Symptômes de la dysplasie indifférenciée du tissu conjonctif

Caractéristiques phénotypiques de la dysplasie du tissu conjonctif:

• caractéristiques constitutionnelles (type corporel asthénique, déficit pondéral);
• Syndrome CTD lui-même (anomalies dans le développement du crâne facial et du squelette, des membres, y compris la cyphoscoliose, la déformation thoracique, l'hypermobilité articulaire, l'hyperélasticité cutanée, les pieds plats);
• anomalies mineures du développement qui n’ont en elles-mêmes aucune signification clinique, mais agissent comme des stigmates.

Une relation étroite a été établie entre le nombre de phénotypes externes, le degré d'expression des troubles dysplasiques externes et les modifications de la structure du tissu conjonctif des organes internes - caractéristiques phénotypiques internes du syndrome.

L'un des signes importants de la dysplasie indifférenciée du tissu conjonctif est une constitution asthénique, généralement associée à des déformations osseuses et à une hypermobilité articulaire. On observe un amincissement cutané, une hyperélasticité et une vulnérabilité, ainsi que des foyers de dépigmentation et de subatrophie. Un souffle systolique est souvent détecté lors de l'examen du système cardiovasculaire. La moitié des patients sont diagnostiqués avec des troubles du rythme cardiaque, le plus souvent un bloc de branche droit et des extrasystoles. L'ECG révèle des prolapsus valvulaires, des anévrismes du septum interauriculaire et des sinus de Valsalva, une dilatation de la racine aortique et des anomalies cardiaques dites mineures: cordes supplémentaires dans la cavité ventriculaire gauche, dystonie des muscles papillaires. L'évolution des lésions cardiaques est généralement relativement favorable.

Il existe une corrélation entre le nombre et le degré d'expression des phènes de la dysplasie indifférenciée du tissu conjonctif et le nombre d'anomalies cardiaques mineures. On parle de dysplasie généralisée du tissu conjonctif lorsqu'il est possible d'identifier des signes d'atteinte cliniquement significative d'au moins trois organes et systèmes.

On observe fréquemment une association entre une dégradation des structures conjonctives cardiaques et des anomalies du fonctionnement du système nerveux autonome. Les symptômes fréquents sont des troubles psychovégétatifs: anxiété accrue, instabilité émotionnelle. Chez les enfants atteints de dysplasie conjonctive indifférenciée avec troubles du rythme et de la conduction, le syndrome de dysfonctionnement autonome se manifeste principalement selon le type vagotonique, se manifestant par des syncopes et des états asthéniques, une cardialgie, des céphalées de tension et s’accompagnant souvent de troubles psychopathologiques. Selon la cardiointervalographie, presque tous les enfants atteints de dysrégulation cardiaque du tissu conjonctif présentent des manifestations de dysrégulation végétative, ce qui indique une diminution de la capacité d’adaptation. À mesure que le syndrome de dysplasie du tissu conjonctif s’aggrave, des modifications de la personnalité et des traits de caractère sont observées, reflétant une tendance accrue à l’inadaptation mentale.

La dyskinésie trachéobronchique est enregistrée dans un certain nombre de cas en raison d'une violation de l'élasticité de la trachée et des bronches; le syndrome obstructif est grave et de longue durée.

Le tractus gastro-intestinal, l'un des plus riches en collagène, est impliqué dans le processus pathologique de la MTC, qui se manifeste par une microdiverticulose intestinale, une altération de l'excrétion des sucs digestifs et du péristaltisme. Presque tous les patients atteints de connectivites héréditaires présentent des modifications inflammatoires superficielles de la muqueuse gastrique, des reflux pathologiques associés à une colonisation par Helicobacter et une altération de la motilité gastrique.

Au niveau du système urinaire, la néphroptose, l'augmentation de la mobilité des reins, la pyélectasie, le doublement des reins, la protéinurie orthostatique, l'augmentation de l'excrétion d'oxyproline et de glycosaminoglycanes sont d'une importance diagnostique.

Le tableau clinique comprend un syndrome hémorragique dû à des troubles plaquettaires et à une diminution de la synthèse du facteur de von Willebrand. Des saignements de nez fréquents, des éruptions cutanées pétéchiales, des saignements des gencives et des saignements prolongés dus aux coupures sont également observés. Le développement d'un syndrome hémorragique est associé non seulement à une altération du tissu conjonctif vasculaire, mais aussi à une défaillance de l'appareil contractile des plaquettes et à des troubles autonomes. Ces modifications s'accompagnent souvent d'une leucopénie et d'une thrombocytopénie, d'une hémostase plaquettaire altérée et d'un déficit de la coagulation. Les troubles immunologiques dus à des modifications dystrophiques du tissu thymolymphoïde sont fréquents. Un grand nombre de foyers d'infection chronique sont caractéristiques. Le DST a révélé une tendance au développement de processus auto-immuns.

