.

Sous forme de manifestations de la maladie « Classic » sont appelés comme hémolyse exprimé ± la thrombose, la moelle osseuse à cette forme - hypercellulaire. Forme isolée combinaisons séparées hémoglobinurie paroxystique nocturne et aplasie médullaire (hémoglobinurie paroxystique nocturne + anémie aplasique, hémoglobinurie paroxystique nocturne + syndrome myélodysplasique) quand il n'y a pas de manifestations cliniques marquées, mais il y a des signes de laboratoire indirects de hémolyse. Enfin, il existe une troisième, une forme subclinique dans laquelle aucun signe clinique et de laboratoire de hémolyse, mais il y a la moelle osseuse insuffisante et petite (S 1%) APG-clone.

L'hémolyse est en grande partie en raison de l'absence de la protéine CD59 (inhibiteur de la membrane de lyse réactive (MIRL)) sur la surface des globules rouges. Hémolyse intravasculaire hémoglobinurie paroxystique nocturne peut donc apparaître urine foncée (gemosiderinuriya) et de la faiblesse sévère. Réduction fixe de laboratoire haptoglobine (réaction de défense physiologique avec hémolyse), la lactate déshydrogénase accrue (LDH), des échantillons positifs pour l'hémoglobine libre dans les urines (gemosiderinuriya), diminution de l'hémoglobine suivie par une augmentation de reticulocytes, augmentation de la bilirubine fraction non liée. Échantillon Hema (hémolyse lorsqu'il est ajouté à un échantillon de sang de quelques gouttes d'acide) et de la sonde de saccharose (addition de saccharose active le système du complément) sont utilisés pour diagnostiquer hémoglobinurie paroxystique nocturne.

À l'heure actuelle, on croit que l'hémolyse circule presque constamment, mais a des périodes d'amplification. Une grande quantité d'hémoglobine libre est déclenchée par une cascade de manifestations cliniques. Avidement lie l'hémoglobine libre avec de l'oxyde nitrique (NO), ce qui conduit à une perturbation de la régulation du tonus des muscles lisses, l'activation et l'agrégation plaquettaires (douleurs abdominales, de la dysphagie, l'impuissance, la thrombose, l'hypertension pulmonaire). L'hémoglobine libre est pas lié à l'haptoglobine, des lésions des reins (tubulonekroz aiguë, Néphropathie pigment) et après quelques années peut entraîner une insuffisance rénale. L'urine du matin sombre est due à l'activation du système du complément due à une acidose respiratoire pendant le sommeil. L'absence d'urine foncée chez certains patients d'autres signes de laboratoire d'hémolyse (augmentation de la LDH) est compatible avec le diagnostic et expliqué par la liaison de l'hémoglobine libre à l'haptoglobine et l'hémoglobine oxyde nitrique réabsorption dans le rein.

La thrombose est diagnostiquée chez 40% des patients et est la principale cause de décès, le plus souvent la thrombose des veines du foie (syndrome de Badd-Chiari) et l'EP. La thrombose au cours de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne a des caractéristiques: coïncident souvent avec des épisodes d'hémolyse et se produisent malgré un traitement anticoagulant et un petit clone d'APG. La thrombose de justification physiopathologique discuter activation plaquettaire en raison de l'absence de CD59, activer l'endothélium, la fibrinolyse altérée, la formation de microparticules et des phospholipides entrant dans le sang à la suite de l'activation du système du complément. Un certain nombre d'auteurs indiquent une augmentation des D-dimères et des douleurs abdominales, en tant que prédicteurs principaux de la thrombose.

La pathogenèse du syndrome d'insuffisance médullaire dans l'hémoglobinurie paroxystique nocturne n'est pas claire. Les cellules souches osseuses normales (GPI +) et les cellules mutées (GPI-) coexistent dans la moelle osseuse. Il y a souvent un petit clone d'APG (moins de 1%) chez les patients atteints d'anémie aplasique et de syndrome myélodysplasique.

