Tumeurs malignes du sein

La tumeur maligne la plus courante de la glande mammaire est le cancer du sein - c'est la maladie avec laquelle tous les processus bénins de la glande mammaire sont différenciés.

En cas de suspicion de malignité, l'échographie mammaire permet d'évaluer la localisation, le nombre, la taille, la forme, l'échostructure, les contours, les effets acoustiques supplémentaires, l'état des canaux et des tissus environnants, y compris les modifications cutanées, ainsi que la présence et la nature de la vascularisation. Le plus souvent, les lésions mammaires sont détectées dans le quadrant supéro-externe. Jusqu'à 50 % des cancers du sein se situent dans ce quadrant. Une telle fréquence de lésions dans cette zone est apparemment associée à une forte concentration de canaux galactophores terminaux.

La localisation des tumeurs malignes dans d’autres quadrants est la suivante:

• quadrant intérieur inférieur - 5 %;
• quadrant inférieur externe et supérieur interne - 15 %;
• quadrant inférieur externe - 10 %;
• localisation centrale derrière l'aréole - 17%.

Le cancer du sein peut se présenter sous une forme diffuse (cancer œdémateux-infiltrant) et sous une forme nodulaire.

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Forme nodulaire du cancer du sein

Elle peut se présenter sous la forme d'un ou plusieurs ganglions. La taille de la tumeur est liée à sa vitesse de croissance et au moment de sa détection. Une détermination précise de la taille tumorale est importante pour le choix du traitement. La faible corrélation entre la taille cliniquement déterminée par mammographie et la taille histologique réelle des formations mammaires est bien connue. L'échographie mammaire donne un meilleur rapport entre la taille des tumeurs malignes et leur détermination clinique. En comparant la taille tumorale aux données pathomorphologiques, le coefficient de corrélation est, selon certaines données, de 0,77 pour la palpation, de 0,79 pour la mammographie et de 0,91 pour l'échographie mammaire. Selon d'autres données, il est de 0,79 pour la détermination clinique, de 0,72 pour la mammographie et de 0,84 pour l'échographie mammaire.

Lors de l'échographie, la tumeur est mesurée selon trois projections. Dans la plupart des cas, les formes nodulaires du cancer du sein sont des formations hypoéchogènes. La structure de l'écho peut être variable et dépend de la présence de zones de nécrose, de fibrose, de calcifications et de vaisseaux tumoraux. Une ombre acoustique peut être déterminée derrière les tumeurs malignes.

Il existe une spécificité des images échographiques de deux variantes morphologiques de la forme nodulaire du cancer du sein: les tumeurs bien délimitées avec un modèle de croissance expansif et les cancers mal délimités (squirrhe ou stellaire) avec un modèle de croissance infiltrant.

La forme et les contours de ces tumeurs sont évalués en fonction de leur modèle de croissance.

En cas de croissance infiltrante, la tumeur présente souvent une forme irrégulière. Des irrégularités de contours sont observées en raison de l'implication de nombreuses structures de la glande mammaire dans le processus pathologique. Les contours de la tumeur deviennent encore plus irréguliers lorsqu'ils sont associés à une desmoplasie (fibrose secondaire) des tissus environnants. La desmoplasie est une réponse à l'infiltration tumorale des tissus environnants et se caractérise par une augmentation de l'échogénicité du tissu adipeux environnant, se traduisant par un bord hyperéchogène irrégulier autour de la tumeur et d'autres modifications causées par la contraction des fibres et du stroma.

En cas de croissance expansive (glissement), les tumeurs présentent une forme régulière, ronde ou ovale, aux contours nets ou légèrement flous. La tumeur écarte les tissus environnants, provoquant leur compression et leur déformation, mais sans les détruire.

Lorsqu'on appuie le capteur sur une tumeur présentant une croissance expansive, on observe une légère modification de sa forme et un symptôme de glissement ou de déplacement de la formation parmi les tissus environnants. Ce phénomène n'est jamais observé lors de la compression de masses infiltrantes solides.

L'échographie permet de différencier les limites de la tumeur des réactions fibreuses (desmoplasie) des tissus environnants. La palpation et la mammographie à rayons X ne permettent pas de distinguer une desmoplasie d'une tumeur. Sur les radiographies, les desmoplasies ressemblent à une partie d'une tumeur maligne.

