Ménopause

La ménopause est un arrêt physiologique ou iatrogène des menstruations (aménorrhée) dû à une diminution de la fonction ovarienne. Les manifestations cliniques suivantes sont observées: bouffées de chaleur, vaginite atrophique et ostéoporose. Diagnostic clinique: absence de menstruations pendant un an. En cas de symptômes cliniques de ménopause, un traitement est nécessaire (par exemple, hormonothérapie ou administration d'inhibiteurs sélectifs de la sérotonine).

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Causes ménopause

La période climatérique est une période plus longue pendant laquelle les femmes perdent leur capacité de reproduction. Cette période débute avant la périménopause.

Avec l'âge, la réponse ovarienne à la FSH et à la LH diminue, ce qui entraîne une phase folliculaire plus courte (avec des cycles plus courts et plus irréguliers) et un nombre réduit de cycles ovulatoires, ce qui entraîne une diminution de la production de progestérone. Finalement, les follicules deviennent insensibles à la stimulation hormonale et produisent moins d'œstradiol. Les œstrogènes (principalement l'œstrone) continuent de circuler dans le sang; ils sont synthétisés par les tissus périphériques (p. ex., graisse sous-cutanée, peau) à partir d'androgènes (p. ex., androstènedione, testostérone). Cependant, les taux d'œstrogènes totaux restent significativement plus faibles. À la ménopause, les taux plasmatiques d'androstènedione sont réduits de moitié, mais la baisse des taux de testostérone, qui commence progressivement à un âge plus jeune, ne s'accélère pas pendant la ménopause, car le stroma des ovaires et des glandes surrénales postménopausiques continue de sécréter des hormones.

La diminution des niveaux d’inhibine ovarienne et d’œstrogènes entraîne un blocage de la production hypophysaire de LH et de FSH, conduisant à une augmentation significative de la LH et de la FSH circulantes.

La ménopause prématurée (vieillissement ovarien prématuré) est l’arrêt des menstruations dû à un trouble de l’ovulation non iatrogène avant l’âge de 40 ans.

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Facteurs de risque

Les facteurs prédisposants peuvent inclure le tabagisme, la vie en altitude et une mauvaise alimentation. La ménopause iatrogène (artificielle) survient à la suite d'interventions médicales (par exemple, ablation des ovaires, chimiothérapie, radiothérapie pelvienne et toute intervention réduisant le flux sanguin vers les ovaires).

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Pathogénèse

La ménopause physiologique se définit par l'absence de règles pendant un an. Aux États-Unis, l'âge moyen de la ménopause physiologique est de 51 ans. La périménopause correspond à la période de l'année précédant et suivant les dernières règles. Elle se caractérise généralement initialement par une augmentation de la fréquence des règles et une diminution des pertes sanguines (oligoménorrhée), mais d'autres manifestations sont possibles. La conception est possible pendant la périménopause.

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Symptômes ménopause

Les modifications du cycle menstruel liées à la périménopause apparaissent généralement chez les femmes dans la quarantaine. Les règles deviennent irrégulières et la durée du cycle peut varier. D'importantes fluctuations quotidiennes du taux d'œstrogènes apparaissent généralement environ un an avant la ménopause, ce qui provoque les symptômes de la périménopause. Ces symptômes peuvent durer de 6 mois à 10 ans et s'aggraver avec l'âge.

Les bouffées de chaleur et les sueurs dues à la labilité vasomotrice surviennent chez 75 à 85 % des femmes, généralement avant l'arrêt des règles. Les bouffées de chaleur durent plus d'un an, mais la plupart des femmes en souffrent pendant cinq ans ou plus (plus de 50 % des patientes). Les patientes se plaignent de bouffées de chaleur, parfois de transpiration abondante et d'une augmentation de la température corporelle.

Une hyperémie du visage et du cou apparaît. Des bouffées de chaleur épisodiques, d'une durée de 30 secondes à 5 minutes, peuvent être accompagnées de frissons. Elles peuvent s'intensifier la nuit et le soir. Le mécanisme des bouffées de chaleur n'est pas entièrement connu, mais elles peuvent être provoquées par le tabagisme, les boissons chaudes, les aliments contenant des nitrites ou des sulfites, les aliments épicés, l'alcool et peut-être la caféine.

