Tumeurs mammaires

Les tumeurs mammaires se caractérisent par la présence d'une formation ou d'une zone délimitée présentant une atteinte de l'échostructure normale du sein. La nature et le type de croissance de la formation volumétrique sont déterminés en fonction des caractéristiques suivantes: structure et nature des contours; relation avec les structures environnantes; échogénicité et type de structure interne; effets acoustiques observés derrière la tumeur; vascularisation.

Une croissance expansive implique des contours lisses. La tumeur ne détruit pas les tissus environnants, mais les pousse et les comprime. En cas de croissance infiltrante, les contours de la formation sont souvent flous et irréguliers. Il peut être difficile de distinguer la tumeur des tissus environnants.

La tumeur peut avoir sa propre capsule anatomique ou une pseudocapsule formée par des tissus environnants comprimés ou secondairement altérés.

L'échogénicité tumorale peut varier, mais les tumeurs malignes sont davantage caractérisées par une diminution de l'échogénicité globale et de l'hétérogénéité de la structure interne.

Les effets acoustiques des tumeurs mammaires varient d'une légère amélioration à l'apparition d'une ombre acoustique derrière la tumeur. Une ombre acoustique est détectée derrière 30 à 65 % des tumeurs malignes.

Le rapport entre le diamètre transversal de la tumeur (P) et le diamètre antéro-postérieur (DAP) peut être utile pour déterminer la nature de la formation. Lorsque le diamètre transversal (parallèle à la peau) est supérieur au diamètre antéro-postérieur (P/DAP > 1), c'est-à-dire qu'il présente une orientation horizontale, le processus pathologique est le plus souvent bénin. La prédominance de la taille antéro-postérieure (P/DAP < 1), c'est-à-dire une orientation verticale, est plus fréquente dans les tumeurs malignes. Certains auteurs pensent qu'un critère plus efficace pour évaluer la bénignité ou la malignité d'une tumeur est de comparer le rapport P/DAP à la valeur 1,4. En particulier, jusqu'à 100 % des cancers présentent un rapport P/DAP < 1,4, tandis que les processus pathologiques bénins sont caractérisés par un P/DAP > 1,4. Ainsi, l'indice P/DAP doit être considéré comme l'un des critères caractérisant une tumeur.

Tumeurs bénignes du sein

Fibroadénomes

Le fibroadénome représente 95 % des tumeurs bénignes des glandes mammaires. Le plus souvent, les symptômes du fibroadénome mammaire sont diagnostiqués chez les femmes âgées de 15 à 40 ans. Durant cette période, l'apparition d'un fibroadénome mammaire résulte d'un développement anormal du tissu glandulaire. Le fibroadénome, qui survient et se développe chez la femme enceinte ou allaitante, est appelé fibroadénome de lactation. Les fibroadénomes de longue date subissent une involution, une hyalinisation et une calcification, qui se manifestent par une hétérogénéité de l'échostructure avec la présence d'inclusions hyperéchogènes. La taille de ces inclusions peut être très petite ou occuper la quasi-totalité de la formation. La formation d'un fibroadénome étant associée à une stimulation œstrogénique, une nouvelle apparition et une augmentation de sa taille peuvent survenir en période de préménopause et de ménopause, sous traitement hormonal substitutif.

En règle générale, les fibroadénomes présentent des symptômes uniques. Dans 10 à 20 % des cas, ils sont multiples, souvent bilatéraux. Dans environ la moitié des cas, la tumeur est localisée dans le quadrant supéro-externe. La taille du fibroadénome ne dépasse généralement pas 2 à 3 cm. Sa forme est souvent ovale, avec une prédominance du grand axe P sur le petit axe PZ. Un rapport P/PZ > 1,4 est observé dans 86 % des fibroadénomes.

