Symptômes de la tularémie chez l'adulte

Les symptômes de la tularémie apparaissent après une période d’incubation qui varie de quelques heures à 3 semaines (en moyenne 3 à 7 jours).

Selon la classification de GP Rudnev (1960), on distingue plusieurs formes de tularémie.

Formes de tularémie et mécanisme d'infection

Forme clinique	Mécanisme de l'infection
Bubonique (glandulaire)	Contact
Ulcérative-bubonique (ulcéroglandulaire)	Transmissible
Oculo-bubonique (oculoglandulaire)	Aérosol
Angineux-bubonique (angineux-glandulaire)	Féco-orale
Abdominale (gastro-intestinale)	Féco-orale
Pulmonaire avec bronchite et variantes pneumoniques (thoraciques)	Aérosol
Septique généralisée ou primaire	-

Selon la gravité du processus infectieux, on distingue des formes légères, modérées et sévères de tularémie.

Selon la durée de l'évolution, on distingue la tularémie aiguë (jusqu'à 3 mois), prolongée (jusqu'à 6 mois), récurrente et, en outre, inapparente (lorsque les symptômes de la tularémie sont absents), qui est détectée principalement lors des épidémies lors des tests de laboratoire.

La tularémie évolue de manière cyclique. On distingue les périodes suivantes: incubation, début, pic et guérison.

Les symptômes initiaux de la tularémie sont identiques pour toutes les formes cliniques. Le début est généralement aigu: frissons, fièvre et symptômes d’intoxication. La température atteint 38-40 °C, voire plus, en quelques heures. Des maux de tête, des étourdissements, une faiblesse, une fatigue, des douleurs musculaires (notamment au niveau des lombaires et des mollets), une perte d’appétit, des troubles du sommeil et une transpiration excessive peuvent survenir. Une bradycardie, une hypotension et une hépatosplénomégalie sont possibles.

La période initiale dure 2 à 3 jours. Par la suite, des signes caractéristiques d'une forme clinique particulière apparaissent, mais les symptômes communs à toutes les formes sont la fièvre, l'aspect caractéristique du patient et l'intoxication.

La durée de la période fébrile est de 2 à 3 semaines (de 5 à 7 à 30 jours), mais parfois, en cas de récidive ou de complications, elle peut s'étendre à plusieurs mois. La courbe de température peut être variable: rémittente (principalement), irrégulièrement intermittente, constante, ondulante. La période de convalescence peut s'accompagner d'un état subfébrile prolongé.

L'apparence des patients est caractéristique: le visage est bouffi et hyperémique, et dans les cas graves, il prend une teinte bleu-violet (notamment autour des yeux, des lèvres et des lobes d'oreilles). On observe souvent un triangle pâle autour du menton, des signes de conjonctivite, une infiltration des vaisseaux scléraux et des hémorragies localisées sur la muqueuse buccale. Des saignements de nez sont possibles. Les patients sont euphoriques.

Sur la peau, dès le troisième jour de la maladie, une éruption cutanée de nature érythémateuse, papuleuse ou pétéchiale peut apparaître, puis se résorber par une desquamation lamellaire et/ou pityriasis, ainsi qu'une pigmentation. Chez les personnes âgées, un érythème nodulaire peut survenir.

Les symptômes les plus caractéristiques de la tularémie sont des lymphadénites de localisations diverses, observées dans toutes les formes de la maladie.

La forme bubonique (glandulaire) survient suite à une infection par contact ou par transmission. Le bubon est généralement localisé au niveau des ganglions inguinaux, fémoraux, du coude et axillaires. Une lymphadénite est détectée 2 à 3 jours après le début de la maladie. Progressivement, les ganglions atteignent leur taille maximale entre le 5e et le 8e jour de la maladie. Si un groupe de ganglions régionaux est impliqué, un conglomérat présentant des signes de périadénite peut se former. La taille du bubon peut varier de la taille d'une noisette à 10 cm. La couleur de la peau au-dessus du bubon reste initialement inchangée; la mobilité est limitée et la douleur est faible. L'évolution du bubon est variable. Le plus souvent, on observe une résorption complète (à partir de la fin de la 2e semaine) ou une sclérose. Plus rarement, on observe une suppuration (à partir de la fin de la 2e semaine ou du début de la 3e semaine) et une ouverture spontanée du bubon suivie d'une cicatrisation. Dans ce cas, la peau au-dessus devient rouge, le ganglion lymphatique fusionne avec la peau et devient plus douloureux, et une fluctuation apparaît. Une fistule se forme ensuite, laissant s'écouler un pus épais et crémeux. Dans ce cas, la cicatrisation ou la résorption du bubon se produit très lentement, par vagues, souvent accompagnée de cicatrices et d'une sclérose du ganglion. En cas de suppuration et de fluctuation marquée, il est recommandé d'ouvrir le ganglion: cela accélère la cicatrisation.

