Méthodologie de l'examen des veines des membres inférieurs

Le système veineux profond et superficiel des membres inférieurs doit être examiné à l'aide des ultrasons. Parmi les veines profondes, on trouve les veines fémorales communes et profondes, la veine fémorale superficielle, la veine poplitée, tous les groupes de veines principales des tibias et les veines du pied. Grâce à des capteurs fonctionnant dans la gamme de 5 à 13 MHz, nous pouvons facilement examiner toutes les veines profondes des membres inférieurs, du ligament inguinal aux veines des surfaces dorsale et plantaire du pied.

Une sonde linéaire d'une fréquence de 5 à 15 MHz est utilisée pour examiner les veines de la cuisse, la veine poplitée, les veines du mollet, ainsi que les veines saphènes grande et petite. Une sonde convexe d'une fréquence de 3,5 MHz permet de visualiser les veines iliaques et la veine cave inférieure. Lors de l'examen de la veine cave inférieure, des veines iliaques, de la veine saphène grande, des veines fémorales et des veines du mollet au niveau des membres inférieurs distaux, le patient est en décubitus dorsal. Les veines poplitées, les veines du tiers supérieur du mollet et la veine saphène petite sont examinées en décubitus ventral. Dans ce dernier cas, le patient est invité à poser les pieds sur la pointe des pieds, ce qui assure le relâchement du groupe musculaire postérieur du mollet et de la cuisse. En cas de douleur intense ou d'incapacité du patient à adopter la position requise, la veine poplitée est examinée avec l'aide d'un infirmier (médecin), qui soulève la jambe du patient. Des moulages en plâtre sont découpés avant l'examen.

La profondeur de balayage, l'amplification du signal d'écho et d'autres paramètres d'examen sont sélectionnés individuellement pour chaque patient et restent inchangés tout au long de l'examen, y compris les observations dynamiques.

Un gel acoustique est appliqué sur la peau au niveau de la veine examinée. Les veines du système veineux profond correspondent anatomiquement aux artères des membres inférieurs. Les veines superficielles (grande et petite saphènes) ne correspondent pas aux artères et se situent dans le fascia séparant les tissus superficiels des tissus profonds.

L'examen commence par une coupe transversale afin d'exclure la présence d'un apex de thrombus flottant, mis en évidence par le contact complet des parois veineuses lors d'une légère compression avec le capteur. Après s'être assuré de l'absence d'apex de thrombus flottant librement, le test de compression avec le capteur est effectué segment par segment, de la section proximale à la section distale. La technique proposée est la plus précise non seulement pour la détection, mais aussi pour déterminer l'étendue de la thrombose (à l'exclusion des veines iliaques et de la veine cave inférieure, où l'imagerie Doppler couleur est utilisée pour déterminer la perméabilité veineuse). L'examen longitudinal des veines confirme la présence et les caractéristiques d'une thrombose veineuse. De plus, la coupe longitudinale permet de localiser la confluence anatomique des veines.

En règle générale, trois modes sont utilisés pour examiner les veines des membres inférieurs. En mode B, le diamètre de la veine, l'affaissement de la paroi, la lumière et la présence de valvules sont évalués. En mode couleur (ou énergie), la coloration complète de la lumière veineuse et la présence de flux turbulents sont détectées. En mode Doppler spectral, la phase du flux sanguin est déterminée.

Le patient étant en décubitus dorsal, la veine fémorale commune est localisée au niveau du ligament inguinal; la jonction saphéno-fémorale des veines fémorale commune et grande saphène est visualisée sous le ligament inguinal. En déplaçant la sonde vers le bas, on localise la confluence de la veine fémorale profonde et de la veine fémorale dans la veine fémorale commune. Avec cette position de la sonde, la veine fémorale profonde n'est généralement visible que dans sa partie proximale. La veine fémorale est déterminée sur toute sa longueur, le long de la face antéro-médiale de la cuisse. La veine poplitée est examinée depuis la région du creux poplité. En déplaçant la sonde vers le bas, on scanne les parties proximales des veines de la jambe. Les veines tibiales antérieures sont situées sur la face antéro-latérale de la jambe, entre le tibia et le péroné. Les veines tibiales postérieures sont visualisées par voie antéro-médiale, le long du bord du tibia. Les veines péronières sont situées à partir du même accès que les veines tibiales postérieures, le capteur étant rapproché du muscle gastrocnémien.