Les microcalcifications sont associées aux cancers du sein dans 42 % des cas et sont facilement détectées par mammographie à rayons X. La littérature a largement discuté des possibilités de l'échographie pour détecter les microcalcifications des glandes mammaires. Grâce à un équipement à ultrasons haute résolution équipé de capteurs correctement focalisés, il est possible de détecter de minuscules points échogènes à l'intérieur de la formation, correspondant à l'image mammographique des calcifications. Presque toujours, les petites calcifications ne produisent pas d'ombre acoustique. À l'échographie, les microcalcifications sont difficiles à différencier sur un fond de tissu glandulaire échogène ou de tissus présentant de nombreuses surfaces réfléchissantes. La mammographie à rayons X détecte bien mieux les calcifications; par conséquent, les possibilités de l'échographie dans ce domaine ne sont pas considérées comme significatives en clinique. Actuellement, le rôle de l'échographie se limite à la détection de structures contenant des calcifications, par exemple le calcium du lait dans les microkystes, les calcifications intracanalaires et les calcifications à l'intérieur des formations.

Des capteurs équipés d'une buse à eau permettent de visualiser les modifications de la peau de la glande mammaire. Les tumeurs malignes superficielles de la glande mammaire peuvent non seulement modifier le tissu sous-cutané, mais aussi impliquer la structure cutanée. L'implication de la peau dans le processus tumoral peut se manifester par un épaississement, une déformation et une modification de l'échogénicité cutanée. Les cancers moins superficiels peuvent entraîner des modifications cutanées telles qu'une perturbation de son orientation normale et une contraction des ligaments de Cooper.

Pendant longtemps, l'affaiblissement distal a été considéré comme le signe le plus constant de malignité tumorale. Cependant, les travaux de Kabayashi et al. (1987) ont démontré que l'apparition d'effets acoustiques derrière les tumeurs est due à la présence et à la quantité de tissu conjonctif. Une ombre acoustique est détectée dans 30 à 65 % des cas.

Derrière une tumeur maligne du sein, il peut n'y avoir aucun effet acoustique supplémentaire, ou bien il peut y avoir un rehaussement distal, comme dans les cancers médullaires et mucineux. Un rehaussement distal peut également être observé derrière des tumeurs malignes se développant dans des cavités kystiques, ainsi que derrière certains carcinomes canalaires infiltrants.

Les critères échographiques ne permettent pas de différencier les types histologiques du cancer du sein.

Formes nodulaires du cancer du sein infiltrant

Les cancers à motif étoilé, quelle que soit leur forme (infiltrante, canalaire, lobulaire), présentent une structure squirrheuse. Le plus souvent, au centre de ces tumeurs, prédominent des zones de stroma fibreux, parfois hyalinisé. Des complexes de cellules tumorales épithéliales sont localisés en périphérie de la tumeur. Plus rarement, on observe une répartition uniforme du parenchyme et du stroma dans le ganglion tumoral.

Les limites de la tumeur sont toujours floues à l'échographie en raison de l'infiltration marquée des tissus environnants. La forme étoilée est due à la compression des ligaments de Cooper par la tumeur. L'un des signes échographiques les plus fréquents dans les formes squirrheuses de cancer est l'ombre acoustique.

Il a été établi que la prédominance du tissu conjonctif dans la tumeur contribue à une plus grande atténuation des ondes ultrasonores, ce qui nuit à la visualisation des tissus situés derrière la tumeur. La forme squirrheuse du cancer se caractérise par une teneur élevée en tissu conjonctif (jusqu'à 75 %).

Le carcinome canalaire infiltrant est l'une des variantes du processus malin invasif ou infiltrant des glandes mammaires. Ce type de cancer peut présenter une extension intracanalaire importante, difficile à déterminer chirurgicalement et pouvant entraîner des récidives locales. De ce point de vue, il est essentiel que la limite de l'intervention chirurgicale dépasse la zone d'infiltration tumorale. L'analyse morphologique est déterminante pour déterminer l'infiltration tumorale des canaux. La mammographie à rayons X offre un bon pronostic pour déterminer la prévalence des tumeurs intracanalaires. La présence de microcalcifications à structure mobile, bien différenciées à la mammographie à rayons X, est considérée comme suspecte de malignité.

La cartographie Doppler couleur peut être utilisée pour différencier les vaisseaux des canaux, car les deux ont l'apparence de structures hypoéchogènes tubulaires.

