Symptômes de l'amylose

Les symptômes de l'amylose sont variés et dépendent de la localisation des dépôts amyloïdes et de leur prévalence. Les formes localisées d'amylose, comme l'amylose cutanée, sont longtemps asymptomatiques, tout comme l'amylose sénile, dans laquelle les dépôts amyloïdes dans le cerveau, le pancréas et le cœur ne sont souvent détectés qu'à l'autopsie.

Les symptômes de l'amylose s'accentuent lorsque les reins sont touchés, localisation la plus fréquente de l'amylose. La propagation progressive des dépôts amyloïdes et l'atteinte de la paroi vasculaire sont à l'origine des principaux symptômes de l'amylose rénale. Ceux-ci incluent une protéinurie croissante avec apparition typique d'un syndrome néphrotique, une diminution progressive du débit sanguin, une diminution de la filtration glomérulaire, une azotémie et souvent une hypertension artérielle néphrogénique. En cas d'amylose secondaire, les manifestations de la maladie sous-jacente à l'origine de l'amylose peuvent persister. Le tableau clinique prend alors un caractère particulier, les signes de néphropathie, surtout naissante, pouvant être à peine perceptibles.

La protéinurie, symptôme le plus important et le plus fiable de l'amylose rénale, se manifeste sous toutes ses formes, mais elle est plus caractéristique et prononcée dans l'amylose secondaire, où elle survient dans 64 à 72 % des cas. La protéinurie peut être détectée à différents moments: au cours des 3 premières années et après 10 ans de la maladie sous-jacente. En règle générale, la protéinurie persiste pendant le développement de l'insuffisance rénale chronique, y compris au stade terminal. La perte prolongée de protéines par les reins, ainsi que plusieurs autres facteurs (augmentation de la dégradation des protéines dans l'organisme, diminution de l'absorption et parfois augmentation de l'excrétion des protéines par le tube digestif), entraînent le développement d'une hypoprotéinémie avec hypoalbuminémie et du syndrome œdémateux associé. L'association d'une protéinurie massive et d'un œdème sévère est un signe clinique caractéristique de l'amylose rénale. Une dysprotéinémie se développe simultanément à l'hypoprotéinémie, et parfois avant. Sa nature peut dépendre des caractéristiques de la maladie dans laquelle l'amylose s'est développée, mais elle s'accompagne souvent d'une modification notable, bien que non spécifique, du rapport entre les différentes fractions de protéines plasmatiques. Outre une dysprotéinémie prononcée, la plupart des patients présentent une altération des tests sédimentaires, ainsi qu'une augmentation de la VS, pouvant être une conséquence de la dysprotéinémie.

L'hyperlipidémie est un signe très fréquent d'amylose sévère. Une augmentation du taux de cholestérol, associée à un déséquilibre du rapport lipoprotéinique et à une augmentation des β-lipoprotéines et des triglycérides dans le sang, peut être significative, notamment chez l'enfant, mais pas à un degré aussi élevé que dans la variante néphrotique de la glomérulonéphrite chronique. L'hypercholestérolémie persiste généralement chez les patients épuisés, même au stade urémique, accompagnée d'une protéinurie élevée et d'œdèmes. Cette association de protéinurie massive, d'hypoprotéinémie avec hypoalbuminémie, d'hypercholestérolémie et d'œdèmes, qui constitue le syndrome néphrotique classique, est très caractéristique de l'amylose rénale. Ce syndrome se développe chez 60 % des patients atteints d'amylose rénale en moyenne. Le syndrome néphrotique causé par l'amylose peut survenir de manière classique ou sans œdème, ainsi qu'en association avec une hypertension artérielle et des signes d'atteinte hépatique, splénique, surrénale, gastro-intestinale et pancréatique. Le syndrome néphrotique le plus fréquent est son développement progressif après une phase prolongée de protéinurie modérée, qui peut durer très longtemps. Cela distingue l'amylose rénale de la glomérulonéphrite chronique, où le syndrome néphrotique survient souvent au début de la maladie et récidive par la suite. Il convient de noter que chez certains patients atteints d'amylose, l'apparition de ce syndrome, provoqué par une infection intercurrente, un refroidissement, un traumatisme, l'effet d'un médicament, une vaccination ou une aggravation de la maladie sous-jacente, peut également sembler soudaine. Si le stade antérieur de l'amylose n'a pas été détecté à temps, l'œdème et la protéinurie prononcée peuvent être interprétés à tort comme des signes de glomérulonéphrite aiguë ou d'aggravation d'une maladie chronique. La survenue d'un syndrome néphrotique, comme dans d'autres néphropathies, témoigne de la gravité de l'atteinte rénale. Son évolution dans l'amylose se caractérise par une persistance et une résistance précoce à divers diurétiques. Les rémissions spontanées, bien que décrites, sont rares. Outre la protéinurie, plusieurs autres anomalies urinaires sont observées, constituant le syndrome urinaire. Elles sont moins importantes et, comparées à d'autres néphropathies, peu prononcées. Habituellement, selon le degré de protéinurie, des cylindres hyalins et, plus rarement, granuleux sont détectés, donnant lieu à une réaction PAS nettement positive. Ils ne présentent pas les principales propriétés de l'amyloïde: métachromasie avec cristal violet et dichroïsme. Une microhématurie persistante, parfois une macrohématurie, est relativement fréquente. Une leucocyturie peut survenir avec ou sans pyélonéphrite concomitante. Dans l'amylose, une lipidurie avec présence de cristaux biréfringents dans le sédiment urinaire peut être détectée.