À l'échographie, le fibroadénome est une formation solide aux contours nets et réguliers. Lorsqu'il est comprimé par un capteur, un symptôme de « glissement » est observé: un déplacement de la tumeur dans les tissus environnants, confirmant le caractère expansif du fibroadénome. L'image échographique présente des caractéristiques spécifiques selon la taille du fibroadénome. Ainsi, jusqu'à 1 cm, on observe une forme arrondie régulière et une structure interne homogène d'échogénicité réduite. Les contours sont réguliers, nets ou flous. Un bord hyperéchogène en périphérie est observé dans environ 50 % des cas. Les symptômes du fibroadénome de la glande mammaire de plus de 2 cm présentent souvent une forme arrondie irrégulière, un contour net, régulier ou irrégulier. Plus le fibroadénome est important et ancien, plus un bord hyperéchogène est souvent observé, causé par une dégénérescence des tissus environnants. Dans plus de la moitié des cas, une hétérogénéité de la structure interne est observée sur fond de diminution générale de l'échogénicité. Dans 25 % des cas, des micro-, voire des macrocalcifications, sont observées. Des inclusions liquidiennes sont souvent détectées. Un fibroadénome de plus de 6 cm est dit géant. Cette tumeur se caractérise par une évolution lente et l'apparition de grandes pétrifications coralliennes avec une ombre acoustique prononcée. Selon son échogénicité, le fibroadénome peut être hypoéchogène, isoéchogène ou hyperéchogène. La détection des fibroadénomes par échographie dépend de l'échogénicité des tissus environnants.

Le fibroadénome hypoéchogène est peu différencié dans la glande mammaire, avec une teneur accrue en tissu adipeux. En revanche, un lobule adipeux hypo- ou isoéchogène bien délimité et proéminent sur fond de tissus environnants peut imiter un fibroadénome.

Une zone circonscrite de fibrose ou d’adénose nodulaire sclérosante peut également imiter un fibroadénome.

L'imagerie échographique du fibroadénome de la glande mammaire peut masquer, en particulier chez les patients jeunes, une tumeur maligne bien délimitée (généralement un cancer médullaire).

Les changements dégénératifs dans la structure du fibroadénome sous forme d'ombres acoustiques derrière les calcifications, l'hétérogénéité de la structure interne et les contours inégaux peuvent imiter les symptômes du cancer du sein chez les femmes plus âgées.

Les fibroadénomes avec calcifications importantes sont bien différenciés par mammographie. En l'absence de calcifications, la mammographie ne permet pas de différencier les symptômes d'un fibroadénome mammaire d'un kyste.

Un critère diagnostique important en échographie peut être l'évaluation de la vascularisation tumorale. Selon Chorsevani et Morishima, la vascularisation est déterminée dans environ 36,0 % des fibroadénomes (l'âge moyen des femmes était de 38,5 ans). Les vaisseaux identifiés étaient situés le long de la périphérie des ganglions dans 67,0 à 81,1 % des cas, sur l'ensemble du ganglion dans 13,6 % des cas, une répartition inégale des vaisseaux n'ayant été détectée que dans un seul cas (4,6 %).

Les travaux de Cosgrov indiquent que la détection de vaisseaux dans des fibroadénomes auparavant non vascularisés à l'aide d'une cartographie Doppler couleur permet de suspecter une malignité.

tumeur phyllode

Il s'agit d'une tumeur fibroépithéliale rare de la glande mammaire. En coupe transversale, elle ressemble à des feuilles de chou pliées. La tumeur survient le plus souvent entre 50 et 60 ans. Étant bénigne, elle peut dégénérer en sarcome dans 10 % des cas. La distinction entre bénignité et malignité de la lésion n'est possible que par l'examen histologique. L'échographie se caractérise par la visualisation d'une formation solide, hypoéchogène et bien délimitée, sans effets acoustiques supplémentaires. La structure de la tumeur peut être hétérogène en raison de cavités kystiques en forme de fentes.

Lipome

Les vrais lipomes sont des amas de tissu adipeux mature entourés d'une capsule de tissu conjonctif. À la palpation, on détecte une formation molle et mobile dans la glande mammaire. L'image échographique d'un lipome ressemble au tissu adipeux de la glande mammaire: hypoéchogène, homogène et compressible. En présence d'inclusions fibreuses, la structure du lipome est moins précise.

