Maladies purulentes-septiques du post-partum: causes et pathogenèse

Causes des maladies purulentes septiques post-partum

À l'heure actuelle, il ne fait aucun doute que la cause des maladies puerpérales purulentes sont des associations de flore anaérobie-aérobie. Chaque patient est attribué de 2 à 7 pathogènes. Activateurs endométrite après césarienne sont souvent les bactéries négatives de la famille Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), est majoritaire ainsi Escherichia coli, la répartition de fréquence qui varie de 17 à 37%.

Parmi les cocci à Gram positif de l'association, les entérocoques sont le plus souvent (37-52%) (Gurtova BL, 1995), ce qui s'explique par la capacité de ces microorganismes à produire des bêta-lactamases. Les agents pathogènes traditionnels - les staphylocoques et les streptocoques à Gram positif, par exemple Staphylococcus aureus, sont rares - 3-7%. La fréquence d'attribution des anaérobies obligatoires ne formant pas de spores à partir de la cavité utérine après la césarienne endométriale, selon certaines données, atteint 25-40%. Les plus courants sont les bactéroïdes et les cocci-peptocoques à Gram positif, le peptostreptocoque, les fusobactéries.

Un rôle important dans le développement du processus est actuellement attribué à la flore opportuniste. Le plus souvent, il existe des maladies provoquées par des micro-organismes pathogènes à condition Gram négatif et des anaérobies non sporogènes, ainsi que leurs associations avec d'autres représentants de la flore pathogène opportuniste.

Controversé et pas entièrement compris le rôle des infections transmissibles. Les agents causatifs de ces derniers sont souvent distingués dans la flore associative, avec d'autres pathogènes, et il est difficile de juger objectivement de leur véritable signification à l'heure actuelle.

Le pourcentage de détection des mycoplasmes génitaux dans le contenu de la cavité utérine est extrêmement élevé et atteint 26% pour Mycoplasma hominis et 76% pour Ureaplasma urealiticum. Dans la plupart des cas, de petits mycoplasmes pathogènes sont libérés dans l'endomètre après la césarienne en association avec d'autres micro-organismes beaucoup plus virulents, il est donc difficile de dire s'ils sont pathogènes ou simplement des parasites.

L'incidence de Chlamydia trahomatis est de 2-3%, et son rôle dans l'endométrite post-partum précoce est remis en question par de nombreux auteurs. Dans le même temps, avec endométrite post-partum tardive, l'importance de l'infection à Chlamydia augmente considérablement.

Récemment, un certain nombre d'auteurs ont identifié dans la cavité utérine Gardnerella vaginalis chez 25-60% des patients atteints d'endométrite post-partum.

Selon des études dans 68,5% des patients souffrant de complications avancées (retardées) d'association de la flore identifiée par césarienne aérobie et anaérobie représentés par Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bactéroïdes.

En présence de pathogènes post-opératoires complications septiques sont les suivantes: 67,4% des agents pathogènes est devenu staphylocoques épidermique et saprophytes, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - streptocoque non hémolytiques, à 17,4% - Escherichia coli, dans 28,3% - entérobactéries, à 15,2% - Klebsiella, avec la même fréquence - 4,3% - trouvé Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% des patients ont rencontré des champignons de type levure et 19,6% ont eu une chlamydia.

Pathogenèse des maladies purulentes septiques post-partum

Dans la très grande majorité des cas, la contamination de la cavité utérine survient au cours de l'accouchement ou au début du post-partum. Au cours de la césarienne, l'invasion bactérienne directe dans les systèmes circulatoire et lymphatique de l'utérus est également possible. Cependant, la présence d'un agent infectieux seul n'est pas suffisante pour réaliser le processus inflammatoire. Il est nécessaire d'avoir des conditions favorables pour la croissance et la reproduction des micro-organismes.

L'épithélialisation et la régénération de l'endomètre commencent généralement le 5ème et le 7ème jour de la puerpéralité et se terminent seulement 5-6 semaines après l'accouchement. Situé dans l'utérus immédiatement après l'accouchement lochies, la formation de caillots sanguins, des restes de tissus nécrosés muqueuse et detsidualnoy gravidarnoy crée un environnement extrêmement favorable à la croissance des micro-organismes, en particulier anaérobies. A la césarienne pour joindre les facteurs prédisposants ci-dessus également associés à traumatiser supplémentaire de tissu utérin pendant la chirurgie, l'œdème particulier, l'ischémie et la destruction des tissus dans la zone de soudure, la mikrogematom de formation, gris, une grande quantité de suture étrangère.

