Symptômes de la drépanocytose

La drépanocytose se manifeste par des crises douloureuses associées à une occlusion capillaire résultant d'une falciformation spontanée des érythrocytes, alternant avec des périodes de rémission. Les crises peuvent être provoquées par des maladies intercurrentes, des conditions climatiques ou le stress, et leur survenue spontanée est possible.

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Symptômes de l'anémie falciforme

Les symptômes de la drépanocytose apparaissent généralement vers la fin de la première année de vie. Chez le nouveau-né, l'hémoglobine fœtale (HbF) prédomine; à mesure que l'HbF diminue en période postnatale, la concentration d'HbS augmente. La formation intravasculaire de falciformes et les signes d'hémolyse peuvent être détectés dès l'âge de 6 à 8 semaines, mais les manifestations cliniques de la maladie ne sont généralement pas caractéristiques avant 5 à 6 mois.

Les patients atteints d'anémie falciforme présentent une apparence typique de cette maladie: un segment inférieur allongé du corps, une cyphose dorsale et une lordose lombaire, un palais gothique, un front proéminent, un crâne voûté, un allongement important des membres, dû au ralentissement des processus d'ossification des épiphyses, et un retard général de maturation osseuse. Un retard du développement physique et sexuel est caractéristique. Jusqu'à 2 ans, les indicateurs de développement physique sont normaux, puis entre 2 et 6 ans, la croissance et le poids ralentissent considérablement, et le retard pondéral est plus marqué que celui de la taille. À la fin de l'adolescence, les enfants malades rattrapent généralement les enfants en bonne santé en taille, mais le retard pondéral persiste. On observe un retard pubertaire: chez les garçons, la puberté survient entre 16 et 18 ans et chez les filles entre 15 et 17 ans. Le niveau de développement intellectuel des patients est normal.

Tous les patients présentent une pâleur de la peau et des muqueuses, ainsi qu'un ictère, qui s'aggrave avec l'âge. Dès l'âge de 6 mois, la rate est palpable; au début de la maladie, elle est significativement augmentée de volume; aux stades ultérieurs, en raison du développement d'une fibrose sur fond d'infarctus répétés, la rate diminue de volume (autosplénectomie) et la splénomégalie est rarement détectée chez les enfants de plus de 6 ans. Bien que la rate soit significativement augmentée de volume au début de la maladie, un hyposplénisme fonctionnel est cliniquement noté. En laboratoire, en cas d'hyposplénisme fonctionnel, une thrombocytose transitoire dans le sang périphérique est possible et des corps de Jolly sont retrouvés dans les érythrocytes. Chez les patients ayant subi une autosplénectomie, des cellules cibles et des acanthocytes apparaissent. Certains enfants présentent une hépatomégalie. Une cardiomégalie est souvent détectée. Une adénopathie est caractéristique; l'involution des amygdales chez ces enfants est lente. Chez les patients déjà âgés de 3 à 4 ans, une maladie des calculs biliaires peut se développer; la fréquence de la lithiase biliaire chez les patients âgés de 2 à 4 ans est de 12 %, chez les patients âgés de 1,5 à 1,8 ans - 42 %; la maladie ulcéreuse du duodénum est assez courante.

La maladie est chronique; les patients atteints d'anémie falciforme sévère vivent environ 20 ans. Des crises aiguës sont observées périodiquement. Il existe deux types de crises: cliniques (douloureuses ou vaso-occlusives), où les paramètres d'hémoglobine et de réticulocytes ne diffèrent généralement pas de la normale; hématologiques, avec une forte diminution du taux d'hémoglobine et une réticulocytose. Ces crises sont souvent combinées.

