Maladie de Wilson-Conovalov - Diagnostic

L'anneau de Kayser-Fleischer est facilement détecté par un examen de routine (70 %) ou un examen à la lampe à fente (97 %). La spécificité de ce signe pour la dégénérescence hépatolenticulaire est supérieure à 99 %.

L'examen de laboratoire le plus précis (en l'absence de maladie hépatique cholestatique, qui peut également entraîner une accumulation de cuivre) consiste à mesurer la teneur en cuivre lors d'une biopsie hépatique. Chez les patients non traités, cet indicateur doit être supérieur à 200 μg pour 1 g de poids sec. Normalement, cet indicateur ne dépasse pas 50 μg pour 1 g de poids sec.

La mesure de l'excrétion urinaire quotidienne de cuivre est un test simple qui permet généralement de différencier les personnes non atteintes de celles atteintes de dégénérescence hépatolenticulaire. Normalement, l'excrétion quotidienne de cuivre est comprise entre 20 et 45 μg. Dans la dégénérescence hépatolenticulaire, l'excrétion quotidienne dépasse toujours 80 μg. Une valeur d'excrétion quotidienne de cuivre supérieure à 125 μg constitue un signe diagnostique absolu de la maladie. Si cette valeur est comprise entre 45 et 125 μg, le patient peut être hétérozygote ou homozygote pour le gène de la dégénérescence hépatolenticulaire. La mesure de l'excrétion de cuivre pendant deux jours peut améliorer la précision du test.

Le taux de céruloplasmine sérique est le plus souvent utilisé pour diagnostiquer la dégénérescence hépatolenticulaire. Cependant, 10 % des patients présentent un taux de céruloplasmine normal (> 20 mg/dL). Cependant, même chez les patients présentant un taux de céruloplasmine faible (< 20 mg/dL), celui-ci peut augmenter à un moment donné de la maladie en raison d'une maladie hépatique, d'une grossesse ou d'un traitement par œstrogènes. Une diminution du taux de céruloplasmine peut également survenir dans d'autres maladies, telles que les affections avec perte protéique, la carence en cuivre, la maladie de Menkes, l'hépatite fulminante et chez les personnes hétérozygotes pour la dégénérescence hépatolenticulaire.

Ainsi, si des symptômes neurologiques et mentaux permettent de suspecter une dégénérescence hépatolenticulaire chez un patient, celui-ci doit être examiné à la lampe à fente. La présence d'anneaux de Kayser-Fleischer rend le diagnostic quasiment certain. La détermination du taux de céruloplasmine, de la teneur sérique en cuivre et de l'excrétion urinaire quotidienne de cuivre permet de confirmer le diagnostic et d'obtenir des recommandations initiales pour la surveillance ultérieure du traitement. L'IRM peut fournir des informations diagnostiques importantes. Si le patient a développé des symptômes neurologiques, il présentera généralement des modifications à l'IRM. Bien que le gène de la dégénérescence hépatolenticulaire ait été identifié, dans la plupart des cas familiaux, sa mutation unique est détectée, ce qui complique le diagnostic par les tests de génétique moléculaire en pratique clinique. Cependant, grâce aux progrès des technologies modernes et à l'amélioration des méthodes de tests de génétique moléculaire, cette méthode diagnostique deviendra disponible.

Dans la maladie de Wilson-Konovalov, les taux sériques de céruloplasmine et de cuivre sont généralement diminués. Le diagnostic différentiel de la maladie de Wilson-Konovalov est posé en cas d'hépatite aiguë ou chronique, où le taux de céruloplasmine peut être diminué en raison d'une altération de la synthèse hépatique. La malnutrition contribue également à une diminution du taux de céruloplasmine. La prise d'œstrogènes, de contraceptifs oraux, l'obstruction biliaire et la grossesse peuvent entraîner une augmentation du taux de céruloplasmine.

L'excrétion quotidienne de cuivre est augmentée dans la maladie de Wilson. Pour éviter toute distorsion des résultats d'analyse, il est recommandé de recueillir l'urine dans des flacons spéciaux à col large munis de poches jetables en polyéthylène sans cuivre.

En présence de contre-indications à la biopsie hépatique et de taux sériques normaux de céruloplasmine, la maladie peut être diagnostiquée par le degré d'incorporation de cuivre radioactif administré par voie orale dans la céruloplasmine.

1. Numération formule sanguine: augmentation de la VS.
2. Analyse d'urine: protéinurie possible, aminoacidurie, augmentation de l'excrétion de cuivre supérieure à 100 mcg/jour (normale - inférieure à 70 mcg/jour).
3. Analyse biochimique du sang: augmentation des taux d'ALT, de bilirubine, de phosphatase alcaline, de gammaglobulines, de cuivre céruloplasmine non lié dans le sérum sanguin (300 μg/l ou plus), diminution ou absence de l'activité de la céruloplasmine dans le sérum sanguin (généralement 0-200 mg/l avec une norme de 350±100 mg/l).

Données instrumentales

1. Échographie et scintigraphie du foie: hypertrophie du foie, de la rate, modifications diffuses.
2. Biopsie hépatique: tableau d'hépatite chronique active, de cirrhose hépatique, de teneur excessive en cuivre dans le tissu hépatique. Malgré un dépôt irrégulier de cuivre dans le foie cirrhotique, il est nécessaire de déterminer sa teneur quantitative lors de la biopsie. Pour ce faire, on peut utiliser du tissu inclus dans un bloc de paraffine. Normalement, la teneur en cuivre est inférieure à 55 µg pour 1 g de poids sec; dans la maladie de Wilson, elle dépasse généralement 250 µg pour 1 g de poids sec. Une teneur élevée en cuivre dans le foie peut être détectée même sur une image histologique normale. Une teneur élevée en cuivre dans le foie est également détectée dans toutes les formes de cholestase chronique.
3. Scanners. Un scanner crânien, réalisé avant l'apparition des symptômes neurologiques, peut révéler une dilatation des ventricules et d'autres anomalies. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible. Elle peut révéler une dilatation du troisième ventricule, des lésions du thalamus, du putamen et du globus pallidus. Ces lésions correspondent généralement aux manifestations cliniques de la maladie.

Identification des homozygotes atteints de la maladie de Wilson-Konovalov asymptomatique

La fratrie du patient doit être examinée. L'homozygotie est indiquée par une hépatomégalie, une splénomégalie, des astérisques vasculaires et une légère augmentation de l'activité des transaminases sériques. L'anneau de Kayser-Fleischer n'est pas toujours détecté. Le taux de céruloplasmine sérique est généralement réduit à 0,20 g/L ou moins. Une biopsie hépatique avec dosage du cuivre peut confirmer le diagnostic.

La distinction entre homozygotes et hétérozygotes est aisée, même si des difficultés peuvent parfois survenir. Dans ce cas, une analyse haplotypique du patient et de sa fratrie est réalisée. Les homozygotes sont traités par pénicillamine, même si la maladie est asymptomatique. Les hétérozygotes ne nécessitent pas de traitement. Dans une étude portant sur 39 homozygotes cliniquement sains et traités, aucun symptôme n'a été observé, tandis que 7 homozygotes non traités ont développé la maladie de Wilson et 5 d'entre eux sont décédés.