Après la césarienne, toute la strate entière de la suture sur l'utérus est infectée par le développement non seulement de l'endométrite mais aussi de la manométrite. Par conséquent, le processus inflammatoire dans l'utérus après l'accouchement abdominal est clairement défini par l'auteur comme endomyometrite.

Les facteurs de provocation

Les facteurs de risque essentiels pour l'accouchement par césarienne sont:

• opération d'urgence;
• l'obésité;
• travail pré-opératoire;
• période anhydre prolongée; "Durée de la gestation;
• anémie (taux d'hémoglobine inférieur à 12,0 g / 100 ml).

Ce qui suit sont les facteurs de risque les plus importants pour le développement de complications purulentes septiques chez les femmes qui ont subi une césarienne.

Facteurs génitaux

• antécédents d'infertilité;
• présence de salpingo-ovarite bilatérale chronique;
• la présence de STI avec son activation dans la présente grossesse (ureaplasmose, chlamydia, infection herpétique), vaginose bactérienne;
• Port d'un DIU précédant la grossesse actuelle.

Facteurs extragénitaux

• l'anémie;
• diabète sucré;
• violation du métabolisme des graisses;
• présence de foyers extragénitaux chroniques d'infection (bronchopulmonaire, systèmes urogénitaux), surtout s'ils s'aggravent dans la présente grossesse.

Facteurs hospitaliers:

• hospitalisations répétées pendant la grossesse;
• rester à l'hôpital (plus de trois jours) avant la livraison.

Facteurs obstétricaux

• présence de prééclampsie, particulièrement sévère;
• travail prolongé et prolongé, intervalle anhydre plus de 6 heures;
• 3 examens vaginaux ou plus pendant le travail;
• présence de chorioamnionite et d'endomyométrie dans l'accouchement.

Facteurs peropératoires:

• l'emplacement du placenta le long de la paroi antérieure, en particulier le placenta previa dans l'incision;
• opération dans les conditions d'un amincissement net du segment inférieur - avec la pleine ouverture du col de l'utérus, en particulier avec une position prolongée de la tête dans le plan de l'entrée du petit bassin;
• la disponibilité d'erreur lors de l'opération technique, comme l'utilisation des techniques Gusakova à la place Derflera, sélection inadéquate de la coupe dans l'utérus (col de l'utérus par voie vaginale ou césarienne) qui favorise la lèvre antérieure pointue de malnutrition du col de l'utérus; Utiliser la clairance de la tête de techniques manuel grossier (déplacement forcé de la tête en raison de la rupture du tissu de l'utérus, la pression au fond de l'utérus, les avantages du vagin), ce qui conduit inévitablement à un prolongement de la section à l'écart de la transition vers le col de la nervure de l'utérus (avec son amputation partielle) ou la paroi de la vessie une bulle; En général, cela est accompagné par des saignements et des hématomes, ce qui nécessite hémostatique supplémentaire et la guérison des tissus dans un hématome ou d'une ischémie (fréquents, les articulations massives) dans de tels cas, augmente considérablement les chances de l'échec des articulations sur l'utérus;
• lésion peropératoire non reconnue de la vessie ou des uretères lorsque la topographie change (opérations répétées) ou lorsque la technique de retrait de la tête est violée;
• violation de la technique de couture de l'incision (rupture) sur l'utérus, en particulier suture fréquente de l'utérus, couture des tissus ad mass; tout cela conduit à l'ischémie et à la nécrose du segment inférieur;
• hémostase inadéquate, entraînant la formation d'hématomes dans l'espace vestibulaire et (ou) le paramètre;
• l'utilisation d'une suture continue pour la suture de l'utérus, la couture de l'endomètre (effet de mèche), l'utilisation d'un matériau réactogène, notamment de la soie et du catgut épais, l'utilisation d'aiguilles coupantes traumatiques;
• la durée de l'opération est supérieure à 2,5 heures;
• présence de perte de sang pathologique.

En plus du développement de complications obstétricales et facteur d'infection précipitants facteurs de risque d'une importance considérable est une diminution des capacités de protection adaptatives femmes post-partum. En cas de grossesse, même simple, entraînant une dépression immunitaire se produit une physiologique que l'on appelle une compensation partielle de l'immunodéficience transitoire qui se produit lors de l'accouchement par voie vaginale seulement 5-6 e jour de la période post-natale, et après césarienne - au 10 jour . Les complications de la grossesse, les maladies extragénitales, des complications lors de l'accouchement, la livraison abdominale, la perte de sang anormale encore plus favorable à la réduction de la réactivité immunologique de l'organisme féminin, ce qui peut conduire à la progression des maladies septiques.

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