Une pathologie neurologique est détectée chez la majorité des enfants malades (insuffisance vertébrobasilaire sur fond d'instabilité ou de dysplasie du rachis cervical, ostéochondrose juvénile, spina bifida, hypertension intracrânienne, migraines, troubles de la thermorégulation). Chez les enfants pubères, les symptômes se transforment, les principaux organes cibles étant la colonne vertébrale et l'organe de la vision.

Le processus d'unification de la terminologie médicale a conduit à l'approbation du terme international « syndrome d'hypermobilité ». Bien que ce terme n'épuise pas toute la variété des associations de lésions conjonctives non inflammatoires, il est aujourd'hui reconnu comme un succès. L'avantage de ce terme réside dans l'identification de l'hypermobilité articulaire généralisée comme le signe clinique le plus caractéristique et le plus facilement identifiable de ce groupe de maladies, et l'absence du mot « articulation » dans la définition oriente le médecin vers les manifestations extra-articulaires (systémiques) du syndrome. L'adoption de ce terme par la communauté médicale internationale a été notamment due au développement de critères diagnostiques pour le syndrome d'hypermobilité et à l'existence d'un système de notation simple (échelle de Beighton) permettant d'évaluer la présence d'une hypermobilité généralisée. L'examen standard des patients arthrologiques (radiographie de l'articulation affectée, analyse sanguine pour les indices de phase aiguë) ne révèle aucun signe pathologique. La clé du diagnostic réside dans la détection de l'hypermobilité articulaire tout en excluant d'autres maladies rhumatismales (ce dernier étant un prérequis). Il est important de se rappeler qu’une personne souffrant d’hypermobilité peut développer n’importe quelle autre maladie articulaire.

Reconnaissance de l'hypermobilité articulaire généralisée (Beighton P.)

	Capacité	Sur la droite	Gauche
1	Extension du petit doigt >90'	1	1
2	Amener le pouce latéralement et vers l'arrière jusqu'à ce qu'il touche l'avant-bras	1	1
3	Hyperextension du coude > 10"	1	1
4	Hyperextension du genou > 10"	1	1
5	Appuyez vos mains sur le sol sans plier les genoux (1 point)	1

Nombre maximal de points - 9

Le degré de mobilité articulaire présente une distribution normale dans la population. Une hypermobilité articulaire est observée chez environ 10 % des personnes, mais elle est pathologique chez une faible proportion seulement. La présence d'hypermobilité peut souvent être constatée chez des parents consanguins (présentant généralement des problèmes similaires). Dans 75 % des cas, les manifestations cliniques apparaissent à l'âge scolaire, la variante la plus fréquente étant l'arthralgie des articulations du genou. L'augmentation de l'amplitude de mouvement réduit la stabilité articulaire et augmente la fréquence des luxations.

L'hypermobilité résulte de la faiblesse et de l'extensibilité des ligaments, qui sont héréditaires. À cet égard, les gènes codant pour la synthèse du collagène, de l'élastine, de la fibrilline et de la ténakine sont particulièrement importants. La signification clinique est déterminée par la fréquence des luxations et subluxations, des arthralgies et des dysfonctionnements autonomes. Ainsi, la formule de R. Graham (2000) permet de comprendre la relation entre l'hypermobilité articulaire et le syndrome d'hypermobilité articulaire:

Hypermobilité articulaire + Symptômes = Syndrome d’hypermobilité.

En cas de surcharge mécanique, sur fond de résistance réduite du cartilage et d'autres structures conjonctives, de zones de micronécrose et d'inflammation (arthrite avec synovite ou bursite), une arthropathie de portage avec dysplasie de l'appareil ostéochondral peut survenir. La plupart des patients souffrent de maladies articulaires non inflammatoires (arthrose, maladies chroniques de la colonne vertébrale).

Signes caractéristiques de l'arthropathie porteuse:

• formes familiales d’arthrose précoce ou d’ostéochondrose;
• antécédents de blessures et de ruptures de ligaments, d’articulations, de subluxations, de douleurs articulaires et osseuses;
• la relation entre le syndrome douloureux et l’activité physique;
• faible activité inflammatoire, son affaissement à mesure que la charge diminue, soulagement rapide de la douleur et restauration du mouvement;
• lésion d'une ou deux articulations le long de l'axe;
• épanchement limité;
• présence de douleurs articulaires locales;
• la présence d’ostéoporose, d’hypermobilité articulaire et d’autres signes de dysplasie du tissu conjonctif.

Cependant, les patients présentant des signes « vagues » d'UCTD sont plus fréquents. L'identification de signes phénotypiques d'UCTD, associés aux manifestations mentionnées ci-dessus, doit inciter le médecin à envisager la possibilité d'une anomalie systémique cliniquement significative du tissu conjonctif.

