Signes échographiques d'un utérus normal

Caractéristiques échographiques de la structure anatomique normale de l'utérus

L'échographie commence par une étude de la localisation de l'utérus, ce qui est d'une grande importance lors de la réalisation d'interventions invasives.

Position de l'utérus. En échographie transabdominale, l'examen longitudinal permet de diagnostiquer le déplacement de l'utérus le long de l'axe sagittal en fonction de l'angle d'inclinaison entre le corps et le col de l'utérus: en hyperantéflexion, l'angle diminue; en rétroflexion, la valeur de cet angle par rapport à la vessie dépasse 180°. Un examen transversal permet d'identifier la déviation de l'utérus vers la gauche ou la droite.

Lors de l'échographie transvaginale, la détermination de la topographie de l'utérus présente certaines difficultés, liées à une diminution de la surface de projection des ultrasons. Par conséquent, selon la position de l'utérus dans la cavité pelvienne, ses différentes sections sont examinées séquentiellement; la détection du fundus indique une rétroflexion de l'utérus, et celle du col de l'utérus une antéflexion.

Dans la section antéropostérieure, l'échographie transvaginale détermine l'état du col de l'utérus: la direction de l'axe du canal cervical, l'état de l'endocol et de l'orifice interne.

Le canal cervical est très facilement visualisable et se définit comme une extension de l'endomètre. L'endocol est représenté sur l'échographie par un écho linéaire avec une forte absorption acoustique. L'image échographique dépend de la quantité et de la qualité de la glaire cervicale et varie selon la phase du cycle menstruel: d'une structure échogène fine à une cavité hypoéchogène très prononcée, notamment en période préovulatoire.

Dans certains cas, à une certaine distance de l'endocol, plus près de l'orifice externe, se trouvent des cavités kystiques rondes à parois minces atteignant 20 à 30 mm de diamètre (ovules de Nabothi). À proximité immédiate du canal cervical, on peut observer des structures liquidiennes de différentes tailles qui, selon la plupart des chercheurs, sont des glandes endocervicales dilatées suite à une obstruction.

Normalement, la taille et la forme de l'utérus varient considérablement en fonction de la parité et de l'état de l'appareil reproducteur. En période de reproduction, l'utérus apparaît sur l'échographie en forme de poire, sa longueur atteint 6 cm et sa taille antéropostérieure est de 4 cm.

Chez les femmes ayant accouché, toutes les dimensions de l'utérus augmentent de 0,7 à 1,2 cm. Après la ménopause, on observe une diminution de la taille de l'utérus.

Évaluation de l'état du myomètre. Le myomètre est divisé en trois zones.

La zone interne (hypoéchogène) est la partie la plus vascularisée du myomètre, entourant l'endomètre échogène. La zone moyenne (échogène) est séparée de la couche externe du myomètre par des vaisseaux sanguins.

Un indicateur important est l'écho utérin médian (écho M), qui reflète les ondes ultrasonores de l'endomètre et des parois de la cavité utérine. Sa forme, ses contours, sa structure interne et sa taille antéropostérieure sont évalués; ce paramètre est particulièrement pertinent pour le diagnostic des pathologies de l'endomètre. L'interprétation de ce critère doit tenir compte de l'âge de la patiente, de la phase du cycle menstruel chez les femmes en âge de procréer et, en cas de saignement utérin, de sa durée et de ses caractéristiques individuelles.

Il existe 4 degrés, correspondant à l'image échographique caractérisant les processus physiologiques dans l'endomètre:

• Grade 0. La structure médiane de l'utérus se révèle comme un écho linéaire à haute densité acoustique; elle est déterminée dans la phase proliférative précoce du cycle menstruel et indique une faible teneur en œstrogènes dans le corps.
• Grade 1. L'écho M linéaire est entouré d'un bord écho-positif causé par un œdème du stroma de la muqueuse de la cavité utérine; déterminé dans la phase folliculaire tardive: sous l'influence des œstrogènes, il y a une forte augmentation de la taille des glandes tubulaires avec épaississement de l'endomètre.
• Le grade 2 se caractérise par une augmentation de l'échogénicité de la zone M-écho distale (immédiatement adjacente à l'endomètre). Ce type d'échogramme survient généralement en période préovulatoire et reflète la fin de la maturation du follicule dominant, coïncidant avec une augmentation de la teneur en progestérone.
• Grade 3. L'écho M médian est défini comme une structure hyperéchogène homogène et prononcée et correspond à la phase sécrétoire du cycle ovarien-menstruel; l'image échographique s'explique par une concentration accrue de glycogène dans les glandes endométriales, causée par l'effet de la progestérone.