Crises cliniques de la drépanocytose

Les crises cliniques (douloureuses, vaso-occlusives, rhumatoïdes et abdominales) constituent la forme la plus fréquente de la drépanocytose. Elles peuvent être provoquées par des infections ou survenir spontanément. Le syndrome douloureux est associé à la survenue d'infarctus dus à l'occlusion vasculaire par des érythrocytes falciformes. Ces infarctus peuvent toucher la moelle osseuse, les os, le périoste et les tissus périarticulaires des articulations. Le principal symptôme des crises vaso-occlusives est une douleur d'intensité variable, accompagnée d'une réaction thermique, d'un œdème de la zone affectée et d'une réaction inflammatoire. La première manifestation de la maladie chez le nourrisson peut être un gonflement douloureux et symétrique des mains et des pieds (dû à l'occlusion des os métatarsiens et métacarpiens): la dactylite drépanocytaire. Les radiographies révèlent une destruction du tissu osseux, accompagnée d'une réaction périostée. Chez les patients plus âgés, on observe une douleur et un gonflement des grosses articulations et des tissus environnants. Les infarctus des structures anatomiques situées dans la cavité abdominale entraînent des douleurs abdominales, évoquant le tableau clinique d'un abdomen aigu. Les troubles neurologiques aigus, observés chez environ 25 % des patients, notamment les convulsions, les accidents vasculaires cérébraux thrombotiques et hémorragiques, et les accidents ischémiques transitoires, représentent un grave danger. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont dus à l'occlusion d'un gros vaisseau et surviennent principalement chez les enfants (environ 7 % des patients; l'incidence moyenne est de 1,7 % par an au cours des 20 premières années de vie, et l'incidence des AVC est maximale chez les enfants de 5 à 10 ans). Ils peuvent laisser des séquelles irréversibles sous forme d'hémiplégie et, dans 70 % des cas, en l'absence de traitement, récidivent dans les 3 ans. Chez les patients adultes, des AVC hémorragiques aigus peuvent survenir suite à une néovascularisation et à la formation d'anévrismes vasculaires cérébraux. Des infarctus pulmonaires se développent, difficiles à différencier d'une pneumonie; Le patient présente une dyspnée et une hémoptysie. Chez l'enfant, le syndrome thoracique aigu est plus grave et constitue la cause la plus fréquente de décès. La mort survient suite à une insuffisance respiratoire progressive et à de multiples infarctus des organes internes. Le syndrome thoracique aigu est causé par l'apparition de drépanocytes dans la microvascularisation pulmonaire et se manifeste par une insuffisance respiratoire, des douleurs thoraciques ou abdominales et de la fièvre. Les radiographies pulmonaires au début du syndrome sont généralement normales, mais des infiltrats sont souvent détectés plus tard (dans les cas graves, plusieurs lobes sont touchés). Dans 50 % des cas, les facteurs prédisposants sont des infections des voies respiratoires supérieures causées par Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma ou Chlamydia; dans 15 % des cas, la cause du développement du syndrome thoracique aigu peut être une embolie graisseuse pulmonaire. Une nécrose et des infarctus de la moelle osseuse se produisent, une embolie graisseuse se développe, caractérisée par de la fièvre, de l'anxiété, de l'agitation, une perte de connaissance, un coma et d'autres troubles psychoneurologiques. Une thrombopénie et un tableau clinique de CIVD peuvent être observés.Une grande importance est accordée à l'examen du fond d'œil: des emboles graisseux sont retrouvés dans les vaisseaux rétiniens. Une pathologie aiguë de l'appareil génito-urinaire est également une manifestation de crise vaso-occlusive. Un priapisme récurrent est observé chez plus de 50 % des hommes atteints de drépanocytose. Les facteurs prédisposant au développement du priapisme sont les rapports sexuels, la masturbation, les infections et les traumatismes locaux. Le traitement du priapisme doit être instauré dans les 12 heures; des transfusions sanguines de remplacement sont prescrites pour réduire l'érection, prévenir la cicatrisation et le développement de l'impuissance. En cas d'échec du traitement conservateur, une intervention chirurgicale est envisagée, permettant une décompression des corps caverneux. L'apparition de drépanocytes dans la médullaire rénale provoque une nécrose des papilles rénales et une hématurie. L'occlusion des vaisseaux hépatiques par les érythrocytes falciformes se manifeste par un syndrome douloureux simulant une cholécystite aiguë ou une hépatite virale, une hépatomégalie sévère, une forte augmentation de la bilirubine (principalement directe) et de l'activité des aminotransférases. Une insuffisance hépatique fulminante, une cholestase massive, le développement d'une encéphalopathie et un état de choc sont possibles, nécessitant une transfusion sanguine de remplacement.