On distingue les bubons primaires (dus à la dissémination lymphogène de l'agent pathogène) et les bubons secondaires (dus à la dissémination hématogène de l'agent pathogène). Les bubons secondaires ne sont pas associés à la porte d'entrée, sont plus petits que les bubons primaires, ne suppurent pas et disparaissent complètement.

L'issue et la durée de la forme bubonique de la tularémie dépendent de la rapidité du traitement spécifique. Sans traitement complet, les symptômes de la tularémie peuvent persister pendant 3 à 4 mois, voire plus.

Dans la forme ulcérative-bubonique (ulcéroglandulaire) de la tularémie, contrairement à la forme bubonique, un effet primaire se forme au site de pénétration de l'agent pathogène. Il se développe généralement lors d'une infection transmissible, plus rarement par contact. Le processus local se déroule par les stades d'une tache, d'une papule, d'une vésicule et d'une pustule, qui, en s'ouvrant, se transforme en un petit ulcère indolore (5-7 mm). Ses bords sont surélevés, l'écoulement est séreux-purulent et peu abondant. Dans 15 % des cas, l'ulcère passe inaperçu. La localisation habituelle de l'effet primaire se situe dans les zones ouvertes du corps (cou, avant-bras, tibias).

L'évolution cutanée locale s'accompagne d'une hypertrophie, d'une douleur des ganglions lymphatiques régionaux et de la formation d'un bubon. Les symptômes typiques de la tularémie sont caractéristiques. La lymphangite n'est pas caractéristique de la forme ulcérative-bubonique de la tularémie. L'ulcère cicatrise sous la croûte assez lentement, en 2 à 3 semaines ou plus. Après le rejet de la croûte, une tache dépigmentée ou une cicatrice subsiste.

La forme angineuse bubonique (angine glandulaire) survient en cas de contamination alimentaire ou hydrique, notamment lors de la consommation de viande insuffisamment cuite (généralement du lièvre). L'atteinte principale se situe sur les amygdales (généralement sur l'une d'elles) ou sur la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx et du palais. L'angine spécifique se caractérise par une hyperémie bleutée et un gonflement de l'amygdale, ainsi qu'un enduit insulaire ou pelliculaire blanc grisâtre. Cet enduit est difficile à retirer et ressemble à celui de la diphtérie, mais ne s'étend pas au-delà des amygdales. Sous l'enduit, apparaissent après quelques jours un ou plusieurs ulcères cicatriciels, souvent cicatriciels, à cicatrisation lente. Dans certains cas, le processus pathologique sur la muqueuse pharyngée se limite à des symptômes d'angine catarrhale. Des pétéchies sont fréquentes. Parallèlement au développement de l'angine, une lymphadénite cervicale (généralement sous-maxillaire) est observée, présentant tous les signes d'un bubon tularémique (de la taille d'une noix à celle d'un œuf de poule). Parfois, la formation du bubon ne coïncide pas avec le développement du processus sur les amygdales; la lymphadénite se développe plus tard. En cas d'infection massive, une combinaison des formes angineuse-bubonique et abdominale de la tularémie est possible, en particulier chez les personnes présentant une faible acidité gastrique. La maladie survient en cas de forte fièvre et d'intoxication.

La durée de l'angine tularémique varie de 8 à 24 jours. Dans les cas graves, la détection d'anticorps spécifiques est tardive, ce qui complique le diagnostic de la maladie.

La forme abdominale (gastro-intestinale), ainsi que l'angine bubonique, surviennent en cas d'infection alimentaire. Il s'agit d'une forme rare, mais très grave, de la maladie. Elle se caractérise par une forte fièvre et une intoxication sévère. Les symptômes typiques de la tularémie sont: douleurs abdominales intenses ou crampes, diffuses ou localisées, évoquant souvent un abdomen aigu. La langue est recouverte d'un enduit gris-blanc, sèche. Nausées, vomissements, flatulences, hypertrophie du foie et de la rate sont possibles. Dès le début de la maladie, on observe une rétention des selles ou des selles molles sans impuretés pathologiques.

Des cas de lésions ulcéreuses de la muqueuse de l'iléon et de l'intestin grêle, de la partie pylorique de l'estomac et du duodénum sont décrits. Il est parfois possible de palper des ganglions lymphatiques mésentériques hypertrophiés et denses ou leurs conglomérats. La lymphadénite peut s'accompagner de symptômes d'irritation péritonéale; la suppuration et l'ouverture des ganglions lymphatiques peuvent entraîner une péritonite et des saignements intestinaux.