Signes diagnostiques de dysplasie du tissu conjonctif révélés lors de l'examen

Anamnèse	Guérison lente des plaies et des cicatrices Douleurs articulaires Mal de dos Cardialgie Sensation d'essoufflement Fatigue accrue Ecchymoses, saignements de nez, saignements de type vasculaire et plaquettaire
Inspection générale	Longueur du corps > 95e centile Rapport envergure des bras/longueur du corps > 1,03 Hernies, diastasis musculaire Physique asthénique Hypoplasie des muscles et du tissu adipeux
Cuir	Vergetures atrophiques, réseau vasculaire visible Augmentation de l'élasticité de la peau Foyers de dépigmentation Taches pigmentaires Hypertrichose Hémangiomes, angioectasies Ecchymose, test de pincement positif Peau sèche et ridée Plis transversaux sur l'abdomen
Tête	Dolichocéphalie, asymétrie du crâne Cou long ou court Anomalies des oreillettes (position basse et asymétrie; développement anormal des hélix; lobes d'oreilles petits ou fusionnés; oreilles grandes, petites ou décollées) Palais haut ou gothique Langue fendue Anomalies de morsure Stries de la langue Croissance perturbée des dents et leurs anomalies Déviation de la cloison nasale
Torse	Déformation du thorax (en entonnoir, en quille, diminution de la taille antéro-postérieure) Scoliose due à une dysplasie de l'appareil ligamentaire Lordose thoracique
Affronter	Yeux écartés ou rapprochés Fentes palpébrales courtes ou étroites Pathologie oculaire (luxations du cristallin, kératocône, anisocorie, sclérotique bleue, colobomes) Menton incliné Petite ou grande bouche
Mains	Hypermobilité articulaire (hyperextension, symptôme positif du pouce) Doigts longs, symptômes positifs du pouce Épaississement des phalanges de l'ongle, syn-, polydactylie, croissance altérée de l'ongle Petits doigts courts ou tordus Le quatrième doigt est plus court que le deuxième.
Jambes	Augmentation de la longueur du pied, pieds plats Hypermobilité articulaire (hyperextension des articulations du genou, flexion du pied > 45') Varices, insuffisance valvulaire veineuse Luxations et subluxations habituelles des articulations Écart en forme de sandale Courbure des jambes en forme de X et de O

Remarque. Chaque phénotype est évalué de 0 à 3 points selon sa gravité (0 – absence de phénotype; 1 – faible; 2 – moyenne; 3 – gravité significative du phénotype). Les enfants dont le score est supérieur à 30 présentent un ensemble de signes de CTD significatifs sur le plan diagnostique. Lors du calcul, seuls les points obtenus lors d'un examen objectif sont pris en compte. Un score supérieur à 50 permet de considérer une CTD différenciée.

Les plaintes les plus fréquentes concernaient des symptômes cardiaques et végétatifs. La structure des symptômes de la maladie était dominée par les maux de tête (28,6 %), l'obstruction bronchique récurrente (19,3 %), la toux (19,3 %), la difficulté à respirer par le nez (17,6 %), les douleurs abdominales (16,8 %), les éruptions cutanées (12,6 %), les douleurs articulaires (10,9 %), la fatigue accrue (10,9 %), la température subfébrile (10,1 %).

Français Dans la structure des principaux diagnostics, l'attention est attirée sur la fréquence élevée des maladies allergiques, identifiées chez 25,2 % des enfants (la majorité était l'asthme bronchique - 18,5 % du groupe); le deuxième plus fréquent était le dysfonctionnement neurocirculatoire - 20,2 %. En troisième position se trouvaient les maladies du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif, identifiées chez 15,1 % (les MTC représentaient 10,9 % du groupe). Des maladies du système digestif ont été détectées chez 10,1 % des enfants. Tous les enfants avaient des diagnostics concomitants, la grande majorité - plus d'un. Les maladies du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif sont apparues chez 37,0 %, les MNT ont été diagnostiquées chez 19,3 %, les maladies infectieuses du système respiratoire - chez 27,7 %, les maladies allergiques - chez 23,5 %, les maladies gastro-intestinales - chez 20,2 %, le système nerveux - chez 16,8 %.

Français Des caractéristiques ECG ont été détectées dans 99,1 % des cas (en moyenne 2,2 phénomènes ECG par enfant). Troubles métaboliques - dans 61,8 %, bloc de branche rVica - dans 39,1 %, arythmie sinusale - dans 30,1 %, rythme ectopique - dans 27,3 %, décalage de position électrique - dans 25,5 %, syndrome de repolarisation ventriculaire précoce - dans 24,5 %, décalage de l'axe électrique vers la droite - dans 20,0 %. Des anomalies cardiaques mineures ont été détectées à l'échocardiographie dans 98,7 % des cas (en moyenne 1,8 par enfant). Les anomalies les plus fréquentes étaient la présence de cordes dans la cavité ventriculaire gauche (60,0 %), un prolapsus de la valve mitrale de grade I (41,9 %), un prolapsus de la valve tricuspide de grade I (26,7 %), un prolapsus de la valve pulmonaire (10,7 %) et une dilatation des sinus de Valsalva (10,7 %), ce qui dépasse significativement la fréquence des résultats de l'échocardiographie dans la population.