Homogène, avec inclusions hyperéchogènes, un bord hyperéchogène peut être détecté. Un lipome peut être difficile à isoler dans la glande mammaire en raison de sa teneur élevée en tissu adipeux. À l'échographie, il est nécessaire de différencier un lipome d'un fibroadénome, caractérisé par un lobule adipeux très contrasté ou d'autres inclusions graisseuses.

L'adénolipome et le fibroadénolipome sont des variantes du fibroadénome. Ils se présentent sous la forme d'une tumeur encapsulée constituée de tissu adipeux, fibreux et de structures épithéliales. Les adénolipomes peuvent atteindre de grandes tailles. En échographie, les adénolipomes présentent une structure hétérogène avec des inclusions hypo- et hyperéchogènes.

Le fibroangiolipome peut être très échogène. Chez les femmes âgées, on observe une formation transparente au sein d'une capsule fibreuse dense. L'absence de capsule ne permet pas de différencier le lipome du tissu adipeux environnant. La tumeur peut atteindre une taille importante.

Hamartome

L'hamartome est une tumeur bénigne rare de la glande mammaire. Il peut être localisé dans la glande elle-même ou à distance. L'image échographique de l'hamartome est très variable et dépend de la quantité de graisse et de tissu fibroglandulaire, sous forme de zones hypoéchogènes et échogènes. L'effet d'une pseudo-amplification ou d'une atténuation distale est déterminé en fonction de la structure de la tumeur. La mammographie révèle une formation encapsulée bien délimitée, de structure hétérogène.

Papillome

La papillomatose est une tumeur papillaire néoplasique au sein d'un canal galactophore. Ces tumeurs papillaires sont des proliférations bénignes de certaines cellules de l'épithélium canalaire. Elles surviennent le plus souvent entre 40 et 45 ans, sous forme d'inclusion unique au sein d'un canal terminal ou du sinus galactophore. La plupart des papillomes intracanalaires solitaires sont bénins. Ils se présentent sous la forme de masses difficiles à différencier d'un fibroadénome. Leur taille dépasse rarement 1 cm.

L'image échographique du papillome intracanalaire peut être de quatre types:

1. intracanalaire;
2. intrakystique;
3. solide;
4. spécifique (image multi-cavité et mouchetée).

L'image échographique du type intracanalaire de papillome peut se présenter sous la forme d'une expansion isolée du canal ou d'une formation solide de forme ronde, d'échogénicité variable, sans effet d'atténuation distale sur fond d'une expansion isolée du canal.

Le type intrakystique peut être représenté par une image échographique d'un kyste présentant des inclusions solides le long de son contour interne. La composante solide peut être de taille et d'échogénicité variables.

Le type solide se caractérise par la présence d'une petite structure solide (taille maximale de 9 mm) reliée à un canal galactophore dilaté ou situé à proximité. La plupart des formations solides présentent un rehaussement postérieur; il n'y a jamais d'ombre acoustique. Un rapport P/PZ élevé est caractéristique.

La papillomatose intracanalaire diffuse est caractéristique des lésions des canaux galactophores terminaux et périphériques. Affectant les femmes jeunes, elle porte également le nom de papillomatose juvénile. Dans 40 % des cas, elle s'accompagne d'une hyperplasie atypique des cellules épithéliales d'origine histologique suspecte. C'est pourquoi la papillomatose diffuse présente un risque élevé de cancer du sein. Image échographique de papillomatose juvénile.

Caractérisé par la présence d'une masse hétérogène mal délimitée, sans effet d'affaiblissement distal, avec de petites zones anéchogènes sur les bords ou autour de la formation. Lors de l'échographie, il est nécessaire d'évaluer la régularité et la netteté des contours externes et internes, et, en cas d'expansion kystique, l'agitation du contenu. La mammographie n'est pas informative. La galactographie est la principale méthode de visualisation des formations intracanalaires. L'introduction d'un produit de contraste permet de détecter non seulement une obstruction, mais aussi un très petit défaut de la paroi canalaire. Il existe des données sur l'échogalactographie avec évaluation échographique des canaux contrastés.