La forme oculo-bubonique (oculoglandulaire, ophtalmique) survient en cas d'infection conjonctivale, lorsque l'agent pathogène pénètre dans l'œil par des mains contaminées, des poussières en suspension dans l'air, lors d'un lavage à l'eau provenant de sources infectées ou d'un bain. La forme ophtalmique de la tularémie est assez grave, mais elle est relativement rare (1 à 2 % des cas).

Le développement d'une conjonctivite aiguë spécifique, souvent unilatérale, avec larmoiement important et gonflement des paupières, gonflement prononcé du pli conjonctival transitionnel et écoulement mucopurulent est caractéristique. Des nodules blanc jaunâtre de la taille d'un grain de millet et des ulcères sont observés sur la muqueuse de la paupière inférieure. La vision n'est pas altérée. L'évolution s'accompagne d'une augmentation et d'une légère douleur des ganglions lymphatiques parotidiens, cervicaux antérieurs et sous-maxillaires. La durée de la maladie varie de 3 semaines à 3 mois, voire plus. Des complications telles qu'une dacryocystite (inflammation du sac lacrymal), un phlegmon, une kératite et une perforation cornéenne sont possibles.

La forme pulmonaire (thoracique), avec un processus inflammatoire primaire au niveau des poumons, est observée dans 11 à 30 % des cas de tularémie. L'infection se produit par l'inhalation de poussières contaminées lors de travaux agricoles.

Il existe deux types de forme pulmonaire: la bronchite et la pneumonie.

La variante de bronchite, où les ganglions lymphatiques sont touchés, est relativement bénigne, avec une fièvre légère, une toux sèche et des douleurs derrière le sternum (avec développement d'une trachéite). On entend une respiration difficile et une respiration sifflante sèche et diffuse. L'examen radiographique révèle une augmentation des ganglions lymphatiques trachéobronchiques. Les symptômes de la tularémie disparaissent après 10 à 14 jours.

La variante pneumonique est plus grave et dure plus longtemps (jusqu'à deux mois ou plus), avec une tendance aux rechutes et à la formation d'abcès. On observe un tableau clinique de pneumonie (focale, segmentaire, lobaire ou disséminée), sans signe pathognomonique.

Les signes cliniques sont rares (matité du son à la percussion, râles secs et humides d'intensité variable) et apparaissent tardivement. La plèvre peut être impliquée dans le processus pathologique. Une hépato- et une splénomégalie sont souvent détectées.

Radiologiquement, on observe une augmentation du profil pulmonaire (infiltrats périvasculaires et péribronchiques), une augmentation des ganglions lymphatiques hilaires, paratrachéaux et médiastinaux, ainsi qu'un épanchement pleural. Tous ces signes peuvent être détectés au plus tôt au 7e jour de la maladie. La nécrose des zones pulmonaires affectées peut entraîner la formation de cavités de différentes tailles (cavernes tularémiques).

La forme pulmonaire primaire de la tularémie doit être distinguée de la forme secondaire, qui se développe de manière métastatique et peut rejoindre n'importe quelle forme de la maladie à une date ultérieure.

Les symptômes de la tularémie pulmonaire disparaissent complètement avec un traitement rapide et correct; la mortalité ne dépasse pas les dixièmes de pour cent (dans le passé - jusqu'à 5%), mais se caractérise par une évolution longue (jusqu'à 2 mois), le développement d'abcès, de bronchectasies.

Les rechutes, ainsi qu'une évolution prolongée, surviennent souvent en cas d'instauration tardive ou d'un traitement antibactérien inadéquat. Leur développement est dû à la persistance prolongée de l'agent pathogène. On distingue les rechutes précoces (après 3 à 5 semaines) et tardives (après plusieurs mois, voire plusieurs années). La tularémie bubonique récidive plus souvent: lymphadénite localisée près du bubon primaire ou non loin de celui-ci, intoxication mineure, faiblesse, sueurs, troubles du sommeil. La fièvre est absente; un état subfébrile est parfois observé. La taille du ganglion lymphatique affecté est généralement plus petite que lors de la maladie primaire; la suppuration est beaucoup moins fréquente.

Les complications sont plus fréquentes dans la forme généralisée de tularémie. Le développement d'un choc toxique infectieux, d'une méningite, d'une méningo-encéphalite, d'une péricardite, d'une dystrophie myocardique, d'une polyarthrite, de névroses autonomes, d'une péritonite (due à la suppuration et à l'ouverture spontanée des ganglions mésentériques dans la forme abdominale), d'une perforation cornéenne, d'une bronchectasie, d'un abcès et d'une gangrène pulmonaire (dans la forme pneumonique) est possible. L'évolution de toute forme peut se compliquer d'une pneumonie tularémique.