Méthode de préparation de l'endomètre pour l'implantation chez les femmes souffrant d'infertilité endocrinienne

L'une des principales fonctions de l'endomètre est d'assurer l'implantation et la nidation de l'embryon. La maturité de l'endomètre, ainsi que sa synchronisation avec le contexte hormonal tout au long du cycle menstruel, jouent un rôle important dans ce processus. Le principal critère diagnostique pour évaluer l'état de l'endomètre en vue de l'implantation est son épaisseur, dont les paramètres optimaux pour le début de la grossesse sont de 9 à 12 mm. Les troubles de la maturation de l'endomètre sont principalement associés à des troubles hormonaux, à des modifications de l'irrigation sanguine de l'utérus et à son hypoplasie, à un traumatisme de l'endomètre dû à un curetage trop actif, etc. L'apoptose, responsable du maintien de l'homéostasie des tissus de l'organisme, joue un rôle important dans la croissance et la différenciation de l'endomètre.

La réadaptation endométriale est une thérapie visant à restaurer ses fonctions. Afin d'améliorer la prolifération de toutes les structures endométriales, on utilise actuellement un traitement hormonal cyclique à base d'œstrogènes naturels associés à des gestagènes à doses accrues. La littérature scientifique présente des données sur la grande efficacité de l'utilisation du monoxyde d'azote (NO) exogène dans le traitement complexe de l'infertilité endocrinienne. L'effet thérapeutique du NO dans le traitement des troubles hormonaux repose sur le fait que l'hypophyse reçoit une innervation NO-ergique largement ramifiée de l'hypothalamus et module la sécrétion des principales hormones hypophysaires qui agissent sur les ovaires et assurent la croissance et le développement des follicules et de l'endomètre.

Considérant le rôle important du NO dans la régulation de la synthèse hormonale, la correction des troubles de la relaxation endothéliale, ainsi que l'effet positif du NO sur l'état de l'hémodynamique centrale, il peut être utilisé pour améliorer la maturation et le trophisme de l'endomètre.

L'étude a porté sur 75 femmes en âge de procréer, réparties en deux groupes. Le groupe témoin (groupe 1) comprenait 15 femmes en bonne santé, potentiellement fertiles. Le groupe principal (groupe 2) comprenait 60 femmes présentant une infertilité endocrinienne évoluant de 2 à 5 ans. La cause de l'infertilité chez les patientes examinées était une altération de la maturation endométriale sur fond de cycle menstruel anovulatoire (CM) et de déficit de la phase lutéale, confirmée par des examens échographiques, l'évolution des concentrations sériques d'hormones à différentes phases du cycle menstruel et des tests de diagnostic fonctionnel (TDF). Le diagnostic a été établi après exclusion des facteurs immunologiques et masculins d'infertilité (spermogramme détaillé du mari), l'absence de modifications anatomiques de l'utérus et des trompes de Fallope, et un facteur tubo-péritonéal d'infertilité (selon l'hystérosalpingographie). Les symptômes cliniques d’un endomètre « inadéquat » comprenaient divers troubles du cycle menstruel (aménorrhée, hypoménorrhée, ménométrorragie), fausse couche, tentatives de FIV infructueuses, absence de grossesse après laparoscopie pour syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), léiomyome utérin, etc.

L'examen des femmes a été réalisé conformément au plan pendant 3 à 5 mois conformément au protocole unifié approuvé par l'arrêté du ministère de la Santé de l'Ukraine du 28.12.2002 n° 503 « Sur l'amélioration des soins obstétricaux et gynécologiques en Ukraine ».

L'état de l'endomètre à différentes phases du cycle menstruel chez les patientes souffrant d'infertilité endocrinienne a été déterminé par échographie transabdominale à l'aide d'un appareil Medison 128 BW selon une technique standard. Selon le traitement utilisé, les patientes du groupe 2 ont été réparties en trois sous-groupes: sous-groupe 2-a: 20 femmes souffrant d'infertilité endocrinienne, dont la correction de la maturation endométriale (CME) a été réalisée par duphaston (dydrogestérone); sous-groupe 2-6: 20 femmes souffrant d'infertilité endocrinienne, dont la CME a été réalisée par oxyde nitrique; sous-groupe 2-b: 20 femmes souffrant d'infertilité endocrinienne, dont la CME a été réalisée par une combinaison de duphaston et d'oxyde nitrique.

Le médicament Duphaston est un gestagène unique, dont la structure moléculaire est presque identique à celle de la progestérone naturelle. Duphaston était prescrit du 12e au 25e jour du cycle menstruel, à une dose quotidienne de 60 mg.