L'étalon-or pour le diagnostic de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est l'immunophénotypage des cellules sanguines périphériques pour la présence du clone APG. En conclusion, l'étude indique la taille du clone APG dans les érythrocytes (CD 59-), les granulocytes (CD16-, CD24-) et les monocytes (CD14-). Un autre procédé de diagnostic est Flaer (toxine inactive marqué par fluorescence aérolysine) - toxine bactérienne aerolizin marqué avec des marqueurs fluorescents qui se lie à la protéine GPI et initient hémolyse. L'avantage de cette méthode est la possibilité de tester toutes les lignées cellulaires dans un échantillon, un inconvénient est l'impossibilité de tester avec une très faible quantité de granulocytes, ce qui est observé avec l'anémie aplasique.

Le traitement peut être divisé en thérapie d'entretien, prévention de la thrombose, immunosuppression, stimulation de l'érythropoïèse, transplantation de cellules souches, traitement avec des agents biologiques. La thérapie de soutien comprend la transfusion d'érythrocytes, la nomination d'acide folique, de vitamine B12, de préparations de fer. La plupart des patients ayant une forme «classique» d'hémoglobinurie paroxystique nocturne dépendent des transfusions sanguines. L'hémochromatose avec lésions cardiaques et hépatiques chez les patients atteints d'hémoglobinurie paroxystique nocturne est rare, car l'hémoglobine est filtrée dans l'urine. Des cas d'hémosidérose des reins sont décrits.

Prévention de la thrombose est réalisée par la warfarine et l'héparine de bas poids moléculaire, INR devrait être au niveau de 2,5-3,5. Le risque de thrombose ne dépend pas de la taille du clone APG.

L'immunosuppression est réalisée par la cyclosporine et l'immunoglobuline antitumocytaire. Au cours de l'hémolyse aiguë, la prednisolone est administrée à court terme.

La greffe de cellules souches est la seule méthode qui donne la chance d'un traitement complet. Malheureusement, les complications et les difficultés de la sélection des donneurs, associées à la transplantation allogénique, limitent l'utilisation de cette méthode. La mortalité des patients atteints d'hémoglobinurie paroxystique nocturne dans la transplantation allogénique est de 40%.

Depuis 2002, le monde utilise le médicament ekulizumab, qui est un agent biologique. Le médicament est un anticorps bloquant le composant C5 du système du complément. L'expérience de l'application a montré une augmentation du taux de survie, une diminution de l'hémolyse et des thromboses, une amélioration de la qualité de vie.

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Le cas clinique de la variante «classique» de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne

Patient D., 29 ans. Les plaintes de faiblesse, la couleur jaune de la sclérotique, urine foncée le matin, quelques jours - l'urine est jaune, mais boueuse avec une odeur désagréable. En mai 2007, l'urine noire est apparue pour la première fois. En septembre 2007, elle a été examinée au centre de recherche hématologique (CSS) de Moscou. Sur la base de la présence d'échantillons positifs et Hema échantillon saccharose, la détection dans le sang de 37% (norme - 0) erythrocytes clone immunophénotypage CD55- / CD59-, gemosiderinurii, l'anémie, réticulocytose de sang à 80% (norme - 0,7 à 1%), hyperbilirubinémie par bilirubine indirecte a été diagnostiqué comme hémoglobinurie paroxystique nocturne, folievo- secondaire et l'anémie par carence en fer.