Des changements neuropsychiatriques (par exemple, troubles de la concentration, pertes de mémoire, dépression, anxiété) peuvent survenir pendant la ménopause, mais leur apparition n'est pas directement liée à une diminution du taux d'œstrogènes. De fortes bouffées de chaleur en soirée peuvent perturber le sommeil et entraîner insomnie, fatigue, irritabilité et troubles de la concentration.

Une diminution du taux d'œstrogènes entraîne une sécheresse vaginale et un amincissement de la vulve, contribuant ainsi au développement d'une inflammation de la muqueuse vaginale (vaginite atrophique). L'atrophie peut provoquer une irritation, une dyspareunie et des troubles dysuriques, et augmenter le pH du contenu vaginal. Les petites lèvres, le clitoris, l'utérus et les ovaires diminuent de taille. Des étourdissements, des paresthésies et des palpitations transitoires peuvent survenir. Des nausées, une constipation, une diarrhée sont également observées, ainsi que des arthralgies, des myalgies et une sensation de froid aux mains et aux pieds.

La prise de poids, associée à une augmentation de la masse grasse et à une diminution de la masse musculaire, est fréquente. Cependant, la ménopause, dont les symptômes sont physiologiques, peut entraîner des problèmes de santé et une détérioration de la qualité de vie chez certaines patientes. Le risque d'ostéoporose augmente en raison de la diminution des taux d'œstrogènes; la résorption osseuse par les ostéoclastes s'accentue. La perte de masse osseuse la plus rapide survient dans les 12 ans suivant la baisse des taux d'œstrogènes.

Complications et conséquences

Tous les problèmes sont liés à une diminution des niveaux d’œstrogènes.

• Souvent, en raison de cycles anovulatoires, les menstruations deviennent irrégulières jusqu’à disparaître.
• Les troubles vasomoteurs provoquent des bouffées de chaleur, des sueurs et une accélération du rythme cardiaque. Les bouffées de chaleur sont un trouble de courte durée, mais elles sont très gênantes. Elles peuvent réapparaître à intervalles de plusieurs minutes, perturbant le sommeil et la vie normale de la femme pendant de nombreuses années (plus de 10 ans).
• Atrophie des tissus œstrogéno-dépendants (organes génitaux, glandes mammaires). La sécheresse vaginale entraîne le développement d'infections vaginales et urinaires, une dyspareunie, des saignements traumatiques, une incontinence urinaire et un prolapsus.
• Ostéoporose. La ménopause aggrave les troubles de la structure osseuse qui prédisposent aux fractures du col du fémur, du radius, des côtes et de la colonne vertébrale.
• Après la ménopause, les femmes sont plus susceptibles de souffrir de maladies artérielles.

Les attitudes envers la ménopause varient considérablement; le début de la ménopause exacerbe ou est exacerbé par certains problèmes psychologiques, tels que l’irritabilité, la dépression et le syndrome du nid vide.

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Diagnostics ménopause

Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques. La ménopause est probable si la fréquence des règles diminue progressivement et si elles sont absentes pendant 6 mois. Les femmes de moins de 50 ans présentant une aménorrhée sont systématiquement examinées afin d'exclure une grossesse et d'exclure des tumeurs ovariennes (pour évaluer l'aménorrhée). Les tumeurs du petit bassin sont également détectées. Si les patientes de plus de 50 ans présentent des antécédents de règles irrégulières ou d'absence de règles, avec ou sans symptômes de déficit en œstrogènes, et qu'aucun autre trouble pathologique n'est identifié, aucun autre test diagnostique n'est effectué. Le taux de FSH peut être déterminé. Une augmentation constante des taux d'hormones prédit la ménopause, parfois plusieurs mois avant qu'elle ne survienne.

Les femmes ménopausées qui présentent des facteurs de risque d’ostéoporose et toutes les femmes âgées de 65 ans doivent subir un dépistage de l’ostéoporose.