L'examen de la grande veine saphène est réalisé depuis la jonction saphéno-fémorale jusqu'au niveau de la malléole médiale, le long de la face antéro-médiale de la cuisse et du tibia. En partant du niveau du tendon d'Achille, la petite veine saphène est explorée le long de la ligne médiane du tibia jusqu'à la veine poplitée.

L'examen de la veine cave inférieure commence par sa partie proximale, depuis l'oreillette droite, en déplaçant le capteur distalement le long de la veine, en le suivant sur toute sa longueur. Pour visualiser les veines iliaques, le capteur est placé successivement sur la projection des vaisseaux droit et gauche. Pour une évaluation plus détaillée de la veine cave inférieure et des veines iliaques gauches, l'examen est complété (si possible) par une rotation du patient sur le côté gauche.

Normalement, la lumière veineuse est anéchoïque; les parois veineuses sont élastiques, fines et s'affaissent lors des tests de compression. Des valvules veineuses sont situées dans la lumière, ce qui permet de déterminer l'effet d'écho-contraste spontané. En mode de codage couleur et énergie, la lumière veineuse est entièrement colorée. La Dopplerographie spectrale permet d'enregistrer le flux sanguin phasique synchronisé avec la respiration.

Après avoir exclu une obstruction veineuse du système cave inférieur, le fonctionnement de l'appareil valvulaire est analysé et tout reflux veino-veineux est identifié. L'examen est réalisé en position horizontale et verticale. Le test de Valsalva avec des valeurs de pression expiratoire standard et le test avec compression proximale sont utilisés. L'examen est réalisé avec un capteur linéaire d'une fréquence de 7,5 à 10 MHz. Pour déterminer le fonctionnement de l'appareil valvulaire, le test de Valsalva est réalisé. Le patient est invité à effectuer une inspiration maximale en forçant pendant 0,5 à 1,0 s et en maintenant la pression intra-abdominale pendant 10 s. Chez les personnes en bonne santé, le flux sanguin veineux diminue à l'inspiration, disparaît complètement à l'effort et augmente à l'expiration. L'insuffisance des valvules de la veine examinée est indiquée par l'apparition d'un flux sanguin rétrograde à l'effort.

La compression proximale fournit des informations similaires à celles de la manœuvre de Valsalva; en cas de difficulté à réaliser la manœuvre de Valsalva ou lors de l'examen de sections de la veine poplitée, la section de la veine proximale à la valvule est comprimée pendant 5 à 6 secondes. En cas d'insuffisance valvulaire, un flux sanguin rétrograde se produit.

Pour détecter les signes d'insuffisance valvulaire, des tests respiratoires et de toux peuvent être utilisés. Lors du test respiratoire, le patient prend une inspiration aussi profonde que possible, tandis que lors du test de toux, il effectue une série de mouvements de toux, ce qui entraîne l'apparition d'un flux sanguin rétrograde en présence d'une pathologie valvulaire.

Dans les veines superficielles, l'état de la valvule ostiale de la grande veine saphène est évalué en premier, puis celui de toutes les autres valvules de cette veine sur toute sa longueur. Dans la petite veine saphène, l'état des valvules à son embouchure et sur toute sa longueur est évalué.

Dans le système veineux profond, l'appareil valvulaire de la veine fémorale superficielle, de la veine poplitée, des veines surales et des veines profondes de la jambe est examiné. Il est donc conseillé d'examiner les structures valvulaires des veines des membres inférieurs qui doivent être corrigées chirurgicalement. Bien entendu, toutes les veines perforantes identifiées lors de l'examen sont également examinées pour rechercher une insuffisance valvulaire.

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