Symptômes de troubles de la conscience

Variantes de troubles de la conscience

Vous trouverez ci-dessous quelques concepts utilisés pour désigner les troubles de la conscience. Leurs définitions peuvent varier selon les auteurs.

Troubles aigus et subaigus de la conscience

Trouble de la conscience: avec une légère diminution du niveau d'éveil, la perception et l'évaluation de l'environnement sont réduites et déformées. Excitation, délire, hallucinations et divers affects sont possibles, entraînant des actions inappropriées. Typique des intoxications et des psychoses. Peut précéder le développement d'un état comateux.

La confusion de conscience se caractérise par une perturbation de la séquence et un ralentissement de tous les processus de pensée, de la mémoire et de l'attention. Une désorientation spatiale, temporelle et personnelle est typique. Le niveau d'éveil est légèrement réduit. Elle peut être la conséquence d'une intoxication, d'une hypertension intracrânienne, de troubles circulatoires aigus et chroniques et d'autres affections.

La conscience crépusculaire est un état particulier où la perception et la conscience de la réalité environnante sont fortement limitées, voire totalement absentes, mais où le patient est capable d'effectuer un certain nombre d'actions habituelles séquentielles inconscientes. L'exemple le plus typique est une crise d'épilepsie se présentant sous la forme d'automatismes complexes. Des états similaires peuvent également être observés lors de troubles circulatoires aigus transitoires (tels que l'amnésie globale).

Le délire est un trouble aigu de la conscience, se manifestant principalement par une agitation, une désorientation, une altération de la perception des stimuli sensoriels et des hallucinations oniriques, durant lesquelles le patient est totalement inaccessible à tout contact. Un patient en état de délire peut être agressif, bavard et méfiant. L'évolution du délire peut être ondulante, avec des intervalles relativement nets, au cours desquels apparaissent des éléments de contact et de critique. La durée du délire ne dépasse généralement pas 4 à 7 jours. Il survient lors d'intoxications exogènes et endogènes, notamment alcooliques, ainsi qu'en cas de traumatisme crânien grave au stade de la sortie du coma.

La stupeur est un état caractérisé par une diminution significative du niveau d'éveil en l'absence de symptômes productifs. Le contact vocal avec le patient est possible, mais considérablement limité. Le patient est léthargique, somnolent, et ses processus mentaux sont ralentis. Des troubles de l'orientation et de la mémoire sont caractéristiques. Parallèlement, le patient effectue diverses tâches motrices, conserve sa position physiologique au lit et accomplit des actes moteurs habituels complexes. Un épuisement rapide est typique.

On distingue l'étourdissement modéré de l'étourdissement profond. La frontière entre ces états est assez arbitraire.

• En cas d'étourdissement modéré, l'activité de parole du patient est préservée sous forme de réponses aux questions, bien que le discours soit monosyllabique, il n'y ait pas de coloration émotionnelle, les réponses sont lentes et souvent elles ne peuvent être obtenues qu'après plusieurs répétitions de la question.
• Dans la stupeur profonde, la diminution de l'état de veille s'accentue, l'activité langagière du patient est pratiquement absente, mais la compréhension du discours adressé est préservée, ce qui se manifeste dans l'exécution de diverses tâches motrices. Pour différencier l'état de stupeur, il convient de rappeler que la cause des troubles de la parole peut être une lésion focale du lobe temporal de l'hémisphère dominant.

Le sopor est un état qui se traduit par « sommeil profond ». Un état soporeux est généralement défini comme une profonde dépression de la conscience s'accompagnant d'un sommeil pathologique. Les instructions ne sont pas suivies. Cependant, le patient peut être « réveillé », c'est-à-dire réagir en ouvrant les yeux à un bruit ou à une douleur. En règle générale, les fonctions vitales ne sont pas significativement altérées. Les réactions faciales et motrices coordonnées intentionnelles à une forte irritation, par exemple à un stimulus douloureux, sont préservées. Divers mouvements stéréotypés et une agitation motrice en réponse à l'irritation sont possibles. Après la fin du stimulus, le patient replonge dans un état d'aréactivité.

Stupeur – dans la littérature anglophone, concept pratiquement analogue à celui de sopor. Il est également utilisé pour désigner l'aréactivité psychogène, qui apparaît comme un élément d'un ensemble de symptômes dans la catatonie (stupeur catatonique).

Coma (état comateux). La principale manifestation d'un état comateux est l'absence quasi totale de perception et de contact avec l'environnement, ainsi que d'activité mentale (aréactivité). Le patient est allongé les yeux fermés; il est impossible de le réveiller; il n'y a aucune réaction d'ouverture des yeux au bruit ou à la douleur. Par ailleurs (position au lit, activité motrice spontanée, réaction à divers stimuli, degré de préservation des fonctions souches, y compris vitales, état de la sphère réflexe, etc.), les états comateux sont extrêmement variés. Le complexe symptomatique neurologique d'un patient comateux comprend divers symptômes d'irritation et de perte, selon l'étiologie de la lésion, sa localisation et sa gravité.

