Symptômes de l'atteinte rénale dans la granulomatose de Wegener

La granulomatose de Wegener débute souvent par un syndrome pseudo-grippal, dont le développement est associé à la circulation de cytokines pro-inflammatoires, probablement produites suite à une infection bactérienne ou virale précédant la période prodromique de la maladie. À ce stade, la plupart des patients présentent les symptômes typiques de la granulomatose de Wegener: fièvre, faiblesse, malaise, arthralgies migrantes des grosses et petites articulations, myalgies, anorexie et perte de poids. La période prodromique dure environ trois semaines, après quoi les principaux signes cliniques de la maladie apparaissent.

Les symptômes de la granulomatose de Wegener, comme ceux des autres vascularites des petits vaisseaux, se caractérisent par un polymorphisme important associé à des lésions fréquentes des vaisseaux cutanés, pulmonaires, rénaux, intestinaux et nerveux périphériques. La fréquence de ces manifestations organiques varie selon les différentes formes de vascularites des petits vaisseaux.

• Les lésions des voies respiratoires supérieures sont pathognomoniques de la granulomatose de Wegener. Les premiers symptômes de la maladie sont généralement une rhinite ulcéreuse-nécrotique avec écoulement purulent, mais une sinusite et une otite moyenne peuvent se développer. Avec le temps, une perforation de la cloison nasale due à sa nécrose et une déformation en selle du nez due à la destruction du cartilage sont possibles. Les lésions trachéales (symptôme rare chez l'adulte) se manifestent cliniquement par un enrouement et un stridor. Dans les cas les plus graves, une sténose laryngée peut se développer. Chez l'enfant, ces symptômes sont observés dans 50 % des cas.
• L'atteinte pulmonaire est le deuxième signe pathognomonique de la granulomatose de Wegener. Des manifestations cliniques (toux, dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysie) ne sont observées que chez la moitié des patients; chez les autres, seules des modifications radiographiques sont détectées. La radiographie révèle des infiltrats arrondis, uniques ou multiples. La maladie se caractérise par leur caractère migratoire, leur dégradation rapide avec formation de cavités. Près de 50 % des patients présentent une infection secondaire avec développement d'une pneumonie et formation d'abcès ou de cavités.
• Des lésions oculaires telles qu'épisclérite, uvéite et iritis sont observées chez 50 % des patients. L'affection la plus grave est la granulomatose orbitaire, entraînant une exophtalmie. L'inflammation rétrobulbaire peut entraîner une ischémie du nerf optique et la cécité.
• Des lésions cutanées sont observées chez 40 % des patients. Elles sont dues à une angéite leucocytoclasique des vaisseaux dermiques. Le symptôme le plus fréquent est un purpura palpable sur la peau des membres inférieurs. On observe également des nodules ulcérés, des pétéchies et des ecchymoses.
• Plus de la moitié des patients atteints de granulomatose de Wegener présentent des lésions musculaires, se manifestant par des douleurs. Une augmentation du taux de créatine phosphokinase, signe de nécrose, est extrêmement rare. La myalgie est due à une ischémie musculaire due à une inflammation nécrosante des petits vaisseaux.
• Une atteinte du système nerveux peut se traduire par une pathologie des nerfs périphériques et du système nerveux central. Le plus souvent, une mononévrite multiple est détectée suite à une vascularite des petits vaisseaux épineuraux, entraînant une ischémie nerveuse. Un petit nombre de patients développent une atteinte des nerfs crâniens due à la propagation du processus du nasopharynx et de l'oreille moyenne à la base du crâne. L'atteinte des nerfs crâniens II, VI et VII est la plus fréquente. L'atteinte des méninges due à une inflammation granulomateuse est un symptôme rare.
• Les lésions du tractus gastro-intestinal se manifestent par des douleurs et des troubles dyspeptiques, principalement associés à une pathologie de l'intestin grêle. Des ulcères intestinaux peuvent se développer, accompagnés de saignements.

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Symptômes de la granulomatose de Wegener: lésions rénales

• Cliniquement, les lésions rénales chez les patients atteints de granulomatose de Wegener peuvent se manifester par divers syndromes néphrologiques, allant d'une protéinurie et/ou d'une hématurie asymptomatiques à une glomérulonéphrite non progressive, selon les modifications morphologiques. Le syndrome urinaire chez les patients atteints de granulomatose de Wegener peut se traduire par une microhématurie et une protéinurie persistantes.
  • L'hématurie est un symptôme constant de la maladie. Des cylindres de globules rouges sont souvent retrouvés dans le sédiment urinaire. La macrohématurie est rare.
  • La protéinurie est généralement modérée, ne dépassant pas 2 à 3 g/jour. Une protéinurie massive avec formation d'un syndrome néphrotique est souvent détectée.
• Chez certains patients, un syndrome néphritique aigu avec hypertension artérielle modérée et détérioration de la fonction rénale apparaît dès le début. Il évolue ensuite vers un syndrome néphrotique. Dans la plupart des cas de vascularite à ANCA, l'atteinte rénale se manifeste par une glomérulonéphrite rapidement progressive avec insuffisance rénale progressive. Chez un petit nombre de patients, on observe une progression lente de l'insuffisance rénale. Une hypertension artérielle se développe chez 50 % des patients atteints de granulomatose de Wegener avec atteinte rénale.
• Chez près de 20 % des patients atteints de glomérulonéphrite associée aux ANCA, une hémodialyse est nécessaire dès la première admission en néphrologie. Cela peut s'expliquer soit par une activité maximale de la vascularite, entraînant une détérioration rapide de la fonction rénale due à des modifications morphologiques importantes (nécrose, croissants sur 100 % des glomérules), soit par une insuffisance rénale chronique terminale, dont l'évolution accélérée est associée à un retard de traitement. Dans le premier cas, un traitement immunosuppresseur actif peut permettre la normalisation de la fonction rénale et l'arrêt de l'hémodialyse chez la plupart des patients.