Symptômes de la pyélonéphrite

Les symptômes de la pyélonéphrite aiguë (ou exacerbation d'une pyélonéphrite chronique) sont souvent caractérisés par une apparition soudaine de la maladie avec le développement d'une triade de signes:

• une augmentation de la température corporelle (jusqu'à 38-40 °C, parfois plus) accompagnée de frissons et de transpiration abondante;
• douleur d'intensité variable dans la région lombaire (unilatérale ou bilatérale), qui s'intensifie avec la palpation, la marche et le tapotement dans la zone de la projection du rein (une douleur dans les parties latérales de l'abdomen est possible);
• pyurie (leucocyturie).

Dans certains cas, plus souvent chez la femme, la pyélonéphrite aiguë débute par une cystite aiguë (mictions fréquentes et douloureuses, douleurs vésicales, hématurie terminale). Les autres symptômes de la myélonéphrite aiguë sont: fatigue générale, faiblesse, douleurs musculaires et céphalées, perte d’appétit, nausées, vomissements. Les formes purulentes (néphrite apostémateuse, anthrax, abcès rénal, papillite nécrotique) sont plus fréquentes dans la pyélonéphrite aiguë, qui survient dans un contexte d’obstruction des voies urinaires, de diabète sucré, de traitement immunosuppresseur, etc. (5 à 20 %). Dans la pyélonéphrite obstructive, la douleur lombaire est intense et lancinante, des signes prononcés d’intoxication générale, une augmentation du taux de déchets azotés dans le sang et un ictère sont souvent observés.

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Symptômes de la pyélonéphrite chronique

La pyélonéphrite chronique peut être la conséquence d'une pyélonéphrite aiguë (dans 40 à 50 % des cas, en cas de pyélonéphrite obstructive, et dans 10 à 20 % des cas, en cas de pyélonéphrite gestationnelle). Son développement peut être progressif, souvent dès l'enfance (plus souvent chez les filles). Le patient peut ne ressentir aucune gêne ou présenter des symptômes généraux de faiblesse, de fatigue accrue, parfois de fièvre, de frissons (longtemps après un rhume), de douleurs lombaires, de douleurs du côté droit en cas de pyélonéphrite droite, de troubles urinaires (polyurie ou nycturie), d'une paupière pâteuse le matin, d'une hypertension artérielle (initialement transitoire, puis stable et élevée).

Souvent, les seuls symptômes de la pyélonéphrite chronique sont:

• syndrome urinaire isolé (bactériurie mineure, leucocyturie);
• diminution de la densité relative de l’urine;
• anémie difficile à traiter (en l'absence de signes d'insuffisance rénale, elle est provoquée par une intoxication prolongée).

Parfois, la pyélonéphrite chronique latente se manifeste d'abord cliniquement par des symptômes d'insuffisance rénale chronique. Une pâleur, une sécheresse cutanée, des nausées, des vomissements et des saignements de nez apparaissent. Les patients perdent du poids, l'anémie s'aggrave; les éléments pathologiques disparaissent des urines. La vitesse de progression de l'insuffisance rénale chronique est déterminée par:

• activité du processus infectieux;
• virulence du pathogène;
• gravité de l’hypertension et d’autres facteurs.

En l'absence d'anomalies structurelles et de troubles métaboliques, la progression de la maladie vers le stade terminal de l'insuffisance rénale chronique est rarement observée (2 à 3 %) [Massry S., 1983]. La pyélonéphrite récurrente entraîne significativement plus rapidement une diminution de la fonction rénale: 10 ans après le diagnostic, une fonction rénale normale n'est observée que chez 20 % des patients.

Un rôle important dans la chronicité de la maladie est attribué aux troubles du passage de l'urine (reflux vésico-urétéral, néphrolithiase, etc.).

Chez les patients âgés, les symptômes de la pyélonéphrite chronique peuvent être variés: infection urinaire latente, peu symptomatique ou asymptomatique, syndrome d'intoxication isolé, anémie sévère, choc bactériémique sévère avec collapsus soudain, signes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), septicémie, troubles aigus de l'équilibre acido-basique. La pyélonéphrite aiguë urogénique débute souvent immédiatement par le développement d'une inflammation purulente.

Selon les études morphologiques, la fréquence des formes purulentes approche 25 % chez l'homme et 15 % chez la femme. Les manifestations d'intoxication peuvent s'accompagner de modifications de la formule leucocytaire et d'une augmentation de la VS. L'évaluation de l'activité du processus chez les personnes âgées pose souvent des difficultés diagnostiques différentielles, car la pyélonéphrite se développe ou s'aggrave dans le contexte d'une pathologie sénile multiorganique, de manifestations de maladies vasculaires systémiques, de processus tumoraux ou de troubles métaboliques. Chez les patients cachectiques affaiblis, même une pyélonéphrite purulente compliquée de paranéphrite peut être pratiquement asymptomatique ou se manifester par un syndrome d'intoxication et une anémie.

Symptômes de la pyélonéphrite pendant la grossesse

La pyélonéphrite aiguë de la femme enceinte (y compris l'exacerbation d'une pyélonéphrite chronique) survient dans environ 10 % des cas. Le plus souvent (environ 80 %), les exacerbations se développent au deuxième trimestre (entre 22 et 28 semaines) de grossesse, plus rarement au troisième trimestre. Parmi les facteurs de risque de développement d'une pyélonéphrite pendant la grossesse, les plus importants sont:

• bactériurie asymptomatique non traitée avant la grossesse (30 à 40 % des femmes);
• malformations des reins et des voies urinaires (6-18%);
• calculs dans les reins et les uretères (environ 6 %);
• reflux à différents niveaux des voies urinaires;
• maladie rénale chronique, etc.

Le développement de la pyélonéphrite gestationnelle est facilité par les troubles urodynamiques causés par la grossesse:

• hyperprogestérémie et hypotension associée, dilatation du bassinet du rein et des uretères dès les premiers stades de la grossesse;
• pression de l'utérus sur les voies urinaires, augmentant à mesure que la grossesse progresse;
• variantes limites et pathologiques de la grossesse (gros fœtus, polyhydramnios, grossesse multiple, bassin étroit).

En période post-partum, le risque de développer une pyélonéphrite reste élevé pendant 2 à 3 semaines supplémentaires (généralement les 4e, 6e et 12e jours après l'accouchement), tant que la dilatation des voies urinaires supérieures persiste. La pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte et en travail se caractérise par une apparition brutale, une température corporelle élevée, des frissons et une intoxication sévère. À mesure que la maladie progresse, les symptômes généraux de la pyélonéphrite s'associent à des douleurs locales dans la région lombaire du côté atteint. Si le traitement est inefficace, que la douleur continue d'augmenter et que les signes d'intoxication se multiplient, il est nécessaire d'exclure les formes purulentes: néphrite apostémateuse, anthrax rénal, inflammation du tissu périrénal. Dans ces formes, un choc septique et une insuffisance rénale aiguë peuvent se développer. La pyélonéphrite chez la femme enceinte peut également survenir avec des symptômes légers, la forme dite « latente » (en particulier chez les femmes ayant reçu un traitement antibactérien pendant la grossesse), ce qui rend difficile le diagnostic de la maladie.