Chez les patients atteints de drépanocytose, des modifications du système hémostatique sont observées. On observe une hypercoagulation, une activation intravasculaire marquée et une agrégation plaquettaire, une augmentation du taux de facteur de von Willebrand, une augmentation de la concentration de fibrinogène et un déficit en prothrombines C et S, ce qui augmente significativement le risque de thrombose. Les modifications du système hémostatique jouent un rôle important dans la genèse des crises vaso-occlusives.

Crise vaso-occlusive (douleur)

La manifestation la plus fréquente de la drépanocytose. Elle touche principalement les os et les muscles. Les facteurs déclenchants sont les infections, la déshydratation, le froid et l'hypoxie. La dactylite (syndrome mains-pieds), un gonflement douloureux du dos des mains et des pieds, est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. La dactylite, cliniquement similaire à l'ostéomyélite, débute souvent vers l'âge de 3-4 ans. Des symptômes abdominaux (syndrome des ceintures) se développent suite à l'occlusion des vaisseaux mésentériques et à un infarctus du foie, de la rate ou des ganglions lymphatiques. Dans ces cas, un diagnostic différentiel avec un abdomen aigu est nécessaire. Le syndrome pulmonaire (syndrome thoracique aigu) est assez fréquent, principalement chez les adolescents et les adultes, et constitue la principale cause de maladies pulmonaires chroniques et de décès, survenant suite à une insuffisance respiratoire progressive et à de multiples infarctus des organes internes. Le syndrome thoracique aigu doit être différencié de la pneumonie. Le traitement est symptomatique (antibiothérapie et perfusion, antalgiques, oxygène). Des facteurs tels que les rapports sexuels, la masturbation, les infections et les traumatismes locaux contribuent au développement du priapisme, qui peut parfois entraîner une impuissance. Une hématurie douloureuse d'intensité modérée se développe en raison d'une nécrose papillaire des reins. Les crises du système nerveux central peuvent s'accompagner de:

• convulsions;
• signes méningés;
• cécité;
• rétinopathie;
• vertiges;
• accident vasculaire cérébral aigu;
• infarctus cérébral.

L'incidence des crises du système nerveux central est de 7 à 29 %, et leur âge moyen d'apparition est de 7,7 ans. Le risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne est élevé.

Crise de séquestration

Le plus souvent localisée dans la rate (séquestration splénique), elle se développe rarement entre 5 et 24 mois et entraîne souvent le décès. Signes caractéristiques du tableau clinique:

• splénomégalie (écoulement d'une grande quantité de sang dans la rate);
• douleur abdominale soudaine et intense accompagnée de nausées et de vomissements;
• une forte diminution des taux d’Hb, entraînant un choc hypovolémique et la mort.

La séquestration hépatique se manifeste par:

• augmentation soudaine et douloureuse du volume du foie;
• une augmentation marquée du taux de bilirubine due à sa fraction directe;
• augmentation de l'activité des transaminases (ALT, AST).

Elle peut se développer à tout âge, avec une fibrose de la rate. Le traitement consiste en une reconstitution immédiate du carcinome basocellulaire et une correction de l'anémie, ainsi qu'en une ablation de la rate.

Crise aplasique

Le plus souvent causée par une infection à parvovirus B19. Signes caractéristiques du tableau clinique:

• une diminution brutale et profonde du taux d’hémoglobine (jusqu’à 10 g/l) avec absence de réticulocytes et de normoblastes dans le sang périphérique;
• le nombre de plaquettes et de leucocytes reste généralement inchangé;
• réduction significative des taux de bilirubine sérique.

La maladie disparaît généralement d'elle-même en 10 jours. Si le taux d'hémoglobine chute brutalement, une transfusion de globules rouges est indiquée.

Crise hémolytique

Elle s'accompagne d'une faiblesse sévère, d'une pâleur, d'une sclérotique ictérique et de possibles douleurs abdominales. Une analyse sanguine générale révèle une diminution de l'hématocrite à 15 % ou moins, une réticulocytose. Après quelques jours, l'hémolyse s'arrête progressivement. En cas d'anémie sévère, une transfusion de globules rouges est indiquée.

