Utilisation d'agents de contraste

Administration orale d'agents de contraste

Lors d'une tomodensitométrie de la cavité abdominale et des organes pelviens, il est essentiel de distinguer clairement les anses intestinales des muscles et autres organes adjacents. Ce problème peut être résolu en contrastant la lumière intestinale après administration orale d'un produit de contraste. Par exemple, sans produit de contraste, il est difficile de distinguer le duodénum de la tête du pancréas.

Le reste du tube digestif est également très similaire aux structures environnantes. Après administration orale du produit de contraste, le duodénum et le pancréas deviennent clairement visibles. Pour obtenir une image de qualité optimale, le produit de contraste est administré par voie orale à jeun.

Choisir le bon agent de contraste

Le sulfate de baryum permet d'obtenir un meilleur revêtement muqueux, mais il n'est pas hydrosoluble. Par conséquent, ce produit de contraste oral ne peut pas être utilisé en cas d'intervention chirurgicale impliquant l'ouverture de la lumière intestinale, comme une résection partielle avec anastomose, ou en cas de risque de lésion intestinale. De même, la suspension de baryum ne peut pas être utilisée en cas de suspicion de fistule ou de perforation des anses intestinales. Dans ces situations, il est nécessaire d'utiliser un produit de contraste hydrosoluble, tel que le Gastrografin, car il est facilement absorbé lors de son passage dans la cavité abdominale.

Pour une meilleure évaluation des parois de l'estomac, l'eau pure est souvent utilisée comme produit de contraste hypodense, et du buscopan est administré par voie intraveineuse pour détendre les muscles lisses. Si la vessie est retirée et qu'un réservoir est créé à partir de l'iléon, la cavité abdominale est d'abord examinée par administration intraveineuse d'un produit de contraste, qui est excrété avec l'urine dans le réservoir et ne pénètre pas dans les autres parties de l'intestin. Si l'étude d'autres parties du tube digestif est nécessaire, une scintigraphie complémentaire est réalisée après la prise du produit de contraste par voie orale.

Facteur temps

Pour remplir les sections proximales du tube digestif, 20 à 30 minutes suffisent. Le patient boit le produit de contraste à jeun, par petites portions et en plusieurs prises. Si le remplissage du côlon et surtout du rectum avec du sulfate de baryum est nécessaire, un délai d'au moins 45 à 60 minutes peut être nécessaire. Un produit de contraste hydrosoluble (par exemple, la gastrografine) traverse l'intestin un peu plus rapidement. Lors de l'examen des organes pelviens (vessie, col de l'utérus, ovaires), l'administration rectale de 100 à 200 ml de produit de contraste garantit leur nette démarcation avec le rectum.

Dosage

Pour contraster l'ensemble du tractus gastro-intestinal, il faut mélanger soigneusement 250 à 300 ml de suspension de sulfate de baryum avec de l'eau, jusqu'à obtenir un volume de 1 000 ml. Si l'utilisation d'une préparation hydrosoluble est nécessaire, 10 à 20 ml de gastrografine (dans 1 000 ml d'eau) suffisent pour un examen complet du tractus gastro-intestinal. Si l'on ne souhaite contraster que les parties supérieures du tractus gastro-intestinal, 500 ml de produit de contraste oral suffiront.

Administration intraveineuse d'agents de contraste

L'augmentation de la densité vasculaire permet non seulement de mieux différencier les vaisseaux sanguins des structures environnantes, mais aussi d'évaluer la perfusion (accumulation de produit de contraste) des tissus pathologiquement altérés. Ceci est important en cas de rupture de la barrière hémato-encéphalique, d'évaluation des limites d'un abcès ou d'accumulation hétérogène de produit de contraste dans des formations tumorales. Ce phénomène est appelé rehaussement de contraste. Dans ce cas, l'amplification du signal se produit en raison de l'accumulation de produit de contraste dans les tissus et de l'augmentation de leur densité associée.