Formes nodulaires de cancer avec un modèle de croissance expansif (bien délimité)

Les formes nodulaires de cancers bien circonscrits comprennent les carcinomes médullaires, mucineux, papillaires et certains carcinomes canalaires et sarcomes (qui représentent un faible pourcentage des cancers du sein). Bien que ces tumeurs compriment les tissus environnants lors de leur croissance, elles n'entraînent que peu ou pas de modifications fibrotiques des tissus environnants. Certaines tumeurs présentent un rehaussement distal. L'échographie ne permet pas de différencier ces cancers bien circonscrits des lésions solides bénignes.

Les cancers médullaires et mucineux (colloïdes) peuvent ressembler à un complexe de kystes au contenu hypoéchogène. Les cancers médullaires ont une forme ronde ou lobulaire, une structure kystique-solide, sont bien délimités des tissus environnants et ne possèdent pas de capsule. À mesure que le cancer médullaire se développe, des zones anéchogènes de nécrose avec des zones d'hémorragies organisées et récentes se forment. Un rebord anéchogène est souvent détecté, ce qui, selon l'évaluation morphologique, correspond à la zone de croissance tumorale active. Le rehaussement distal est dû à la prédominance de la composante solide de la tumeur avec un contenu plus faible (moins de 25 %) de structures conjonctives. À mesure que la tumeur grossit, un large rebord d'échogénicité accrue peut apparaître en avant de la formation. Aux tailles importantes, la tumeur est fixée à la paroi thoracique antérieure et peut s'ulcérer. Une petite tumeur ressemble cliniquement à un fibroadénome. Les cancers médullaires sont extrêmement rares après la ménopause.

Les cancers colloïdes sont des tumeurs rares, à croissance lente, dont les cellules produisent une sécrétion muqueuse. Ces tumeurs apparaissent entre 50 et 60 ans. À l'échographie, leur forme peut être ronde ou ovale, avec des contours bien différenciés ou flous. Des calcifications peuvent être mises en évidence. Les modifications secondaires sont rares. Les modifications hémorragiques de la structure interne sont atypiques.

Le carcinome cavitaire, ou intracavitaire, est une forme rare de tumeur maligne du sein. Histologiquement, il s'agit d'un cancer papillaire se développant à partir de la paroi du kyste. L'échographie peut montrer un complexe de kystes aux parois épaissies ou présentant des excroissances solides faisant saillie dans la cavité kystique. La deuxième variante du cancer cavitaire est l'image d'un kyste dont la paroi est déformée de l'extérieur par une infiltration du côté de la tumeur voisine. Dans les deux cas, les kystes peuvent avoir un contenu échogène. L'examen cytologique du produit d'aspiration fournit plus d'informations lorsqu'il est obtenu à partir d'une zone contenant une composante solide, car le nombre de cellules tumorales dans le liquide peut être très faible. La forme cavitaire, comme le carcinome papillaire solide, est plus fréquente chez les femmes âgées. L'échographie ne permet pas de différencier clairement ces tumeurs de leurs homologues bénignes.

Bien que le cancer soit généralement caractérisé par l’apparition de lésions hypoéchogènes, les résultats de l’échographie peuvent se limiter à de simples perturbations architecturales hétérogènes sans masse évidente.

Forme diffuse du cancer du sein (œdémateuse-infiltrante)

La forme œdémateuse-infiltrante du cancer du sein résulte de l'infiltration des vaisseaux lymphatiques de la glande mammaire par des cellules tumorales. Cliniquement, elle se manifeste par une rougeur et un épaississement de la peau, qui prend un aspect de peau de citron. L'échographie révèle un épaississement cutané, une échogénicité accrue du tissu adipeux sous-jacent et un réseau de structures tubulaires hypoéchogènes parallèles et perpendiculaires à la peau (vaisseaux lymphatiques dilatés et infiltrés). D'autres modifications échographiques se caractérisent par une échogénicité accrue du parenchyme mammaire, avec une incapacité à différencier ses composants. Les ombres acoustiques distales peuvent masquer les formations sous-jacentes. La forme œdémateuse-infiltrante du cancer du sein ne présente pas de caractéristiques échographiques ou mammographiques spécifiques, ce qui ne permet pas de la différencier de son homologue bénigne, la mastite diffuse.

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Autres processus malins des glandes mammaires

Les métastases mammaires représentent 1 à 6 % de tous les processus malins des glandes mammaires. Le foyer tumoral primaire peut être localisé dans les poumons, le tube digestif, les organes pelviens, la vessie ou la glande mammaire controlatérale. Les tumeurs métastatiques mammaires peuvent être uniques, mais plus souvent multiples. Elles peuvent être palpables ou non. La lésion peut être unilatérale ou bilatérale, avec ou sans atteinte ganglionnaire. L'échographie mammaire révèle une formation de structure hétérogène, hypoéchogène, de forme arrondie, aux contours relativement lisses et nets. L'aspect d'une capsule hyperéchogène (zones de desmoplasie) est atypique.