Une interprétation plus simple des échogrammes en fonction des phases du cycle menstruel a été proposée par Timor-Trisch et Rottem (1991). Pendant les règles, l'endomètre est représenté par une fine ligne échogène intermittente; des structures hypoéchogènes denses (caillots sanguins) sont visualisées dans la cavité utérine. En phase proliférative du cycle menstruel, l'épaisseur de l'endomètre, isoéchogène par rapport au myomètre, est de 4 à 8 mm. En période périovulatoire, l'endomètre peut être représenté par un écho trilinéaire. En phase sécrétoire du cycle menstruel, l'épaisseur de l'endomètre échogène est de 8 à 14 mm.

Après la ménopause, l'endomètre est généralement fin (moins de 10 mm dans la partie antéropostérieure). L'endomètre atrophié se caractérise à l'échographie par une épaisseur inférieure à 5 mm. Après la ménopause, l'échographie M est visualisée lors d'un examen transabdominal dans 27 à 30 % des cas, et lors d'un examen transvaginal dans 97 à 100 % des cas. Parfois, une petite quantité de liquide (2 à 3 ml) peut être détectée dans la cavité utérine.

Les principaux vaisseaux du petit bassin, accessibles à la visualisation par échographie transvaginale et utilisés dans le diagnostic des pathologies utérines, sont les artères et veines utérines, ainsi que les vaisseaux endométriaux. Les vaisseaux utérins sont généralement facilement visualisables au niveau de l'orifice interne, plus près des parois latérales de l'utérus. L'examen Doppler du flux sanguin dans ces vaisseaux permet d'évaluer la perfusion utérine.

De nombreuses études ont montré des modifications des courbes de vitesse du flux sanguin dans l'artère utérine en fonction du cycle menstruel: une diminution marquée de l'indice de pulsatilité et de l'indice de résistance en phase lutéale. Il n'existe pas à ce jour de consensus sur l'évolution des indices de débit sanguin dans l'artère utérine en période périovulatoire. Cependant, pour une interprétation correcte des données des études de flux sanguin, le rythme circadien de l'indice de pulsatilité dans l'artère utérine en période périovulatoire mérite d'être étudié: l'indice de pulsatilité est significativement plus faible le matin que le soir (il augmente au cours de la journée).

Les vaisseaux intra- et sous-endométriaux de l'endomètre sont visualisables par échographie transvaginale et cartographie Doppler couleur. Établir la présence ou l'absence de flux sanguin est l'examen le plus simple, mais il fournit néanmoins les informations les plus précieuses sur l'état de l'endomètre. Ainsi, c'est précisément l'absence de flux sanguin dans les vaisseaux sous-endométriaux qui, selon Zaidi et al. (1995), explique les échecs de transfert d'embryons lors d'une fécondation in vitro.

La profondeur de la pénétration vasculaire de l'endomètre est évaluée par la partie interne, plus large, de l'endomètre, où se trouvent des vaisseaux pulsatiles. En présence d'un endomètre à trois couches (période périovulatoire), la classification d'Applebaum (1993) par zones est utilisée pour évaluer le degré de pénétration vasculaire de l'utérus:

• Zone 1 - les vaisseaux pénètrent la couche hypoéchogène externe du myomètre entourant l'endomètre, mais ne pénètrent pas la couche externe hyperéchogène de l'endomètre.
• Zone 2 - les vaisseaux pénètrent la couche externe hyperéchogène de l'endomètre.
• Zone 3 - les vaisseaux pénètrent dans la partie interne hypoéchogène de l'endomètre.
• Zone 4 – les vaisseaux atteignent la cavité endométriale.