Sclérose du tissu glandulaire (adénose sclérosante)

La sclérose tissulaire accompagne généralement les processus involutifs et constitue une variante de la dégénérescence glandulaire. L'image échographique est peu spécifique. Le plus souvent, des structures hyperéchogènes ou leurs amas sont identifiés, derrière lesquels une ombre acoustique d'intensité variable est détectée. La paroi postérieure et les structures sous-jacentes ne sont pas différenciées. L'image échographique des tissus sclérosés ne peut être caractérisée que par une ombre acoustique de forme irrégulière. Le risque de passer à côté d'un processus malin situé dans la zone d'ombre acoustique rend nécessaire la réalisation d'une biopsie et d'une vérification morphologique du processus.

Stéatonécrose

Il s'agit d'une lésion rare des glandes mammaires, qui survient généralement chez les femmes âgées obèses. Conséquence d'un traumatisme mammaire, la stéatonécrose ne présente pas de tableau histologique spécifique. Elle peut entraîner des compactions de la glande mammaire dues à une adénose sclérosante, des cicatrices fibreuses et des kystes chocolat avec une calcification prononcée. Ces modifications peuvent persister pendant des années ou régresser spontanément. La stéatonécrose est généralement localisée dans la région sous-cutanée ou rétromamelonnaire. En cas de localisation superficielle, elle peut entraîner une fixation cutanée, une rétroposition et une rétraction du mamelon. La palpation de la zone de stéatonécrose révèle un petit nodule dur aux contours flous. L'image échographique est variable. La graisse nécrotique peut être définie comme un complexe de masses contenant du liquide, une formation hypoéchogène ou hyperéchogène de forme irrégulière avec une ombre acoustique distale. Les modifications des tissus environnants peuvent se traduire par une perturbation de l'orientation cutanée normale ou une contraction des ligaments de Cooper. Le diagnostic différentiel est posé avec un cancer du sein hyperplasique, des cicatrices radiaires, une fibrose hyperplasique ou un abcès et un hématome résiduels. Des modifications similaires de la structure de la glande mammaire sont observées après une biopsie ou d'autres interventions invasives.

Modifications bénignes rares de la glande mammaire

Un certain nombre de maladies rares du sein présentent des caractéristiques échographiques et mammographiques très peu spécifiques et nécessitent une biopsie obligatoire pour établir un diagnostic.

Léiomyome

L'apparition de cette tumeur bénigne est due à un sous-développement des muscles lisses de la glande mammaire. Les images mammographiques et échographiques sont non spécifiques. À l'échographie, le léiomyome apparaît comme une formation solide, bien délimitée, à la structure interne homogène.

Adénome rétromamelonnaire

L'adénome rétromamelonnaire est une maladie proliférative bénigne du mamelon. Il se caractérise par un lissage, une rétraction et une inversion du mamelon dus à la formation située dans la région rétromamelonnaire. Une abrasion du mamelon suggère un diagnostic clinique de lésion maligne (maladie de Paget) avant même une biopsie. Les données échographiques et mammographiques ne permettent pas de différencier cette tumeur bénigne de sa contrepartie maligne.

Fibrose diabétique

Cette lésion mammaire peut survenir chez les patientes diabétiques. La palpation révèle des ganglions durs et grumeleux, non fusionnés aux tissus environnants. L'échographie révèle des ombres acoustiques prononcées derrière les parties superficielles du sein, masquant les tissus sous-jacents. Le cancer du sein présente un assombrissement diffus non spécifique. La biopsie par ponction est inappropriée en raison de la forte densité des masses palpables. Cela ne permet pas à l'aiguille de prélever suffisamment de matériel pour poser un diagnostic.