Mastoïdite - Symptômes

La mastoïdite se caractérise par des symptômes subjectifs et objectifs. Les symptômes subjectifs incluent une douleur spontanée associée à l'atteinte du périoste derrière le pavillon de l'oreille, dans la région de l'apophyse mastoïde, par le processus inflammatoire, irradiant vers la région pariétale, occipitale, l'orbite et l'apophyse alvéolaire de la mâchoire supérieure; beaucoup plus rarement, la douleur s'étend à toute la moitié de la tête. Une sensation caractéristique de pulsation dans l'apophyse mastoïde, synchrone avec le pouls, est typique. Les symptômes objectifs incluent un début brutal avec fièvre, une détérioration de l'état général, une intoxication et des céphalées. Une proéminence du pavillon de l'oreille, un gonflement et une rougeur de la peau dans la région rétro-auriculaire, ainsi qu'un lissage du pli cutané rétro-auriculaire le long de la ligne d'insertion du pavillon sont prononcés. Des fluctuations et une vive douleur à la palpation sont observées lors de la formation d'un abcès sous-périosté. Du fait de l'implication du périoste dans le processus inflammatoire, la douleur irradie le long des branches du nerf trijumeau jusqu'à la tempe, la région pariétale, l'occiput, les dents et l'orbite. Dans les cas avancés, l'abcès sous-périosté, exfoliant les tissus mous, peut se propager aux régions temporale, pariétale et occipitale. La thrombose des vaisseaux alimentant la couche corticale externe provoque une nécrose osseuse avec percée de pus à travers le périoste et les tissus mous, formant une fistule externe. Chez les jeunes enfants, le pus traverse souvent la fissure squamo-mastoïdienne non encore fermée. La formation d'un abcès sous-périosté dépend de la structure de l'apophyse mastoïde, notamment de l'épaisseur de la couche corticale.

L'otoscopie est caractérisée par le symptôme de surplomb de la paroi postéro-supérieure de la partie osseuse du conduit auditif externe, qui est également la paroi antérieure de la cavité mastoïdienne (symptôme de Schwartze).

Le surplomb de la paroi postéro-supérieure est une conséquence de la périostite de la paroi antérieure de la cavité mastoïdienne et de la pression exercée par le contenu pathologique à l'entrée de la cavité mastoïdienne et de la cavité elle-même; des modifications inflammatoires du tympan sont observées, correspondant à une otite aiguë ou à l'exacerbation d'une otite moyenne purulente chronique. En cas de perforation du tympan, on observe une suppuration abondante et un réflexe pulsatile. Le volume de l'écoulement purulent dépasse largement le volume de la caisse du tympan, ce qui indique la présence d'une source de pus autre que la caisse du tympan. Après une toilette soigneuse, l'écoulement purulent remplit rapidement la lumière du conduit auditif externe. Parallèlement, l'audition est altérée selon la puce conductrice. Des modifications de l'hémogramme correspondant au processus inflammatoire sont notées.

Les cellules d'une mastoïdite bien pneumatisée présentent une disposition cellulaire typique: zygomatique, angulaire, apicale, liminaire, périsinusienne, périfaciale et périlabyrinthique. Selon le degré et la nature de leur pneumatisation, le processus purulent se propage à certains groupes cellulaires, avec l'apparition de symptômes typiques. Lorsque les cellules périsinusiennes sont atteintes, une périphlébite, une phlébite et une thrombophlébite du sinus sigmoïde se développent; la destruction des cellules périfaciales est dangereuse en termes de développement d'une parésie du nerf facial (dans la mastoïdite aiguë, la parésie est principalement due à un œdème toxique des gaines de myéline périneurales et à la compression du nerf facial dans le canal de Fallope; dans la mastoïdite sur fond d'exacerbation d'une otite moyenne chronique, la destruction carieuse de la paroi du canal du nerf facial prédomine). La mastoïdite apicale constitue un groupe particulier. La direction de la propagation du pus et, par conséquent, les symptômes cliniques dépendent de l'emplacement de la percée du pus (à travers la surface externe ou interne de l'apex du processus mastoïde).

À cet égard, on distingue les formes suivantes de mastoïdite apicale.

Mastoïdite de Bezold.