Les lésions de l'appareil tubulaire rénal dans l'amylose n'ont pas été suffisamment étudiées, mais les dépôts amyloïdes dans la médullaire rénale peuvent entraîner une polyurie et une résistance à la vasopressine, une difficulté de réabsorption d'eau dans les canaux collecteurs et une acidose tubulaire non corrigible par bicarbonate. Dans l'amylose, le dysfonctionnement rénal ne reflète pas toujours le degré de charge amyloïde histologique. La fonction rénale excrétrice peut être préservée dans le syndrome néphrotique, qui indique des dépôts amyloïdes importants. Habituellement, l'insuffisance rénale dans l'amylose ne diffère pas cliniquement de l'insuffisance rénale chronique d'autres étiologies et se caractérise par une azotémie d'évolution lente avec tous ses symptômes connus. Elle s'accompagne souvent d'une protéinurie élevée et de l'absence d'hypertension artérielle néphrogénique. Une diminution rapide de la filtration glomérulaire dans l'amylose peut être associée à une thrombose veineuse rénale, laquelle peut être favorisée par une déshydratation sévère due à l'utilisation incontrôlée de diurétiques. Les manifestations cliniques des lésions rénales dans les formes héréditaires d'amylose rappellent à bien des égards la néphropathie dans l'amylose secondaire, mais sont généralement associées à des lésions d'autres organes et systèmes (symptômes de maladie périodique, syndrome d'hypertension, diverses manifestations allergiques).

Jusqu'à récemment, l'atteinte rénale dans l'amylose primaire n'était pas considérée comme caractéristique, car des lésions d'autres organes et systèmes (cœur, système nerveux, tube digestif) étaient généralement observées. Dans l'amylose primaire, à l'exception des cas locaux, le processus est toujours généralisé, souvent avec une pathologie prédominante d'un organe ou d'un système.

Des lésions du système cardiovasculaire sont observées chez tous les patients atteints d'amylose primaire. Des vaisseaux artériels et veineux de tout calibre peuvent être impliqués. La pathologie cardiaque se caractérise par un grand nombre de signes non spécifiques: essoufflement, palpitations, douleurs thoraciques, modifications des limites et des tonalités, arythmies, symptômes d'une malformation cardiaque ou d'un infarctus du myocarde, péricardite. L'image ECG est également variée et non spécifique. Il est important de souligner que les lésions cardiaques sont typiques de l'amylose primaire généralisée et que l'insuffisance cardiaque est souvent la cause directe du décès. En cas d'étiologie incertaine de l'insuffisance cardiaque, en particulier chez les patients âgés, et de résistance au traitement, une amylose cardiaque doit toujours être envisagée.

Des lésions pulmonaires sont observées chez la moitié des patients et se manifestent par une dyspnée, une hémoptysie, des infarctus hémorragiques, une pneumonie récurrente, une insuffisance pulmonaire, le développement d'une alvéolite fibrosante et un bloc alvéolo-capillaire. L'association à une insuffisance cardiaque aggrave le tableau clinique et complique le diagnostic de pathologie pulmonaire. Cependant, une dyspnée progressive, une pneumonie récurrente et d'autres signes cliniques permettent de suspecter une amylose pulmonaire.

Plus de la moitié des patients présentent des modifications du tractus gastro-intestinal: douleurs abdominales, constipation alternant avec diarrhée, flatulences, vomissements, nausées, atonie intestinale et gastrique, ulcères amyloïdes avec développement d'une péritonite, etc. Une macroglossie avec fissures et escarres est particulièrement fréquente; la longueur de la langue peut atteindre 15 cm ou plus. Une langue hypertrophiée peut entraîner une dysarthrie, une salivation excessive, une dysphagie, voire une incapacité totale à mâcher et à avaler.

Des lésions de la rate et des ganglions lymphatiques sont également observées chez la moitié des patients. Une augmentation marquée des ganglions lymphatiques permet généralement de suspecter une lymphogranulomatose, une sarcoïdose ou une tuberculose, mais il convient également d'envisager la probabilité d'une genèse amyloïde de l'augmentation de volume de cette dernière. L'atteinte du foie et de la rate se caractérise par une augmentation et une compaction des organes, peu douloureuses et avec une relative préservation des fonctions. Les casuistiques peuvent inclure la survenue d'une hypertension portale et d'une insuffisance hépatique. Des lésions des glandes surrénales peuvent être suspectées en cas d'hypotension et d'adynamie persistantes. L'hypertension artérielle est extrêmement rare car les lésions rénales, contrairement à l'amylose secondaire, sont moins fréquentes (environ 40 %) et moins prononcées.

Lorsque le pancréas est atteint, un diabète sucré latent et des modifications de l'activité des enzymes pancréatiques peuvent se développer. Des symptômes neurologiques caractéristiques de certaines formes d'amylose primaire héréditaire peuvent apparaître au stade terminal (urémique) de la maladie dans le cas d'une amylose secondaire.

Dans l'amylose, on observe également une hyperfibrinogénémie, une thrombocytose, une anémie (plus souvent en cas d'insuffisance rénale chronique ou comme manifestation de la maladie dans laquelle l'amylose s'est développée), une plasmocytose de la moelle osseuse, une augmentation de la teneur en hexosamines et une diminution du taux de calcium dans le sérum sanguin.

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