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Traitement ménopause

20% des femmes ont besoin de soins médicaux.

• Est-ce la ménopause? Des troubles thyroïdiens ou mentaux peuvent également être observés. Chez les femmes plus jeunes, il est nécessaire de doser le taux de FSH (il augmente significativement à la ménopause).
• Discuter des problèmes favorise la détente psychologique et aide la patiente à mieux gérer les symptômes. La famille de la patiente la comprend-elle?
• La ménorragie peut être corrigée. Les saignements irréguliers nécessitent un curetage diagnostique (la décision peut être difficile).
• Vous devez continuer à prendre des contraceptifs pendant un an après vos dernières règles. Vous pouvez également utiliser des pilules progestatives, des stérilets et des méthodes de contraception barrière.
• Pour les bouffées de chaleur, la clonidine à une dose de 50 à 75 mcg toutes les 12 heures par voie orale ou un traitement hormonal substitutif sont efficaces.
• En cas de sécheresse vaginale, les œstrogènes sont indiqués.

Il est très important d'aborder avec les patientes les causes physiologiques de la ménopause et ses symptômes possibles. Le traitement est symptomatique. En présence de bouffées de chaleur, il est recommandé de porter des vêtements légers et d'éviter les facteurs déclenchants. Le cimicifuga (en dilutions homéopathiques), qui a un effet œstrogénique, est utilisé, bien que les résultats à long terme du traitement soient inconnus. Des protéines de soja sont utilisées, mais leur efficacité n'a pas été confirmée. Des plantes médicinales, de la vitamine E et de l'acupuncture sont prescrites. Des exercices de gymnastique réguliers préviennent les tensions et favorisent un meilleur sommeil, réduisent l'irritabilité et les manifestations vasomotrices. La pharmacothérapie non hormonale des bouffées de chaleur comprend l'utilisation d'inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (p. ex., fluoxétine, paroxétine, sertraline), d'inhibiteurs de la noradrénaline et de la recapture de la sérotonine (p. ex., venlafaxine) et de clonidine 0,1 mg par voie transdermique une fois par jour. Les doses de traitement des inhibiteurs sélectifs de la sérotonine peuvent varier; les doses initiales peuvent être inférieures à celles utilisées pour traiter la dépression, puis la dose du médicament peut être augmentée en fonction de la situation.

La prescription de lubrifiants et d'hydratants vaginaux réduit la sécheresse vaginale. Des crèmes sont utilisées en cas de symptômes vaginaux, comme la crème à 0,1 % contenant de l'estriol (Oestriol). Prescrite par voie vaginale, une application deux fois par semaine. La pommade est absorbée, mais en cas d'utilisation intermittente, les progestatifs peuvent ne pas être nécessaires.

Les patchs cutanés sont moins efficaces que les patchs traditionnels, mais ils sont plus coûteux. Les femmes sans antécédents d'hystérectomie doivent prendre des comprimés de progestérone en complément. Les patchs d'esfadiol contiennent 25 à 100 mcg par 24 heures et sont prévus pour une durée de 3 à 4 jours. Effets secondaires: dermatite.

L'implantation d'estradiol nécessite une intervention chirurgicale. 25 mg suffisent pour environ 36 UI, 100 mg pour 52 semaines. Le coût du « traitement » pour les femmes ménopausées sera énorme.

Des mesures sont prises pour prévenir et traiter l’ostéoporose.

Traitement par hormonothérapie

Les œstrogènes ne sont pas une panacée à tous les problèmes, mais ils sont très efficaces contre les bouffées de chaleur et la vaginite atrophique. Ils préviennent l'ostéoporose et protègent contre les pathologies artérielles. Cependant, le risque de cancer du sein augmente.

Les femmes dont l'utérus est intact doivent recevoir des progestérones, comme le norgestrel 150 mcg par voie orale toutes les 24 heures pendant 12 jours sur 28, pour réduire le risque de carcinome de l'endomètre; le médicament peut provoquer des saignements même si les règles ont cessé.