Dans cette forme, le pus perce la fine paroi interne de l'apex, s'écoule vers le cou et pénètre sous le sterno-cléido-mastoïdien, le muscle splénius, le longissimus de la tête et le fascia profond du cou. Les formations musculo-fasciales rendent difficile la percée du pus vers l'extérieur; un infiltrat fluctuant se forme sur la face latérale des corps, les contours de l'apex de l'apophyse mastoïde étant inpalpables. Dans ce cas, on observe une position forcée de la tête avec une inclinaison vers le côté de l'oreille douloureuse et vers l'avant, ainsi qu'une douleur cervicale irradiant vers l'épaule. L'infiltrat est assez dense et fluctue peu; cependant, une pression sur celui-ci provoque une augmentation de l'écoulement purulent de l'oreille, contrairement à la mastoïdite d'Orléans. Ceci s'explique par le fait que l'accumulation de pus se situe sous la couverture profonde des muscles et du fascia cervical, ce qui empêche le pus de percer vers l'extérieur. Bien que la surface externe de l'apex de l'apophyse mastoïde soit assez dense et que l'épaisse couche corticale soit encore recouverte d'une épaisse aponévrose musculo-fasciale, une percée de pus est également possible à la surface externe de l'apex de l'apophyse mastoïde. Cette forme de mastoïdite est dangereuse en raison du développement d'une médiastinite purulente, de la propagation du pus le long de la face antérieure des vertèbres cervicales avec formation d'un abcès rétropharyngé et pharyngé latéral, et d'un phlegmon cervical.

Mastoïdite KA Orleanskiy apicale, cervicale externe

Dans cette forme de mastoïdite, le pus perce jusqu'à la surface externe de l'apex de l'apophyse mastoïde, entraînant le développement d'un infiltrat fluctuant autour de l'insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien, avec des modifications inflammatoires prononcées dans la région parotidienne et une douleur intense à la palpation: une douleur indépendante survient en tournant la tête en raison d'une myosite; un torticolis peut être présent. On pense que la percée du pus ne résulte pas de la destruction de la couche corticale externe de l'apex de l'apophyse mastoïde, mais de la pénétration du pus à travers des lésions préformées (restes d'une fissure non cicatrisée, nombreuses ouvertures vasculaires, déhiscences): par conséquent, contrairement à la forme de mastoïdite de Bezold, la pression sur l'infiltrat cervical provoque une augmentation de l'écoulement purulent de l'oreille. L'exsudat purulent imprègne les tissus mous, mais ne forme pas d'abcès musculaire intra-aponévrotique.

Mastoïdite murine

Cette forme de mastoïdite s'accompagne d'une percée de pus dans la fosse digastrique, sur la face antéro-inférieure de l'apex de l'apophyse mastoïde, puis d'une propagation à l'espace sous-parotidien postérieur, où se situent la veine jugulaire interne avec son bulbe, les nerfs crâniens IX, X et XI, le nerf facial, le tronc sympathique cervical et l'artère carotide interne. Il existe un risque de phlébite du bulbe de la veine jugulaire, de parésie des nerfs crâniens correspondants et d'hémorragie érosive fatale de l'artère carotide interne. Le pus sous le muscle digastrique se propage également vers la colonne vertébrale et le médiastin, avec développement d'abcès paravertébraux latéro-pharyngés ou rétropharyngés. Cliniquement, la douleur locale est déterminée par la palpation de la face inférieure de l'apex de l'apophyse mastoïde, la contracture et la résistance des muscles sterno-cléido-mastoïdiens et digastriques, un gonflement de la partie antérieure de la face latérale du cou, un torticolis, une douleur aiguë à la pression sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien immédiatement sous l'apex, la rotation de la tête étant difficile et douloureuse. Les symptômes pharyngés sont caractéristiques, avec la propagation du pus: gonflement de la paroi latérale ou postérieure du pharynx, de la région para-amygdalienne, dysphonie, douleur à la déglutition irradiant vers l'oreille, les patients se plaignent d'une sensation de corps étranger dans la gorge.