Accident vasculaire cérébral

Complication fréquente de la drépanocytose chez l'enfant. Elle se développe en raison de l'occlusion de gros vaisseaux cérébraux, souvent multiples. Le risque d'accidents vasculaires cérébraux répétés est élevé. Des transfusions régulières de globules rouges, en maintenant un taux d'Hb S inférieur ou égal à 30 %, réduisent significativement le risque d'accidents vasculaires cérébraux répétés. En cas d'accident vasculaire cérébral aigu, une exsanguinotransfusion en urgence de globules rouges et une déshydratation avec alcalinisation sont nécessaires.

Crise mégaloblastique

Causée par un besoin accru en acide folique suite à une érythropoïèse accrue, elle est prévenue par une administration orale prophylactique d'acide folique.

Dans la drépanocytose, due à des crises vaso-occlusives répétées et à une hémolyse chronique, des modifications chroniques prononcées sont observées dans de nombreux organes. Les troubles cardiaques se manifestent par une tachycardie et une dyspnée. Le cœur résiste aux lésions occlusives car la contraction myocardique facilite le passage des érythrocytes défectueux dans les vaisseaux qui irriguent l'organe, empêchant ainsi la formation de caillots sanguins. Cependant, suite à une hypoxie constante (anémie chronique), une cardiomégalie se développe, une fibrose secondaire et une hémosidérose du myocarde progressent progressivement. L'ECG révèle une tachyarythmie sinusale, un lévodopa, une hypertrophie ventriculaire gauche et une inversion de l'onde T; l'examen radiologique révèle une augmentation de toutes les cavités cardiaques et un bombement de l'artère pulmonaire; l'échocardiographie révèle une dilatation des ventricules gauche et droit. Chez les patients âgés, une hypertension pulmonaire et une cardiopathie pulmonaire se développent. Les infarctus pulmonaires récurrents entraînent une fibrose pulmonaire chez certains patients. Le développement d'une acidose et d'une hyperosmolarité de la médullaire rénale est associé à la formation de drépanocytes; une pathologie rénale chronique se développe donc précocement chez tous les patients atteints de drépanocytose. Les reins sont atteints d'une glomérulonéphrite secondaire due à l'ischémie. La fibrose diffuse des tubules et des glomérules rénaux entraîne une détérioration progressive de la fonction rénale (la première manifestation de l'oblitération des vaisseaux de la médullaire rénale est l'hyposthénurie, détectée dès l'âge de 10 ans). L'altération de la concentration rénale rend les patients atteints de drépanocytose particulièrement sensibles à la déshydratation. Les anomalies tubulaires peuvent se manifester par une acidose tubulaire et une hyperkaliémie. Dans certains cas, un syndrome néphrotique est observé. Les lésions hépatiques se manifestent par une hépatomégalie chronique; les zones de nécrose hépatique deviennent ensuite fibrotiques, et l'hépatopathie peut évoluer vers une cirrhose. Une hépatite post-transfusionnelle peut se développer. En raison d'une occlusion vasculaire cérébrale, des troubles neurologiques sont observés: troubles de la parole, troubles de la marche, hémiparésie. Les lésions oculaires avec complications telles qu'un décollement de la rétine sont fréquentes. Le développement de processus pathologiques dépend de la localisation de la lésion. Chez les jeunes enfants, grâce au développement d'anastomoses dans le tissu sous-cutané, les lésions cutanées (ulcères trophiques des membres inférieurs) sont absentes. Chez les enfants plus âgés et les adultes, des troubles circulatoires peuvent provoquer une nécrose cutanée. L'hyposplénisme fonctionnel associé à la drépanocytose augmente la sensibilité aux infections bactériennes causées par les pneumocoques, les méningocoques, H. influenzae, les salmonelles et E. coli. Les infections graves sont fréquentes à tous les âges: pneumonie, méningite, ostéomyélite, septicémie, y compris urosepsis. Le risque maximal de décès par infection grave se situe au cours des cinq premières années de vie.

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