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Maladies inflammatoires des organes pelviens
Dernière revue: 05.07.2025
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La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) est une infection de l'appareil reproducteur féminin supérieur: le col de l'utérus, l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires sont touchés; des abcès peuvent survenir. Les symptômes et signes courants de la maladie comprennent des douleurs abdominales basses, des pertes vaginales et des saignements vaginaux irréguliers. Les complications à long terme incluent l'infertilité, les douleurs pelviennes chroniques et la grossesse extra-utérine.
Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques et les données de PCR pour la gonorrhée et la chlamydia; la microscopie avec fixation saline; l'échographie ou la laparoscopie. Le traitement repose sur les antibiotiques.
[ Quelles sont les causes de la maladie inflammatoire pelvienne?
Les maladies inflammatoires des organes pelviens résultent de la pénétration de micro-organismes provenant du vagin et du col de l'utérus dans l'endomètre, les trompes de Fallope et le péritoine. Les lésions infectieuses du col de l'utérus (cervicite) contribuent à l'apparition d'écoulements mucopurulents. Les plus fréquentes sont les inflammations combinées des trompes de Fallope (salpingite), de la muqueuse utérine (endométrite) et des ovaires (ovarite).
Les causes les plus fréquentes de maladie inflammatoire pelvienne sont Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, qui sont sexuellement transmissibles. La maladie inflammatoire pelvienne est également fréquemment causée par d'autres bactéries aérobies et anaérobies, notamment les agents infectieux associés à la vaginose bactérienne.
Les maladies inflammatoires des organes pelviens sont plus fréquentes chez les femmes de moins de 35 ans. Plus rarement, elles se développent avant les premières règles, après la ménopause et pendant la grossesse. Les facteurs de risque incluent des antécédents médicaux, la présence d'une vaginose bactérienne ou d'une infection sexuellement transmissible.
D’autres facteurs de risque, en particulier pour les PID d’origine gonorrhéique ou chlamydienne, comprennent le jeune âge, la race non blanche, le faible statut socio-économique et les changements fréquents de partenaires sexuels.
Symptômes de la maladie inflammatoire pelvienne
Les manifestations les plus courantes de la maladie sont: des douleurs dans le bas-ventre, de la fièvre, des pertes vaginales, des saignements utérins anormaux pendant ou après les règles.
Cervicite. On observe une hyperémie du col de l'utérus et des saignements de contact. La présence d'un écoulement mucopurulent est caractéristique; il s'agit généralement d'écoulements jaune-vert, facilement détectables à l'examen au miroir.
Salpingite aiguë. Elle se caractérise par des douleurs abdominales basses, bilatérales ou unilatérales, même en cas d'atteinte des deux trompes. La douleur peut également toucher la cavité abdominale supérieure. À mesure que la douleur s'intensifie, des nausées et des vomissements surviennent. Des saignements utérins irréguliers et de la fièvre sont observés chez un tiers des patientes. Aux premiers stades de la maladie, les symptômes peuvent être légers, voire absents.
Des symptômes ultérieurs peuvent inclure des douleurs lors des mouvements cervicaux. Une dyspareunie ou une dysurie peuvent parfois survenir. De nombreux patients ne présentent aucun symptôme, voire des symptômes minimes. La maladie inflammatoire pelvienne due à une infection à N. gonorrhoeae est généralement plus aiguë et s'accompagne de symptômes plus graves que la maladie inflammatoire due à une infection à C. trachomatis, qui peut être indolore.
Complications. La salpingite aiguë à gonocoque ou à Chlamydia peut entraîner le développement d'un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite provoquant des douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen). L'infection peut être chronique et caractérisée par des exacerbations fréquentes et des rémissions instables. Un abcès tubo-ovarien (accumulation de pus dans les annexes) se développe chez environ 15 % des femmes atteintes de salpingite. Il peut s'accompagner d'une infection aiguë ou chronique. Le développement d'un abcès est dû à un traitement inadéquat ou tardif. Des douleurs intenses, de la fièvre et des signes péritonéaux peuvent être observés. Une perforation de l'abcès peut survenir, entraînant une aggravation progressive des symptômes de la maladie et pouvant conduire à un choc septique. L'hydrosalpinx (accumulation de liquide séreux dans la trompe de Fallope suite à l'obturation de la zone fimbriale) est souvent asymptomatique, mais peut provoquer une sensation de pression dans le bas-ventre, des douleurs pelviennes chroniques ou une dyspareunie.
