Maux de tête - Que se passe-t-il?

Pathogénèse des maux de tête

Les options pharmacothérapeutiques pour les céphalées restent limitées par une mauvaise compréhension de leur pathogénèse. Il est difficile de tester des hypothèses, car les céphalées sont transitoires et les patients ressentent souvent un inconfort intense et des vomissements lors des crises, ce qui complique la participation à la recherche. La création d'un modèle expérimental de céphalées chez l'animal se heurte également à de nombreuses difficultés, dues à une connaissance limitée des mécanismes sous-jacents et au fait que les céphalées ne constituent souvent qu'une partie d'un complexe symptomatique, dont certaines composantes peuvent se développer 24 heures avant le début de la céphalée elle-même. Les causes des céphalées sont extrêmement variables. Chez certains patients, la neuroimagerie ou d'autres méthodes d'examen complémentaires peuvent identifier les modifications structurelles ou inflammatoires à l'origine de la douleur. Chez les patients souffrant de céphalées secondaires, le traitement de la maladie sous-jacente permet souvent de les éliminer. Cependant, la grande majorité des patients souffrent de formes primaires de céphalées, telles que la migraine ou la céphalée de tension, pour lesquelles les examens physiques et complémentaires ne révèlent aucune anomalie. Parmi les différentes formes primaires de céphalées, la pathogenèse de la migraine a été la plus étudiée. Les théories traditionnelles sur la pathogenèse de la migraine peuvent être divisées en deux catégories.

Théorie vasogène

À la fin des années 1930, le Dr Harold Wolff et ses collègues ont découvert que:

1. Lors d’une crise de migraine, les vaisseaux extracrâniens de nombreux patients s’étirent et pulsent, ce qui peut être important dans la pathogenèse des maux de tête;
2. la stimulation des vaisseaux intracrâniens chez un patient éveillé provoque des céphalées ipsilatérales;
3. Les vasoconstricteurs, comme les alcaloïdes de l’ergot, arrêtent le mal de tête, tandis que les vasodilatateurs (comme les nitrates) provoquent une crise.

Sur la base de ces observations, Wolff a suggéré que la constriction des vaisseaux intracrâniens pourrait être responsable de l'apparition de l'aura migraineuse, et que les maux de tête résultent de la dilatation et de l'étirement des vaisseaux crâniens et de l'activation des terminaisons nociceptives périvasculaires.

Théorie neurogène

Selon une théorie alternative, neurogénique, le cerveau serait à l'origine de la migraine, et la sensibilité individuelle refléterait le seuil inhérent à cet organe. Les partisans de cette théorie soutiennent que les modifications vasculaires qui surviennent lors d'une crise migraineuse en sont la conséquence et non la cause. Ils soulignent que les crises migraineuses s'accompagnent souvent de symptômes neurologiques focaux (aura) ou végétatifs (prodrome) qui ne peuvent être expliqués par une vasoconstriction du bassin d'un vaisseau.

Il est possible qu'aucune de ces hypothèses ne puisse expliquer à elle seule l'origine de la migraine ou d'autres formes de céphalées primaires. Les céphalées, y compris la migraine, résultent probablement de l'action de nombreux facteurs (génétiques et acquis), certains liés au fonctionnement cérébral, d'autres aux vaisseaux sanguins ou à des substances biologiquement actives circulantes. Par exemple, des scientifiques ont rapporté que la migraine hémiplégique familiale est causée par une mutation ponctuelle du gène codant pour la sous-unité alpha2 du canal calcique PQ.

Substrat morphologique des céphalées

Les théories modernes sur l'origine des céphalées se sont développées au cours des 60 dernières années. Les méninges, les vaisseaux méningés et cérébraux sont les principales structures intracrâniennes responsables des céphalées. À la fin des années 1930 et dans les années 1940, des études menées sur des patients éveillés subissant une craniotomie ont montré que la stimulation électrique et mécanique des vaisseaux sanguins des méninges provoque une céphalée unilatérale intense et perçante. Une stimulation similaire du parenchyme cérébral n'a pas provoqué de douleur. Les petites branches pseudo-unipolaires du nerf trijumeau (V crânien) et les segments cervicaux supérieurs qui innervent les méninges et les vaisseaux méningés sont la principale source d'afférentation somatosensorielle à l'origine de la sensation de douleur céphalique. Lorsque ces fibres C amyéliniques sont activées, l'information nociceptive provenant des terminaisons périvasculaires traverse le ganglion trijumeau et se synapse sur les neurones de second ordre de la lame superficielle du noyau trijumeau caudal, dans la moelle. Ces neurones principalement afférents contiennent de la substance P, du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), de la neurokinine A et d'autres neurotransmetteurs dans les parties centrales et périphériques (c'est-à-dire la gaine) de leurs axones.

Le noyau trijumeau caudal reçoit également des informations des noyaux trijumeaux plus rostraux, de la substance grise périaqueducale, du noyau du grand raphé et des systèmes inhibiteurs du cortex descendant. Il joue un rôle essentiel dans la régulation des céphalées. Le rôle des projections trijumeaux centrales dans la transmission des informations nociceptives est mal connu. Cependant, on pense que les neurones de second ordre du noyau trijumeau caudal transmettent les informations nociceptives à d'autres structures du tronc cérébral et sous-corticales, notamment aux parties plus rostrales du complexe trogéminal, à la formation réticulaire du tronc cérébral, aux noyaux parabrachiaux et au cervelet. Depuis les noyaux rostraux, les informations nociceptives sont transmises aux aires limbiques qui régulent les réponses émotionnelles et autonomes à la douleur. Des projections sont également envoyées du noyau trijumeau caudal vers les thalamus ventrobasal, postérieur et médial. Depuis le thalamus ventrobasal, les neurones envoient des projections axonales au cortex somatosensoriel, dont la fonction est de déterminer la localisation et la nature de la douleur. Le thalamus médial projette des signaux vers le cortex frontal, qui fournit une réponse affective à la douleur. Cependant, selon les données disponibles, le thalamus médial peut participer à la transmission des composantes affectives et discriminatives de la sensation douloureuse. La modulation de l'afférence nociceptive peut se produire à un ou plusieurs niveaux, du nerf trijumeau au cortex cérébral, et chacun de ces niveaux constitue une cible potentielle pour l'action des médicaments.