Selon la tâche clinique, avant l'administration intraveineuse du produit de contraste, la zone d'intérêt est généralement scannée sans injection de produit de contraste (scanner natif). La comparaison des images normales et avec injection de produit de contraste simplifie l'évaluation des greffes vasculaires, des modifications inflammatoires osseuses et de la capsule d'abcès. La même technique est utilisée pour l'examen tomodensitométrique traditionnel des lésions hépatiques focales. En cas de tomodensitométrie hélicoïdale du foie, la phase veineuse de la perfusion de produit de contraste peut être utilisée comme analogue de l'image sans injection de produit de contraste pour la comparaison avec la phase artérielle précoce. Cela permet de détecter même les petites lésions focales.

Administration intraveineuse d'agent de contraste

Les agents de contraste sont administrés par voie intraveineuse de manière à maintenir le bolus (concentration élevée) dans les vaisseaux le plus longtemps possible avant d'être dilués dans la circulation pulmonaire. Par conséquent, pour obtenir un rehaussement vasculaire suffisant, les agents de contraste doivent être administrés rapidement (2 à 6 ml/s). Des canules intraveineuses d'un diamètre extérieur d'au moins 1,0 mm (20G) sont utilisées, mais un diamètre de 1,2 à 1,4 mm (18G, 17G) est préférable. Il est essentiel de s'assurer que la canule est correctement positionnée dans la lumière vasculaire. Avant l'administration de l'agent de contraste, une injection test de solution saline stérile est administrée par voie intraveineuse au même débit. L'absence de gonflement sous-cutané au point de ponction confirme le bon positionnement de la canule et la possibilité de faire passer la quantité requise d'agent de contraste dans la veine ponctionnée.

Dosage

La dose de produit de contraste est calculée en fonction du poids du patient et de la tâche diagnostique. Par exemple, la concentration de produit de contraste lors de l'examen du col ou d'un anévrisme aortique (afin d'exclure sa dissection) doit être plus élevée que lors de l'examen CT de la tête. Dans la plupart des cas, un contraste de bonne qualité est obtenu en administrant 1,2 ml de produit pour 1 kg de poids du patient, avec une concentration d'iopromide de 0,623 g/ml. Cela permet d'obtenir un contraste vasculaire optimal et une bonne tolérance du produit de contraste.

Le phénomène d'afflux

L'image de la lumière de la veine cave supérieure peut présenter des zones rehaussées et non rehaussées, du fait de l'entrée simultanée de sang, avec et sans contraste, dans la veine. Ce phénomène est dû au court intervalle entre le début de l'administration du produit de contraste et le début de l'examen. Le produit de contraste est injecté d'un seul côté et pénètre dans la veine cave supérieure par les veines axillaire, sous-clavière et brachiocéphalique, où un défaut de remplissage est détecté dans la lumière. L'ignorance de ce phénomène d'influx peut conduire à un diagnostic erroné de thrombose veineuse. Cet artéfact est plus susceptible de se produire lorsque les concentrations de contraste sont trop élevées, notamment en scanner spiralé. Ce phénomène d'influx sera analysé plus en détail dans les pages suivantes.

Effets de la phase initiale de contraste

Dans la veine cave inférieure, au niveau des veines rénales, on observe un phénomène de flux de marée. Ce phénomène résulte de la visualisation simultanée, dans la lumière de la veine cave, de sang sans produit de contraste provenant des organes pelviens et des membres inférieurs, et de sang provenant des veines rénales, contenant une concentration relativement élevée de produit de contraste. Lors de la phase initiale de contraste, la veine cave inférieure, située en dessous (caudale) des veines rénales, est hypodense par rapport à l'aorte descendante.

Juste au-dessus des veines rénales, la lumière de la veine cave inférieure, dans sa partie centrale, reste sans rehaussement, et le rehaussement est déterminé pariétal des deux côtés grâce au contraste du sang provenant des reins. Si le rein est retiré ou si les veines rénales se jettent dans la veine cave inférieure à des niveaux différents, le rehaussement n'est déterminé que d'un seul côté. De telles différences de densité ne doivent pas être confondues avec une thrombose de la veine cave inférieure.