L'hémolyse s'est intensifiée dans le contexte de la grossesse en 2008. En juin 2008, à 37 semaines, une césarienne a été réalisée en rapport avec un décollement partiel du placenta et la menace d'hypoxie fœtale. La période postopératoire était compliquée par une insuffisance rénale aiguë, une hypoprotéinémie sévère. Dans le contexte d'un traitement intensif, OPN a été résolu le quatrième jour, les numérations sanguines sont revenues à la normale, le syndrome œdémateux a été arrêté. Après une semaine, la température monte à 38-39 ° C, faiblesse, frissons. Metroendometritis a été diagnostiqué. Le traitement conduit était inefficace, extirpation de l'utérus avec des tubes a été effectuée. La période post-opératoire a été compliquée par une maladie du foie avec cholestase, cytolytiques, inflammation mésenchymateuses, hypoprotéinémie sévère, thrombopénie. Selon l'échographie, la thrombose des veines du foie et de la veine porte est diagnostiquée. Mené un traitement antibiotique et anticoagulant, l'introduction hépatique, la thérapie de remplacement de la prednisone FFP EMOLT, plaquettes.

Il a été réadmis à la SSC dans le cadre de la thrombose du portail et des veines hépatiques propres, la thrombose des petites branches de l'artère pulmonaire, le développement de complications infectieuses avec ascite de plus en plus rapidement. Conduite d'un traitement anticoagulant intensif, l'antibiothérapie conduit à une recanalisation partielle de la veine porte et de ses propres veines hépatiques, une diminution des ascites a été constatée. Plus tard, le patient a été injecté avec de l'héparine-clexane de faible poids moléculaire pendant une longue période.

Actuellement, les paramètres de laboratoire stockés hémolyse patient , - diminution de l'hémoglobine de 60-65 g / L (normal 120-150 g / l), réticulocytose à 80% (norme - 0,7 à 1%), une augmentation du niveau de LDH à 5608 U / n (norme - 125-243 U / l), hyperbilirubinémie et 300 micromoles / l (norme - 4-20 micromoles / l). L' immunophénotypage de sang périphérique - la valeur totale du clone érythrocytaire APG 41% (norme - 0), granulocytes - FLAER- / CD24- 97,6% (norme - 0) Monocytes - FLAER- / CD14 - 99,3% (norme - 0) . Une thérapie de remplacement permanent erythrocytes lavés (2-3 transfusion tous les 2 mois), l' acide folique, des préparations de fer, de la vitamine B ₁₂. Compte tenu d'un risque thrombogène très élevé, une thérapie à la warfarine (INR 2,5) est réalisée. Le patient est inscrit au registre national de l'APG pour la planification du traitement par l'ekulizumab.

Un cas clinique d'association d'anémie aplasique et d'hémoglobinurie paroxystique nocturne

Patient E., 22 ans. Les plaintes de faiblesse générale, acouphènes, saignements des gencives, ecchymoses sur le corps, perte de poids de 3 kg, augmentation de la température du corps à 38 g.

L'apparition de la maladie est progressive, environ 1 an, lorsque des contusions sur le corps ont commencé à apparaître. Il ya six mois, les saignements des gencives ont rejoint, la faiblesse générale a augmenté. En avril 2012, il y avait une diminution de l'hémoglobine à 50 g / l. Dans le CRH effectué une thérapie avec de la vitamine B ₁₂, les préparations de fer n'ont pas donné un effet positif. En service hématologique RSC - anémie sévère, Hb - 60 g / l, leucopénie 2.8x10 ⁹ / L (normal - 4.5-9x10 ⁹ / l), la thrombocytopénie 54h10 ⁹ / L (normal - 180-320x10 ⁹ / l), en augmentant LDG - 349 Е / л (la norme est 125-243 Е / л).

Selon la biopsie d'aspiration de moelle osseuse, une diminution du germe de mégacaryocyte. L'immunophénotypage de sang périphérique - la quantité totale du clone APG-érythrocytaires 5,18% granulocytes - FLAER- / CD24 - 69,89%, les monocytes - FLAER- / CD14- 70,86%.

Le patient a été transfusé trois fois avec une masse érythrocytaire. À l'heure actuelle, la possibilité d'une greffe de cellules souches allogéniques ou la nomination d'une thérapie biologique est envisagée.

Assistant du Département de Thérapie Hospitalière de KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Méthodes modernes de diagnostic et de traitement de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / volume 1

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