Contrairement aux tumeurs primitives, les métastases sont généralement localisées dans la région sous-cutanée. Elles peuvent être la première manifestation d'une maladie oncologique chez une patiente sans lésion primitive ou être découvertes dans la glande mammaire à un stade avancé de la maladie. Dans les deux cas, une biopsie par aspiration est nécessaire pour établir le diagnostic, car les résultats mammographiques et échographiques ne sont pas spécifiques. La mammographie révèle de multiples aspérités arrondies bien délimitées, difficilement différenciables des kystes.

Les mélanomes, les sarcomes, les lymphomes, les leucémies et les myélomes peuvent également endommager la glande mammaire. Des cas de plasmocytome mammaire sont décrits dans la littérature.

Le sarcome est une lésion extrêmement rare des glandes mammaires. Il se développe le plus souvent à partir des éléments mésenchymateux d'une tumeur bénigne, comme le fibroadénome phyllode, ou du stroma de la glande mammaire. Selon la littérature, le liposarcome représente 0,001 à 0,03 % des tumeurs malignes de la glande mammaire. Un seul cas de sarcome ostéogénique de la glande mammaire a été décrit. Le tableau mammographique et échographique n'est pas spécifique.

Dopplerographie des maladies du sein

L'échographie combinée à la méthode Doppler permet de détecter les vaisseaux tumoraux néoformés. La cartographie Doppler couleur et la Doppler de puissance sont considérées comme un complément prometteur à l'échographie pour la différenciation du tissu mammaire. La cartographie Doppler couleur autour et à l'intérieur de nombreuses tumeurs malignes permet de détecter un nombre de vaisseaux bien plus important que dans les processus bénins. Selon Morishima, une vascularisation a été détectée dans 90 % des 50 cancers grâce à la cartographie Doppler couleur; les signaux colorés étaient localisés en périphérie dans 33,3 % des cas, au centre dans 17,8 % des cas et de manière chaotique dans 48,9 % des cas. Le rapport entre la surface de vascularisation et la taille de la formation était inférieur à 10 % dans 44,4 % des cas, inférieur à 30 % dans 40 % des cas et supérieur à 30 % dans 11,6 % des cas. La taille tumorale moyenne pour laquelle des signaux colorés ont été détectés était de 1,6 cm, tandis qu'aucun vaisseau n'a été détecté pour des tailles tumorales de 1,1 cm. Dans l'analyse de 24 cancers du sein, le nombre de pôles de vascularisation a été pris en compte, qui était en moyenne de 2,1 pour les tumeurs malignes et de 1,5 pour les tumeurs bénignes.

Lorsqu'on tente de différencier les processus bénins et malins à l'aide de l'échographie Doppler pulsée, les facteurs suivants doivent être pris en compte:

• les fibroadénomes prolifératifs de grande taille chez la femme jeune sont bien vascularisés dans 40 % des cas;
• les petits cancers, ainsi que certains types spécifiques de cancers de toute taille (comme le carcinome mucoïde) peuvent être non vascularisés;
• La détection des vaisseaux tumoraux dépend des capacités techniques de l'échographe à enregistrer de faibles vitesses.

L'échographie permet de détecter des modifications des ganglions lymphatiques lors de divers processus pathologiques des glandes mammaires, de déterminer leur taille, leur forme, leur structure et la présence d'un bord hypoéchogène. Les formations hypoéchogènes rondes de 5 mm de diamètre détectées peuvent être le résultat d'une inflammation, d'une hyperplasie réactionnelle ou de métastases. La forme arrondie, la disparition du bord hypoéchogène et la diminution de l'échogénicité de l'image de la porte ganglionnaire suggèrent une infiltration de cellules tumorales.

L'échographie mammaire est plus sensible à la détection des ganglions axillaires que la palpation, l'évaluation clinique et la mammographie. Selon Madjar, la palpation génère jusqu'à 30 % de faux négatifs et le même nombre de faux positifs pour l'atteinte ganglionnaire. L'échographie a détecté 73 % des métastases du cancer du sein aux ganglions axillaires, tandis que la palpation n'en a détecté que 32 %.

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