L'exposition au NO a été réalisée à l'aide du dispositif Plazon (certificat d'enregistrement en Ukraine n° 5392/2006 du 04.08.2006), qui génère du NO gazeux exogène à partir de l'air atmosphérique. L'irrigation vaginale au NO gazeux a été réalisée les 5e, 7e, 9e et 11e jours du cycle menstruel à l'aide d'un embout vaginal spécial relié au dispositif, inséré dans le vagin perpendiculairement à la surface du fornix postérieur pendant 10 minutes.
Les taux hormonaux ont été déterminés par la méthode du radioimmunoessai à l'aide de kits de tests de réactifs (Hongrie). Les taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH), d'hormone lutéinisante (LH) et d'estradiol ont été mesurés du 8e au 10e jour du cycle, et ceux de progestérone du 20e au 21e jour.

Chez les femmes en bonne santé du groupe témoin, entre le 14e et le 15e jour du cycle, l'épaisseur de l'endomètre prolifératif augmente de 2 à 3 mm tout en conservant sa structure tricouche, atteignant 9 à 10 mm avant l'ovulation. Parallèlement, la densité de la couche fonctionnelle de l'épithélium augmente, notamment à la frontière avec la couche basale; la structure générale de la muqueuse reste tricouche. Entre le 15e et le 17e jour du cycle, l'épaisseur de l'endomètre atteint 10,5 ± 0,85 mm, conservant ainsi sa structure tricouche. Après l'ovulation, chez les femmes en bonne santé, l'épaisseur de l'endomètre atteint 11 à 13 mm. L'échodensité de l'endomètre augmente uniformément et, au début du stade intermédiaire de sécrétion, la muqueuse utérine est un tissu homogène d'échodensité moyenne. Au stade intermédiaire de la sécrétion (20e-26e jour du cycle), le diamètre de la muqueuse utérine atteint 12-15 mm. Au stade tardif de la sécrétion (27e-30e jour du cycle), l'échodensité globale de l'endomètre diminue légèrement. De petites zones isolées de densité d'écho diminuée deviennent visibles dans la structure. Un bord de rejet écho-négatif apparaît autour de la muqueuse.

Chez les femmes du 2e groupe, un retard de croissance folliculaire, une réaction polymicrofolliculaire à court terme, un retard d'apparition du follicule dominant (DF) et un raccourcissement de la phase lutéale du cycle menstruel ont été observés chez 49 (54,4 %), ce qui est typique d'un déficit en phase lutéale (DPL). Chez 34 (37,8 %), l'ovulation n'a pas eu lieu, ce qui confirme indirectement la présence ou la prédisposition de cette catégorie de patientes au SOPK.

Français L'échodensité de la muqueuse a augmenté uniformément avec la disparition de la structure à trois couches, et au début du stade de sécrétion moyenne, l'endomètre chez 39 patientes (43,3 %) était un tissu homogène d'échodensité moyenne - endomètre sécrétoire. Après traitement par duphaston (sous-groupe 2-a), l'épaisseur de l'endomètre a augmenté de manière significative (p < 0,05): avant traitement dans la période périovulatoire, elle était de 5,5 ± 0,42 mm, après traitement - 6,4 ± 0,54 mm. Au stade de sécrétion moyenne - 7,0 ± 0,5 mm et 7,2 ± 0,62 mm (respectivement) avec la préservation de l'écho M 3-linéaire dans 93,3 % des observations. Dans le sous-groupe 2-a, l'augmentation de l'épaisseur de l'endomètre au milieu du stade de sécrétion peut indiquer un effet positif du duphaston sur l'état de l'endomètre.

Dans les sous-groupes 2-6 et 2-b, dans le contexte de l'utilisation de NO, l'épaisseur de l'endomètre dans la période périovulatoire était de 9,0 ± 0,4 mm et 9,25 ± 0,72 mm (respectivement) et était significativement plus grande (p < 0,05) par rapport au groupe 2 (patientes avant traitement) - 5,5 ± 0,42 mm et au sous-groupe 2-a - 6,4 ± 0,54 mm, et ne présentait pas non plus de différences significatives par rapport au groupe témoin (10,5 ± 0,85 mm).

Français Au milieu du stade de sécrétion, l'épaisseur de l'endomètre dans les sous-groupes 2-6 et 2-c était respectivement de 10,0+0,16 mm et de 10,5±0,32 mm (tableau 1). Les valeurs d'épaisseur de l'endomètre dans ces sous-groupes ne différaient pas significativement, mais étaient significativement plus faibles (p < 0,05) par rapport au groupe témoin de femmes (12,0±0,23 mm). L'utilisation de NO a contribué à la transformation de l'endomètre 3-linéaire de l'écho-M au stade de sécrétion moyenne en un écho-M homogène et écho-positif dans 13,4±3,2 % des cas dans le sous-groupe 2-6 et dans 26,7±1,7 % des cas dans le sous-groupe 2-c.

Ainsi, la méthode complexe proposée de traitement avec duphaston et NO dans un pourcentage plus élevé de cas (p < 0,05) favorise les transformations sécrétoires de l'endomètre (26,7 ± 1,7 %) selon les données échographiques que l'utilisation isolée de NO (13,4 ± 3,2 %) et duphaston (6,6 ± 2,2 %).

