Technique de l'échocardiographie

Technique d'échocardiographie

Positions des capteurs

Le cœur étant entouré de côtes et de tissu pulmonaire aérien, ce qui rend difficile la transmission des ultrasons, il est préférable de réaliser l'examen en expiration complète depuis plusieurs positions. Pour une expansion maximale des fenêtres acoustiques, l'examen est réalisé en décubitus ventral, le buste légèrement surélevé. Dans cette position, le cœur est en regard de la paroi thoracique antérolatérale et est le moins recouvert de tissu pulmonaire, surtout en expiration complète. En raison de la fenêtre acoustique relativement petite, il est préférable d'utiliser une sonde sectorielle, qui permet d'obtenir une tranche de cœur en forme de « part de tarte ». Les fenêtres acoustiques standard pour l'échocardiographie sont les suivantes: parasternale dans les 2e et 4e espaces intercostaux, apicale dans les 5e et 6e espaces intercostaux, suprasternale dans la fourchette suprasternale et sous-costale, sous l'appendice xiphoïde.

Plans de balayage

En faisant pivoter et en inclinant le transducteur, le médecin peut exploiter toutes les fenêtres acoustiques et scanner le cœur dans plusieurs plans. Selon les recommandations de l'American Society of Echocardiography, trois plans de balayage perpendiculaires entre eux sont établis: le grand axe du cœur, le petit axe et le plan des quatre cavités. La position des transducteurs dans tous ces plans est basée sur les axes du cœur lui-même, et non sur ceux du patient.

Le plan du grand axe est parallèle au grand axe du cœur, défini par une ligne reliant la valve aortique à l'apex du cœur. La sonde est positionnée en position parasternale, suprasternale ou apicale. Le petit axe est perpendiculaire au grand axe et son plan représente une image transversale. Un balayage en position apicale ou sous-costale produit une image à quatre cavités, montrant les quatre cavités du cœur en une seule coupe.

La sonde peut être inclinée dans les deux sens pour obtenir des images supplémentaires du cœur en éventail. Ces plans sont notamment utilisés pour évaluer les anomalies cardiaques. Pour une analyse précise de l'anatomie et de la fonction cardiaque, il est conseillé d'examiner le cœur dans plusieurs plans avec différentes positions de sonde. Ainsi, les structures pathologiques sont visibles sous différents angles, et peuvent être évaluées et distinguées des artéfacts.

Les images ci-dessous ont été obtenues dans trois plans standards: le plan parasternal à axe long, le plan parasternal à axe court et le plan apical à quatre chambres.

Plan parasternal de l'axe vrai

Pour l'imagerie parasternale grand axe, la sonde est positionnée dans le 3e ou le 4e espace intercostal antérieur au cœur. Le plan d'exploration s'étend de l'épaule droite à la crête iliaque gauche. Les structures visibles dans la direction antéropostérieure sont la paroi antérieure du ventricule droit, le ventricule droit (voie de chasse), le septum interventriculaire, le ventricule gauche et sa paroi postérieure. Crânialement par rapport au ventricule gauche se trouvent la valve aortique, l'aorte ascendante, la valve mitrale, l'oreillette gauche et, postérieurement, l'aorte descendante. Une image correcte est obtenue lorsque toutes ces structures sont visibles simultanément et que le septum interventriculaire est presque horizontal. Les structures proches de la sonde (ventricule droit) sont affichées en haut de l'image, et les structures crâniennes (aorte) sont affichées à droite. Ainsi, l'image apparaît comme si l'observateur regardait le cœur depuis la gauche.

Cycle cardiaque

Les séries d'images échocardiographiques peuvent être corrélées avec l'ECG et démontrer les mouvements des structures cardiaques au cours des phases individuelles du cycle cardiaque.

Au début de la diastole (fin de l'onde T), la valve mitrale s'ouvre largement et le sang circule rapidement de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche, qui se dilate. La valve aortique est fermée. En milieu de diastole (entre les ondes T et P), la pression dans l'oreillette et le ventricule est équilibrée. Le débit sanguin auriculo-ventriculaire est négligeable, voire absent, et les cuspides de la valve mitrale sont en position intermédiaire. En fin de diastole, la contraction auriculaire (onde P) provoque à nouveau un flux sanguin rapide dans le ventricule, ce qui entraîne une grande ouverture de la valve mitrale. Au début de la systole (sommet de l'onde R), la contraction ventriculaire provoque la fermeture de la valve mitrale. La valve aortique reste fermée pendant la contraction isovolumétrique jusqu'à ce que la pression dans le ventricule gauche atteigne le niveau de la valve aortique. Lorsque la valve aortique s'ouvre, la phase d'éjection commence et le ventricule gauche diminue de volume. À la fin de la phase d'éjection, la valve aortique se ferme et le ventricule gauche atteint son volume le plus faible du cycle cardiaque. La valve mitrale reste fermée jusqu'à la fin de la relaxation isovolumétrique.