L'échographie du tractus gastro-intestinal a révélé des modifications chez 37,7 % des enfants (0,72 constatation en moyenne par patient). Une déformation de la vésicule biliaire (29,0 %), des lobes accessoires de la rate (3,5 %), une augmentation de l'échogénicité du pancréas et de la paroi vésiculaire, une dyskinésie et une hypotension vésiculaire (1,76 %), respectivement, et d'autres modifications chez 7,9 % des enfants. L'échographie rénale a diagnostiqué des troubles chez 23,5 % des enfants (0,59 constatation en moyenne). Une hypermobilité rénale a été constatée chez 6,1 %, une pyélectasie chez 5,2 % des enfants. Un dédoublement du bassinet et du système caliciel ainsi qu'une néphroptose ont été observés chez 3,5 % des enfants, une hydronéphrose chez 2,6 %, et d'autres modifications chez 7 % des enfants.

Français Des anomalies neurosonographiques ont été détectées chez 39,5 % (0,48 par examiné): dilatation bilatérale des ventricules latéraux - chez 19,8 %, leur asymétrie - chez 13,6 %, dilatation unilatérale - chez 6,2 %, autres modifications - chez 8,6 %. La radiographie et l'échographie ont révélé une fréquence élevée d'anomalies au niveau de la colonne cervicale (81,4 %, soit une moyenne de 1,63 par examiné): une instabilité a été détectée chez 46,8 %, une scoliose cervicale - chez 44,1 %, une subluxation crânienne de C, C2 chez 22,0 %, une hypoplasie de C1 - chez 18,6 %, une anomalie de Kimmerle - chez 15,3 %, d'autres modifications - chez 17,0 % des enfants. L'échographie Doppler des principaux vaisseaux de la tête a révélé des anomalies chez 76,9 % (1,6 constatation par personne examinée). Une asymétrie du flux sanguin a été observée dans 50,8 % des cas au niveau des artères vertébrales, 32,3 % au niveau des artères carotides internes, 16,9 % au niveau des artères carotides communes, 33,8 % au niveau des veines jugulaires et 23,1 % au niveau d'autres anomalies. L'enregistrement de la fonction d'agrégation plaquettaire a révélé des anomalies chez 73,9 % des enfants, les valeurs moyennes du groupe étant inférieures aux valeurs de référence.

Ainsi, les résultats de l'examen peuvent être caractérisés par des troubles multiviscéral, le plus souvent des systèmes cardiovasculaire, nerveux et musculo-squelettique. Outre l'ensemble des signes phénotypiques de la MTC, chaque enfant présentait des signes de plusieurs troubles organiques et systémiques: anomalies de l'ECG, anomalies cardiaques mineures, modifications du rachis cervical et asymétrie du flux sanguin, anomalies structurelles des organes internes, diminution de la densité minérale osseuse (DMO). En moyenne, un enfant présente plus de 8 de ces anomalies (4 cardiaques; 1,3 abdominales; 3,2 vertébrales et vasculaires cervicales). Certaines d'entre elles peuvent être qualifiées de fonctionnelles (anomalies de l'ECG, présence d'asymétries du flux sanguin à l'échographie Doppler, instabilité du rachis cervical, déformations de la vésicule biliaire), d'autres sont de nature morphologique (hypoplasie et subluxation des vertèbres cervicales, anomalies cardiaques mineures, diminution de la DMO).

Une diminution de la DMO pourrait jouer un rôle important dans le développement précoce de l'ostéochondrose, de la scoliose et des troubles vasculaires cervicaux. L'UCTD joue un rôle étiologique majeur dans la genèse des troubles neurocirculatoires chez l'enfant. Son développement est initialement lié à la fragilité de la couche sous-endothéliale des vaisseaux sanguins, à des anomalies du développement et à l'affaiblissement de l'appareil ligamentaire des vertèbres. Par conséquent, les hémorragies et les lésions du rachis cervical sont fréquentes lors de l'accouchement. Le remodelage et la formation osseuses sont à 75-85 % sous contrôle génétique. Des efforts urgents pour réduire l'avalanche de fractures osseuses chez les personnes âgées (dont les deux tiers sont vertébrales et fémorales à cet âge) devraient commencer dès l'adolescence et viser la prévention de l'ostéoporose tardive.