Contre-indications au THS: tumeurs œstrogéno-dépendantes, maladies hépatiques, maladies cardiovasculaires graves. La tension artérielle, l'état des glandes mammaires et des organes pelviens doivent être contrôlés chaque année, et tout saignement inhabituel doit être détecté. Des comprimés contenant des œstrogènes conjugués naturels sont prescrits à la dose de 0,625 à 1,25 mg toutes les 24 heures, ou des œstrogènes synthétiques, comme l'estradiol, à la dose de 1 à 2 mg toutes les 24 heures. Commencez par une faible dose, puis augmentez progressivement jusqu'à disparition des symptômes.

L'hormonothérapie est utilisée lorsque les symptômes de la ménopause sont modérés à sévères. Les femmes ayant subi une hystérectomie reçoivent des œstrogènes par voie orale ou sous forme de patchs transdermiques, de lotions ou de gels. Les femmes ayant conservé leur utérus reçoivent également des progestatifs lorsqu'elles prennent tout type d'œstrogène, car les œstrogènes sans progestatifs peuvent augmenter le risque de cancer de l'endomètre. Pour la plupart des femmes, les risques de l'hormonothérapie orale sont supérieurs à ses bénéfices. Parmi les bénéfices, on compte des bouffées de chaleur plus courtes, un meilleur sommeil et une diminution de la sécheresse vaginale. L'association œstrogènes/progestatifs réduit le risque d'ostéoporose (de 15 à 10 cas pour 10 000 femmes traitées) et le risque de cancer colorectal (de 16 à 10 cas). Chez les femmes ménopausées asymptomatiques, l'hormonothérapie n'a pas d'impact significatif sur la qualité de vie.

Le risque lié à l'hormonothérapie est associé à une incidence accrue de cancer du sein (30 à 38 cas pour 10 000 femmes traitées), d'accident vasculaire cérébral ischémique (21 à 29), d'embolie pulmonaire (16 à 34), de démence (22 à 45) et de coronaropathie (30 à 37). Le risque de coronaropathie est presque multiplié par deux au cours d'une année de traitement et est particulièrement élevé chez les femmes présentant des taux élevés de lipoprotéines de basse densité; l'utilisation d'aspirine et de statines ne prévient pas le risque de développer cette pathologie. De plus, un cancer du sein métastatique est le plus souvent développé, auquel cas les mammographies sont faussement positives.

L'œstrogénothérapie pure n'augmente pas le risque de maladie coronarienne, mais elle augmente le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique (32 à 44 cas pour 10 000 femmes traitées) et réduit l'incidence des fractures de la hanche (17 à 11 cas). Les effets de l'œstrogénothérapie pure sur le cancer du sein, la démence, le cancer colorectal et l'embolie pulmonaire sont moins bien compris.

En cas de sécheresse vaginale ou de colpite atrophique, l'utilisation d'œstrogènes sous forme de crèmes, de comprimés vaginaux ou d'anneaux est aussi efficace que les formes orales. Si la femme a un utérus, des médicaments de type progestatif sont utilisés en parallèle des crèmes contenant des œstrogènes. L'hormonothérapie n'est pas recommandée pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose, car d'autres mesures efficaces existent (par exemple, l'utilisation de bisphosphonates).

Les progestatifs (par exemple, l'acétate de mégestrol 10 à 20 mg par voie orale une fois par jour, l'acétate de médroxyprogestérone 10 mg par voie orale une fois par jour ou l'acétate de médroxyprogestérone retard 150 mg par voie intramusculaire une fois par mois) peuvent réduire les bouffées de chaleur, mais n'affectent pas la sécheresse vaginale.

Les progestatifs ont des effets secondaires: ballonnements, sensibilité accrue des seins, maux de tête, augmentation des lipoprotéines de basse densité (LHD) et diminution des lipoprotéines de haute densité (HHD). La progestérone microdosée a moins d’effets secondaires. Il n’existe aucune donnée sur les effets à long terme de l’utilisation des progestatifs pour traiter des affections telles que la ménopause.