Français Les données du profil hormonal des patientes examinées sont présentées dans le tableau 2, selon lesquelles le niveau de FSH ne différait pas significativement. Chez les patientes souffrant d'infertilité endocrinienne (groupe 2) dans le cycle naturel, la teneur en LH (5,8 ± 0,3 UI/ml) était significativement (p < 0,05) inférieure par rapport aux patientes du 1er groupe (témoin) (11,6 + 0,5 UI/ml). La stimulation de la croissance endométriale avec duphaston a contribué à une augmentation significative (p < 0,05) de la LH chez les patientes du sous-groupe 2-a (6,9 ± 0,3 UI/ml) par rapport au groupe 2 (5,8 ± 0,3 UI/ml), cependant, par rapport aux patientes du groupe 1 (11,6 + 0,5 UI/ml), cet indicateur était significativement (p < 0,05) inférieur.

Français Le taux de LH dû à l'utilisation de NO chez les patients du sous-groupe 2-6 (10,9 ± 0,6 UI/ml) s'est rapproché des indicateurs du groupe 1, de sorte qu'il est devenu fiable (p < 0,05) plus élevé par rapport au groupe 2 avant traitement (5,8 ± 0,3 UI/ml) et aux patients du sous-groupe 2-a (6,9 ± 0,3 UI/ml). Le taux de LH chez les patients du sous-groupe 2-b (14,4 ± 0,4 UI/ml) était fiable (p < 0,05) plus élevé par rapport aux patients des groupes 1, 2 et des sous-groupes 2-a, 2-6.

Français La teneur en estradiol différait significativement (p < 0,05) dans tous les groupes et sous-groupes examinés et avait un caractère multidirectionnel: dans le 2e groupe (76±5,4 nmol/l) et dans le sous-groupe 2-6 (98,0±2,3 nmol/l) la concentration en estradiol était plus faible, dans les sous-groupes 2-a (149±14 nmol/l) et 2-b (172,0±2,3 nmol/l) elle était plus élevée par rapport au 1er groupe (116+7,2 nmol/l).

Français En analysant les changements dans la teneur en estradiol en fonction de la stimulation de l'ovulation appliquée, on peut conclure que dans le contexte du NO (sous-groupe 2-6), le taux d'estradiol (98,0±2,3 nmol/l) était significativement (p < 0,05) plus bas par rapport aux sous-groupes 2-a et 2-b, et dans le contexte de la stimulation avec duphaston en combinaison avec du NO (sous-groupe 2-b) - 172,0±2,3 nmol/l, ce qui est significativement (p < 0,05) plus élevé par rapport à la stimulation isolée avec duphaston chez les patientes du sous-groupe 2-a - 149±14 nmol/l.

Chez les femmes du 2e groupe présentant une infertilité endocrinienne avant traitement (6,7+1,1 ng/ml), ainsi que chez les femmes du sous-groupe 2-a (8,3±0,6 ng/ml) avec stimulation de la croissance endométriale avec duphaston, la teneur en progestérone était significativement (p < 0,05) inférieure par rapport au 1er groupe (17,3+1,2 ng/ml).

Français L'utilisation de NO chez les femmes des sous-groupes 2-6 (16,2±0,7 ng/ml) et 2-b (26,3±4,8 ng/ml) a contribué à une augmentation fiable (p < 0,05) de la concentration de progestérone par rapport au 2e groupe avant traitement (6,7+1,1 ng/ml) et au sous-groupe 2-a (8,3±0,6 ng/ml). Chez les patientes du sous-groupe 2-6 (16,2±0,7 ng/ml) et du groupe 1 (7,3±1,2 ng/ml), ces indicateurs ne différaient pas significativement. La méthode complexe proposée de stimulation de la croissance endométriale a contribué dans une plus grande mesure à la production de progestérone, ce qui s'est manifesté par une augmentation fiable du taux de progestérone dans le sous-groupe 2-b par rapport au sous-groupe 2-6, où le NO a été utilisé seul.

Français Ainsi, l'utilisation de NO dans le contexte de la stimulation de la croissance endométriale par duphaston (sous-groupe 2-c) a contribué à la correction du statut hormonal chez les patientes souffrant d'infertilité endocrinienne et s'est manifestée par la normalisation du taux de FSH, une augmentation fiable (p < 0,05) des teneurs en LH, progestérone et estradiol par rapport aux indicateurs du groupe témoin. La méthode complexe proposée de stimulation de la croissance endométriale par duphaston en association avec du NO a contribué à une correction plus significative du contexte hormonal par rapport à une stimulation isolée par duphaston et NO, ce qui s'est manifesté par une augmentation significativement plus importante (p < 0,05) des taux de LH, d'estradiol et de progestérone.

Pr I. Yu. Kuzmina, PhD OV Tkacheva, Pr NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, Pr OP Lipko, PhD OA Kuzmina. Méthode de préparation de l'endomètre à l'implantation chez les femmes présentant une infertilité endocrinienne // Revue médicale internationale n° 4 2012

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