Le phénomène de la marée

Si l'on suit la lumière de la veine cave inférieure vers l'oreillette droite, après l'arrivée d'autres veines contenant du sang de contraste, un phénomène de marée supplémentaire apparaît. Dans la lumière de la veine cave inférieure, on observe des zones de densité hétérogène, résultant d'un flux sanguin turbulent et du mélange de sang avec et sans produit de contraste. Ce phénomène est de courte durée et, après un court laps de temps, les densités de la lumière de la veine cave inférieure et de l'aorte s'équilibrent.

Spécificités du scanner spiralé

Si la tomodensitométrie thoracique spiralée est commencée immédiatement après l'administration intraveineuse de produit de contraste et que la concentration de ce produit dans les veines axillaires, sous-clavières et brachiocéphaliques est très élevée, des artéfacts importants apparaîtront inévitablement sur l'image au niveau de l'ouverture supérieure du thorax, du côté correspondant. Par conséquent, avec la tomodensitométrie thoracique spiralée, l'examen commence par le bas et se poursuit vers le haut (de la partie caudale à la partie crânienne). L'examen commence par le diaphragme et les structures environnantes, et, lorsqu'il atteint la partie crânienne, le produit de contraste est déjà suffisamment dilué dans la circulation pulmonaire. Cette technique d'examen permet d'éviter les artéfacts.

Réactions indésirables à l'administration de produits de contraste

Les effets secondaires liés à l'administration de produits de contraste sont assez rares. La plupart d'entre eux apparaissent dans les 30 minutes suivant l'injection, et dans 70 % des cas, dans les 5 premières minutes. La nécessité d'observer le patient plus de 30 minutes n'apparaît que s'il présente des facteurs de risque. Généralement, l'historique médical du patient contient des informations sur la survenue possible d'effets secondaires, et une prémédication appropriée est administrée avant l'examen.

Si, malgré toutes les précautions prises, après l'administration intraveineuse d'un produit de contraste, le patient développe un érythème, de l'urticaire, des démangeaisons, des nausées, des vomissements ou, dans les cas graves, une chute de tension, un choc ou une perte de connaissance, le traitement doit être instauré immédiatement conformément aux tableaux ci-dessous. Il convient de rappeler que l'effet des antihistaminiques après administration intraveineuse n'est pas immédiat, mais après une certaine période de latence. Les réactions graves (œdème pulmonaire, convulsions, choc anaphylactique) lors de l'utilisation de produits de contraste radiologique modernes sont très rares et, si elles surviennent, nécessitent une prise en charge en soins intensifs d'urgence.

Toutes les réactions possibles aux produits de contraste observées chez le patient doivent être consignées dans son dossier médical. Ainsi, lors de la planification des examens futurs, le radiologue sera averti à l'avance de la sensibilité accrue du patient aux produits de contraste.

Traitement des réactions indésirables à l'administration d'agents de contraste radiologique

Urticaire

1. Arrêtez immédiatement l’administration du produit de contraste.
2. Dans la plupart des cas, aucun traitement n’est nécessaire.
3. Prendre par voie orale ou administrer par voie intramusculaire ou intraveineuse un antihistaminique: la diphenhydramine (diphenhydramine) à raison de 25 à 50 mg.

En cas d'urticaire sévère et de tendance à l'extension de la lésion, un adrénomimétique est administré par voie sous-cutanée: adrénaline (1: 1 000) à raison de 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) en l'absence de contre-indications cardiaques.

Œdème de Quincke et œdème laryngé

1. Administrer par voie sous-cutanée ou intramusculaire un agoniste adrénergique: adrénaline (1:1 000) à raison de 0,1 à 0,3 ml (= 0,1 à 0,3 mg) ou, en cas de chute de la pression artérielle, adrénaline (1:10 000) par voie intraveineuse lente à raison de 1 ml (= 0,1 mg). Si nécessaire, l’injection peut être répétée, mais la dose totale administrée ne doit pas dépasser 1 mg.
2. Inhalation d'oxygène au masque (6 à 8 l par minute). Si, après ce traitement, les symptômes d'œdème persistent ou s'aggravent, une équipe de réanimation doit être immédiatement appelée.