Plan parasternal le long du petit axe

Pour obtenir une image parasternale en petit axe, la sonde est positionnée dans le 3e ou le 4e espace intercostal antérieur au cœur. Le plan de balayage est perpendiculaire au grand axe et est représenté comme illustré ci-dessous. La sonde doit être inclinée pour obtenir différents plans anatomiques.

Dans le plan vasculaire, la valve aortique est visualisée au centre de l'image, ses trois cuspides formant un motif étoilé. La zone incurvée antérieure à la valve constitue la voie d'éjection du ventricule droit, reliant la voie d'entrée et la valve tricuspide à la valve pulmonaire et au tronc principal de l'artère pulmonaire. Sous l'aorte se trouve l'oreillette gauche.

Dans le plan de la valve mitrale, les cuspides antérieure et postérieure de la valve mitrale ainsi que la voie d'éjection du ventricule gauche sont définies. Au cours du cycle cardiaque, les cuspides de la valve mitrale se déplacent comme une « bouche de poisson ».

Dans le plan des muscles papillaires, le ventricule droit forme une région en forme de coquille en haut à gauche, devant le ventricule gauche presque rond en bas à droite. Derrière, de chaque côté, deux muscles papillaires sont visualisés.

Dans ce plan, la contraction concentrique du ventricule gauche est observée pendant le cycle cardiaque. L'image en diastole montre un ventricule gauche arrondi avec le septum interventriculaire et la paroi postérieure. En systole, la cavité ventriculaire gauche diminue, ce qui s'accompagne d'un épaississement du septum et de la paroi postérieure.

Plan apical à quatre chambres

Des images du plan des quatre cavités, avec la sonde placée dans le 5e ou le 6e espace intercostal et le patient allongé sur le côté gauche, peuvent être obtenues même chez les patients obèses présentant une fenêtre acoustique faible. Le faisceau est dirigé vers l'épaule gauche, traversant le cœur de l'apex à la base. Retenir la respiration pendant une expiration complète permet d'élargir la fenêtre acoustique. Le plan des quatre cavités est perpendiculaire aux plans longitudinaux et courts. Le médecin visualise le cœur par en dessous, de sorte que les côtés droit et gauche de l'image sont vus en position opposée.

L'apex du cœur est positionné en haut (près du transducteur) sur l'image. L'oreillette et le ventricule droits sont à gauche. Ce plan permet d'imager les oreillettes et les ventricules, ainsi que les septa interauriculaires et interventriculaires et les deux valves auriculo-ventriculaires. Le transducteur doit être positionné précisément au-dessus de l'apex, puis pivoté et incliné pour obtenir une coupe adéquate montrant les quatre cavités.

Avion à cinq chambres

Les images dans ce plan sont obtenues en inclinant la sonde vers l'avant et en la faisant pivoter dans le sens horaire par rapport au plan apical à quatre chambres. Cela permet de visualiser la chambre d'éjection du ventricule gauche et la valve aortique. Le plan d'exploration est parallèle au flux sanguin vers l'aorte, créant des conditions optimales pour l'examen Doppler de la chambre d'éjection du ventricule gauche (valve aortique et aorte ascendante). Il n'est pas toujours facile d'identifier toutes les structures du cœur droit et d'en obtenir des images dans ce plan.

Échocardiographie transoesophagienne

Une fenêtre acoustique insuffisante due à l'obésité ou à l'emphysème du patient peut ne pas permettre une visualisation adéquate de toutes les structures cardiaques lors de l'échocardiographie transthoracique. Dans ce cas, une échocardiographie transœsophagienne est réalisée, offrant une excellente image des oreillettes, des ventricules et des valves auriculo-ventriculaires. Elle est particulièrement utile au bloc opératoire et en unité de soins intensifs en postopératoire précoce après une intervention cardiaque. Un endoscope spécial équipé d'une sonde biplane ou multiplane est inséré par le pharynx jusqu'à l'œsophage et avancé jusqu'à la visualisation du cœur. Une bonne qualité d'image de l'oreillette gauche, située à proximité de la sonde, permet de visualiser les thrombus dans l'oreillette gauche ou sur la valve mitrale et d'identifier toute communication interauriculaire.

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