Pétrosite

Cette forme très grave de mastoïdite se développe avec une pneumatisation prononcée de l'apex de la pyramide de l'os temporal. Elle provoque également des symptômes cliniques sévères, appelés syndrome de Gradenigo. Outre le tableau clinique de la mastoïdite, une névralgie des trois branches du nerf trijumeau, accompagnée d'un syndrome douloureux intense, est caractéristique. Elle survient en raison de la compression du périoste enflammé du ganglion de Gasser, situé à l'apex de la pyramide, dans la zone de la dépression trijumeau. L'atteinte simultanée du nerf abducens se manifeste cliniquement par une diplopie. Plus rarement, les nerfs oculomoteur, facial, glossopharyngien et accessoire sont touchés. L'atteinte du nerf oculomoteur entraîne un ptosis (affaissement des paupières) et une limitation de la mobilité du globe oculaire vers l'extérieur et vers le bas. L'atteinte combinée des nerfs crâniens III et VI entraîne une immobilité complète des globes oculaires (ophtalmoplégie), qui peut dans certains cas être le symptôme d'une thrombose du sinus caverneux, compliquant l'évolution de la pétrosite. Dans de rares cas, l'abcès se vide spontanément par pénétration dans la caisse du tympan, ou par la base du crâne dans le nasopharynx, avec développement d'un abcès purulent dans cette zone, confirmé par rhinoscopie postérieure.

Zygomatite aiguë

Cette maladie survient lorsque le processus inflammatoire se propage au système cellulaire du processus zygomatique et se caractérise par une douleur et une sensibilité spontanées à la pression dans la région du processus zygomatique, un gonflement des tissus mous dans cette zone, accompagnés d'un déplacement du pavillon vers le bas et l'extérieur, souvent avec une mastoïde intacte. L'infiltration et le gonflement des tissus mous s'étendent souvent à la zone de l'œil correspondant, provoquant un rétrécissement de la fente oculaire. À l'otoscopie, la zygomaticite se caractérise par un affaissement de la paroi supérieure de la partie osseuse du conduit auditif.

Forme de mastoïdite de Chitelevsky

Elle est causée par une lésion des cellules angulaires de l'apophyse mastoïde, qui sont en contact direct avec le sinus sigmoïde via le vitré de la fosse crânienne postérieure et de multiples vaisseaux. Cette forme est donc dangereuse en termes de développement de périphlébite, de phlébite, de thrombophlébite et d'abcès périsinusien. En cas de destruction sévère des cellules angulaires, une révision de la fosse crânienne postérieure est obligatoire pendant l'intervention.

Mastoïdite de forme Kornerovsky

Cette forme particulière de mastoïdite entraîne le développement d'une septicopyémie, mais sans thrombose du sinus sigmoïde. La cause de la septicopyémie dans ces cas est une thrombose des petites veines osseuses de l'apophyse mastoïde.

Mastoïdite latente

Ce type de mastoïdite est un groupe particulier de maladies caractérisées par une évolution lente et lente, sans symptômes pathognomoniques. Le développement du processus purulent dans l'apophyse mastoïde se produit sans formation d'exsudat dans l'oreille moyenne, sans fièvre prononcée, ni douleur à la pression dans l'apophyse mastoïde. Ce n'est qu'à un stade avancé qu'une douleur peut apparaître à la palpation de la région parotidienne. Cliniquement, on observe des douleurs spontanées intermittentes, surtout nocturnes, une perte auditive et une hyperémie persistante du tympan. Le développement de cette forme de mastoïdite chez l'enfant et l'adolescent est favorisé par l'effet masquant des antibiotiques, et chez les personnes âgées par l'ostéosclérose sénile. Parallèlement, dans les profondeurs de l'apophyse mastoïde, un processus destructeur se développe lentement mais durablement. S'il n'est pas diagnostiqué à temps, il peut, après un laps de temps plus ou moins long, entraîner des complications graves et soudaines (labyrinthite, parésie faciale, complications intracrâniennes).

Mastoïdite compliquant une otomycose

Cette forme de la maladie se caractérise par une évolution lente et récurrente, résistante aux traitements médicamenteux traditionnels. Cependant, ses exacerbations peuvent survenir rapidement, avec des processus réactifs prononcés, notamment au niveau des cellules apicales. L'intervention chirurgicale peut également révéler des modifications importantes, sous forme de multiples foyers mycotiques. Chez les patients adultes atteints d'otomycose, les indications du traitement chirurgical sont limitées; chez l'enfant, il est recommandé d'élargir les indications de l'assainissement chirurgical afin de prévenir l'apparition de complications graves.

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