Toutes les lésions cérébrales, même très étendues, ne provoquent pas de coma. Une condition nécessaire au développement de cette affection est l'atteinte des structures assurant l'éveil. À cet égard, les états comateux dans les processus pathologiques supratentoriels ne sont possibles qu'en cas de lésions bilatérales importantes impliquant les systèmes de conduction activateurs qui relient la formation réticulaire et le thalamus au cortex cérébral. Le coma se développe plus rapidement lorsque le facteur dommageable affecte les sections médiale et médio-basale du diencéphale. Lorsque les structures sous-tentorielles sont endommagées, les états comateux se développent suite à un dysfonctionnement primaire ou secondaire du tronc cérébral et sont principalement causés par l'atteinte des sections orales de la formation réticulaire. La connexion fonctionnelle étroite de la formation réticulaire avec les noyaux des nerfs crâniens qui assurent les fonctions vitales (centres respiratoires et vasomoteurs) entraîne une perturbation rapide de la respiration et de la circulation sanguine, typique des lésions du tronc cérébral. Le développement d'un état comateux est typique des processus pathologiques aigus du tronc cérébral (troubles circulatoires, traumatisme crânien, encéphalite). Dans les maladies à évolution lente, une compensation à long terme est possible (tumeurs et autres processus volumétriques de la fosse crânienne postérieure, y compris le tronc cérébral, sclérose en plaques, syringobulbie).

Troubles chroniques de la conscience

Les troubles chroniques de la conscience sont généralement qualifiés d'affections qui se développent à la suite de troubles aigus. Il n'existe pas de limite temporelle claire entre les troubles aigus, subaigus et chroniques. Une affection qui se développe environ un mois après l'apparition des troubles de la conscience est considérée comme chronique. Le critère de la chronicité doit également être pris en compte: la stabilisation de l'affection à un certain niveau et l'absence de changement dans un sens ou dans l'autre sur une période relativement longue (au moins plusieurs jours).

État végétatif (état végétatif, coma éveillé, syndrome apallique). Les termes cités décrivent un état caractérisé par une préservation relative des fonctions du tronc cérébral avec une absence totale de signes fonctionnels des hémisphères cérébraux. Un état végétatif se développe généralement à la suite d'un coma. Contrairement à ce dernier, il se caractérise par une restauration partielle, stable ou instable de la réaction d'éveil, se traduisant par une ouverture spontanée ou induite des yeux, et par l'apparition d'une alternance de sommeil et d'éveil. La respiration spontanée est préservée et le fonctionnement du système cardiovasculaire est relativement stable. Parallèlement, il n'y a aucun signe de contact avec le monde extérieur. Les autres symptômes peuvent être très variables. Ainsi, l'activité motrice peut être totalement absente ou se manifester par une réaction faciale ou motrice non intentionnelle à la douleur; la mastication, le bâillement, la phonation involontaire (gémissements, cris), les réflexes d'automatisme oral et le réflexe de préhension peuvent être préservés. Diverses modifications du tonus musculaire, de type pyramidal ou plastique, sont possibles. Le tableau clinique correspond à des modifications morphologiques du cerveau, caractérisées par l'absence de modifications microfocales du tronc cérébral avec des modifications bilatérales étendues prononcées du télencéphale, en particulier de ses parties antéromédiales, ou ces modifications sont insignifiantes.

L'état végétatif peut être une étape de la sortie du coma. Dans ce cas, il est généralement de courte durée et le contact avec le patient devient rapidement possible (les premiers signes sont la fixation du regard, le suivi, la réaction aux paroles qui lui sont adressées). Néanmoins, le rétablissement complet des fonctions mentales chez un patient ayant connu un état végétatif est presque impossible.

En l'absence de dynamique positive, l'état végétatif peut persister pendant de nombreuses années. Sa durée dépend principalement de la qualité des soins prodigués au patient. Le décès survient généralement suite à une infection.

Le mutisme akinétique est une affection dans laquelle un patient présentant tous les signes d'un niveau d'éveil relativement élevé, des fonctions du tronc cérébral intactes et des éléments de contact avec le monde extérieur (réaction d'éveil, alternance de sommeil et d'éveil, fixation du regard, suivi d'un objet) ne présente aucun signe d'activité motrice et vocale, que ce soit spontanément ou en réponse à un stimulus. Parallèlement, il n'y a aucun signe d'atteinte des voies motrices ou des zones de la parole, ce qui est confirmé par des cas de rétablissement complet de l'activité motrice et vocale avec une évolution favorable de la maladie. Le syndrome se développe généralement avec une atteinte bilatérale des parties médianes des hémisphères avec atteinte des voies réticulocorticales et limbiques-corticales.

La démence est une affection caractérisée par la présence, malgré un niveau d'éveil élevé, de troubles graves, persistants ou en constante évolution de l'activité mentale (contenu, composante cognitive de la conscience). La démence peut résulter de nombreuses lésions organiques étendues et diffuses du cortex cérébral (conséquences d'un traumatisme cranio-cérébral, de troubles circulatoires aigus et chroniques, d'une hypoxie prolongée, de la maladie d'Alzheimer, etc.).

Le syndrome d'enfermement a été décrit par F. Plum et J. Posner en 1966. Il se manifeste par des infarctus étendus du tronc cérébral à la base du pont. Il se caractérise par une absence totale d'activité motrice volontaire, à l'exception des mouvements oculaires verticaux et du clignement des yeux. Ces mouvements assurent le contact avec le patient. Ce syndrome n'est pas considéré à proprement parler comme un trouble de la conscience, mais il est important de le connaître, car l'état d'isolement est souvent confondu avec un coma ou un mutisme akinétique.

La mort cérébrale est une affection caractérisée par la perte de toutes les fonctions cérébrales. Elle se caractérise par une perte de connaissance complète, une absence de respiration spontanée, une tendance à l'hypotension artérielle, une atonie musculaire diffuse, une aréflexie (certains réflexes spinaux peuvent persister) et une mydriase bilatérale fixe. En cas de fonction cardiaque préservée et de ventilation artificielle, avec des soins appropriés, la vie du patient peut être prolongée assez longtemps. La définition des critères de mort cérébrale est extrêmement complexe, notamment d'un point de vue éthique. Dans de nombreux pays, ces critères sont résumés dans des protocoles spécifiques. La détermination de la mort cérébrale est d'une importance capitale en transplantation.

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