L'abcès tubo-ovarien, le pyosalpinx (accumulation de pus dans une ou les deux trompes de Fallope) et l'hydrosalpinx peuvent être détectés par palpation des tumeurs dans la région des appendices utérins et être la cause d'infertilité.
La salpingite contribue au développement d'adhérences et à l'obstruction des trompes de Fallope. Les complications fréquentes de la maladie sont des douleurs pelviennes chroniques, des irrégularités menstruelles, une infertilité et un risque accru de grossesse extra-utérine.
Diagnostic des maladies inflammatoires des organes pelviens
Des maladies inflammatoires des organes pelviens peuvent être suspectées chez les femmes en âge de procréer, en particulier celles présentant des facteurs de risque. Les patientes signalent des douleurs abdominales basses et des pertes vaginales inexpliquées. Une salpingite pelvienne peut être suspectée en cas de saignements vaginaux irréguliers, de dyspareunie ou de dysurie. La salpingite pelvienne est plus souvent suspectée en cas de douleurs abdominales basses unilatérales ou bilatérales, ainsi que d'une douleur accrue lors des mouvements du col de l'utérus. La palpation d'une formation tumorale au niveau des appendices utérins peut suggérer la présence d'un abcès tubo-ovarien. Il est nécessaire d'aborder le diagnostic avec prudence, car même des processus inflammatoires présentant des manifestations cliniques minimes peuvent entraîner de graves complications.
En cas de suspicion de maladie inflammatoire pelvienne, un test PCR (sensible et spécifique de près de 100 %) doit être réalisé pour détecter N. gonorrhoeae et C. trachomatis, et une grossesse doit être exclue. Si la PCR est impossible, des cultures doivent être réalisées. L'examen des pertes cervicales peut être réalisé par coloration de Gram ou par fixation saline pour confirmer la suppuration, mais ces tests sont peu sensibles et non spécifiques. Si la patiente ne peut être examinée correctement en raison de la douleur, une échographie doit être réalisée dès que possible. Une numération leucocytaire peut être réalisée, mais son utilité est limitée.
Si le test de grossesse est positif, la patiente doit être examinée pour une grossesse extra-utérine.
D'autres causes fréquentes de douleurs pelviennes peuvent inclure l'endométriose, la torsion des appendices utérins, la rupture de kystes ovariens et l'appendicite. En présence d'un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, il est nécessaire de réaliser un diagnostic différentiel entre cholécystite aiguë et salpingite lors de l'examen des organes pelviens et de l'échographie.
Si des formations ressemblant à une tumeur sont palpées dans la région pelvienne, des manifestations cliniques d'inflammation sont observées et qu'il n'y a aucun effet du traitement antibactérien dans les 48 à 72 heures, il est nécessaire d'effectuer une échographie dès que possible pour exclure un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des troubles non associés à une PID (par exemple, grossesse extra-utérine, torsion des appendices utérins).
Si le diagnostic reste incertain après l'échographie, une laparoscopie doit être réalisée pour obtenir le contenu péritonéal purulent, qui est le gold standard diagnostique.
Traitement des maladies inflammatoires des organes pelviens
Les antibiotiques sont initialement prescrits de manière empirique pour traiter N. gonorrhoeae et C. trachomatis, puis le schéma thérapeutique est adapté en fonction des résultats de laboratoire. Les patients présentant une cervicite et des manifestations cliniques légères de PID ne nécessitent pas d'hospitalisation.
La vaginose bactérienne est souvent associée à la gonorrhée et à la chlamydia; les patientes doivent donc suivre un traitement ambulatoire obligatoire. Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent être traités.
Les indications d'hospitalisation sont les suivantes: inflammations pelviennes sévères (par exemple, péritonite, déshydratation), vomissements modérés ou sévères, grossesse, suspicion de tumeur pelvienne et suspicion de pathologie chirurgicale aiguë (par exemple, appendicite). Dans ces cas, une antibiothérapie intraveineuse est prescrite immédiatement après les résultats de la culture, et le traitement est poursuivi pendant 24 heures après la disparition de la fièvre. Un abcès tubo-ovarien nécessite une hospitalisation et une antibiothérapie intraveineuse plus longue. Le traitement consiste à drainer l'abcès pelvien par le vagin ou la paroi abdominale antérieure, sous contrôle tomodensitométrique ou échographique. Une laparoscopie ou une laparotomie sont parfois pratiquées pour insérer le drainage. En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie est réalisée en urgence. Chez les femmes en âge de procréer, des opérations conservatrices d'organes sont pratiquées (afin de préserver la fonction reproductive).