Bronchospasme

1. Inhalation d'oxygène au masque (6 à 8 l par minute). Mise en place d'un monitorage du patient: ECG, saturation en oxygène du sang (oxymètre de pouls), tension artérielle.
2. 2 à 3 inhalations d'aérosol bêta-adrénergique: métaprotérénol (alupent), terbutaline (brethaire, bricanil) ou albutérol (proventil, ventoline, salbutamol). Si nécessaire, les inhalations peuvent être répétées. Si les inhalations sont inefficaces, il convient d'utiliser de l'adrénaline.
3. Administrer par voie sous-cutanée ou intramusculaire un agoniste adrénergique: adrénaline (1:1 000) à raison de 0,1 à 0,3 ml (= 0,1 à 0,3 mg) ou, en cas de chute de la pression artérielle, adrénaline (1:10 000) par voie intraveineuse lente à raison de 1 ml (= 0,1 mg). Si nécessaire, l’injection peut être répétée, mais la dose totale administrée ne doit pas dépasser 1 mg.

Thérapie alternative:

L'aminophylline (euphylline) est administrée par voie intraveineuse en perfusion à raison de 6 mg/kg de poids corporel dans une solution de glucose à 5 % pendant 10 à 20 minutes (dose de charge), puis de 0,4 à 1 mg/kg/h (si nécessaire). La pression artérielle doit être surveillée, car elle peut chuter significativement.

Si le bronchospasme ne peut être soulagé ou si la saturation en oxygène du sang est inférieure à 88 %, une équipe de réanimation doit être appelée immédiatement.

Chute de la pression artérielle avec tachycardie

1. Élevez les jambes du patient à 60° ou plus, ou placez le patient en position de Trendelenburg.
2. Moniteur: ECG, saturation en oxygène du sang (oxymètre de pouls), niveau de pression artérielle du patient.
3. Inhalation d'oxygène à travers un masque (6 à 8 l par minute).
4. Fournir rapidement des liquides intraveineux (solution saline ou solution de Ringer)

Si la thérapie est inefficace:

L'adrénaline (1:10 000) est administrée lentement par voie intraveineuse dans un volume de 1 ml (= 0,1 mg), sauf contre-indication cardiaque. Si nécessaire, l'injection peut être répétée, mais la dose totale administrée ne doit pas dépasser 1 mg. Si la pression ne peut être augmentée, une équipe de réanimation doit être appelée.

Traitement des réactions indésirables à l'administration d'agents de contraste radiologique

Chute de la pression artérielle avec bradycardie (réponse vagale)

1. Moniteur: ECG, saturation en oxygène du sang (oxymètre de pouls), niveau de pression artérielle du patient.
2. Élevez les jambes du patient à 60° ou plus en position allongée, ou placez le patient en position de Trendelenburg.
3. Inhalation d'oxygène à travers un masque (6 à 8 l par minute).
4. Fournir rapidement des liquides intraveineux (solution saline ou solution de Ringer).
5. Administrer lentement 0,6 mg d'atropine par voie intraveineuse. Si l'état du patient ne s'améliore pas, revenir aux étapes 2 à 4.
6. L'atropine peut être administrée à plusieurs reprises, mais la dose totale ne doit pas dépasser 0,04 mg/kg de poids corporel adulte (2 à 3 mg).
7. Le patient ne quitte le cabinet qu’une fois que sa tension artérielle et son rythme cardiaque sont revenus à la normale.

Augmentation de la pression artérielle

1. Inhalation d'oxygène à travers un masque (6 à 10 l par minute)
2. Moniteur: ECG, saturation en oxygène du sang (oxymètre de pouls), niveau de pression artérielle du patient.
3. Nitroglycérine: comprimé de 0,4 mg sous la langue (peut être répété 3 fois) ou sous forme de pommade (presser une bande de 1 pouce (~ 2,54 cm) du tube et frotter sur la peau).
4. Transférer le patient à l’unité de soins intensifs.
5. Si le patient est atteint de phéochromocytome, 5 mg de phentolamine doivent être administrés par voie intraveineuse.

Crise d'épilepsie ou convulsions

1. Inhalation d'oxygène à travers un masque (6 à 10 l par minute)
2. Il est nécessaire d'administrer 5 mg de diazépam (Valium) (la dose peut être augmentée) ou de midazolam (versed) 0,5 - 1 mg par voie intraveineuse.
3. Si un effet plus durable est requis, il faut consulter un spécialiste (on utilise généralement une administration intraveineuse goutte à goutte de phénytoïne (dilantine) - 15 à 18 mg/kg à un débit de 50 mg/min).
4. Surveiller le patient, notamment en ce qui concerne les niveaux de saturation en oxygène, en raison d’une possible dépression respiratoire due à l’utilisation de benzodiazépines.
5. S’il est nécessaire d’intuber un patient, une équipe de réanimation doit être appelée.

Œdème pulmonaire

1. Soulever le corps et appliquer des garrots veineux.
2. Inhalation d'oxygène à travers un masque (6 à 10 l par minute)
3. Administrer lentement un diurétique par voie intraveineuse: furosémide (lasix) 20-40 mg.
4. La morphine (1 à 3 mg) peut être administrée par voie intraveineuse.
5. Transférer le patient à l’unité de soins intensifs.
6. Utiliser des corticostéroïdes si nécessaire.

Crise thyrotoxique

Heureusement, cette complication est très rare avec les médicaments modernes contenant de l'iode non ionique. Les patients ayant des antécédents d'hyperthyroïdie doivent bloquer la fonction thyroïdienne avec un médicament thyréostatique, tel que le perchlorate, avant l'administration intraveineuse de KB. Le mercazolil est également utilisé pour réduire la synthèse de thyroxine. Dans les deux cas, l'effet de ces médicaments se produit en une semaine environ. Il est nécessaire de s'assurer de l'efficacité du traitement antithyroïdien, en vérifiant régulièrement le taux d'hormones thyroïdiennes.

Si l'hyperthyroïdie du patient présente un tableau clinique peu clair et n'est pas diagnostiquée à temps, l'administration de produits de contraste iodés peut aggraver la maladie et provoquer un tableau clinique marqué de thyrotoxicose. Dans ce cas, le patient développe une diarrhée, une faiblesse musculaire, une augmentation de la température corporelle, une transpiration accrue, des signes de déshydratation, une peur et une anxiété non motivées, et inévitablement une tachycardie. Le principal problème dans cette situation est la longue période de latence précédant la manifestation marquée de la crise thyrotoxique.

Une hyperthyroïdie retardée induite par l'iode se développe chez certains patients présentant une hyperthyroïdie latente ou une autre pathologie thyroïdienne (notamment ceux vivant dans des zones carencées en iode) 4 à 6 semaines après l'administration intraveineuse d'un produit de contraste, quelles que soient l'ionicité et l'osmolarité de ce produit. Aucun traitement particulier n'est requis et les symptômes disparaissent spontanément après un certain temps.

Les patients atteints d'un cancer de la thyroïde nécessitant une administration intravasculaire ou orale de produits de contraste iodés (ioniques ou non ioniques) doivent être traités avec une prudence particulière. En effet, une semaine après l'administration de produits de contraste iodés, la captation thyroïdienne d'iode 131 diminue en moyenne de 50 % et se rétablit après plusieurs semaines. Par conséquent, si un traitement à l'iode radioactif est prévu, l'administration de produits de contraste iodés (par voie intraveineuse ou orale) à des fins diagnostiques peut être contre-indiquée. Dans ce cas, une consultation complémentaire avec le médecin traitant ayant prescrit l'examen utilisant le produit de contraste est nécessaire.